吳燦興 張樹亮 陳 椿 朱 勇 鄭 煒 郭朝暉

高體重指數(shù)對食管癌根治術(shù)后早期并發(fā)癥的影響

吳燦興 張樹亮 陳 椿 朱 勇 鄭 煒 郭朝暉

目的 探討高體重指數(shù)（BMI）對食管癌根治術(shù)后早期并發(fā)癥的影響。方法 回顧性分析福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院胸外科2014年1月至2015年12月間收治的228例行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除＋胸腹二野淋巴結(jié)清掃＋胃代食管（經(jīng)食管床）左頸機械吻合＋空腸造瘺術(shù)的胸段食管癌患者，剔除術(shù)前接受過輔助放化療、術(shù)前低白蛋白血癥（白蛋白濃度≤35g／L）、合并心肺基礎(chǔ)疾病、輕BMI（BMI＜18．5kg／m2）患者，最終收集符合標準的151例患者的相關(guān)資料。將151例胸段食管癌患者分為正常BMI組和高BMI組，其中正常BMI組（18．5kg／m2≤BMI＜24kg／m2）92例，高BMI組（BMI≥24kg／m2）59例，比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 高BMI組患者的術(shù)后食管吻合口瘺和肺部并發(fā)癥發(fā)生率均顯著高于正常BMI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（23．7%vs 7．6%，χ2＝7．80，P＜0．01；84．7%vs 68．5%，χ2＝5．05，P＜0．05）；但兩組間切口感染、心臟并發(fā)癥和乳糜胸的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0．12，χ2＝0．48，χ2＝0．23，均P＜0．05）。結(jié)論 高BMI患者較正常BMI患者易發(fā)生吻合口瘺和肺炎，可根據(jù)患者術(shù)前BMI指導(dǎo)食管癌根治術(shù)后早期并發(fā)癥的臨床治療。

體重指數(shù)； 食管癌根治術(shù)； 早期并發(fā)癥

【Key words】 body mass index； radical surgery for esophageal carcinoma； early complication

食管癌根治術(shù)包括食管癌切除、消化道重建、淋巴結(jié)清掃等多個步驟，涉及頸、胸、腹等多個部位，手術(shù)時間一般較長，故術(shù)后早期并發(fā)癥較多，嚴重時可危及生命。其中食管癌根治術(shù)后早期并發(fā)癥以吻合口瘺、切口感染、肺部并發(fā)癥、心臟并發(fā)癥及乳糜胸較為常見。為進一步了解體重指數(shù)（body mass index，BMI）對食管癌術(shù)后早期并發(fā)癥的影響以指導(dǎo)臨床治療，本研究回顧性分析了2014年1月至2015年12月我院收治的符合標準的151例患者的相關(guān)資料，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

對象與方法

一、研究對象

收集2014年1月至2015年12月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院胸外科收治的228例胸段食管癌患者的臨床資料。

1．納入標準：行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除＋胸腹二野淋巴結(jié)清掃＋胃代食管（經(jīng)食管床）左頸機械吻合＋空腸造瘺術(shù)患者。

2．排除標準：（1）術(shù)前曾接受輔助放化療的患者；（2）術(shù)前低白蛋白血癥（白蛋白濃度≤35g／L）的患者；（3）合并心肺基礎(chǔ)疾病、輕BMI（BMI＜18．5kg／m2）的患者。

共收集符合標準的患者151例，均術(shù)前未行放化療、術(shù)前白蛋白濃度＞35g／L、未合并心肺基礎(chǔ)疾病、BMI≥18．5kg／m2。

二、相關(guān)檢查

對納入的151例患者，術(shù)前均常規(guī)行身高和體重測量，血常規(guī)、生化全套、凝血功能、胃鏡檢查和病理活檢，以及心電圖、心臟彩超、肺功能、胸部和上腹部CT平掃＋增強、全腹彩超、雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)彩超等檢查。術(shù)后第12小時開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（enteral nutritional suspension，SP）聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持；術(shù)后第3天使用SP予全腸內(nèi)營養(yǎng)；術(shù)后1周，行食管泛影葡胺造影。

三、手術(shù)方法

手術(shù)采用氣管插管麻醉成功后，患者取左側(cè)俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于右腋中線第7肋間作一個1．5cm切口為觀察孔，右腋中線第4肋間作一個1．5cm切口，右肩胛下角旁及右腋后線第9肋間分別作0．5cm切口，置入相應(yīng)型號一次性TROCH，外接氣腹機，建立人工氣胸。胸腔鏡下處理各食管固有動脈和奇靜脈弓后，向上游離食管至胸廓T2水平，向下游離食管至食管裂孔處，完整游離食管。清掃左右喉返神經(jīng)旁、隆突下、胸段食管旁等淋巴結(jié)，徹底止血。在該平臥位，于臍下作一個長約1．2cm的切口，再作4個長約0．5cm的切口，置入相應(yīng)型號TORCAR及腹腔鏡器械。暴露胃小彎側(cè)，分別處理胃左動脈、胃后血管、胃短動脈等結(jié)果，同時清掃胃周淋巴結(jié)。作左頸部胸鎖乳突肌前緣切口，并離段頸部食管。上腹部作一個長約5cm的縱形切口，將胃修成管狀，經(jīng)食管裂孔、食管床上提至左頸部行機械吻合。吻合后常規(guī)留置胃腸減壓管及空腸造瘺管。

四、分組

根據(jù)BMI將151例胸段食管癌患者分為正常BMI組和高BMI組，其中正常BMI組（18．5kg／m2≤BMI＜24kg／m2）92例，高BMI組（BMI≥24kg／m2）59例。

五、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的定義

1．吻合口瘺：胸部X線片可表現(xiàn)為包裹性積液或液氣胸，特別是出現(xiàn)液氣胸的病例，結(jié)合臨床癥狀，基本可以診斷為吻合口瘺；術(shù)后行食管泛影葡胺造影也可較明確地診斷吻合口瘺；食管造影未能證實者，可考慮行胸部CT檢查，有時可發(fā)現(xiàn)瘺入縱隔的病例［1］。

2．切口感染：切口分泌物細菌培養(yǎng)陽性或者患者發(fā)熱同時伴有切口紅腫、化膿。

3．肺部并發(fā)癥：主要包括肺不張、肺炎、呼吸衰竭，診斷定義為肺部體檢發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)啰音或胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新的浸潤性改變、實變、肺不張且符合下列至少一項：（1）體溫≥38．5℃；（2）新出現(xiàn)膿性痰或痰液性狀發(fā)生改變；（3）支氣管刷、活檢或氣管分泌物培養(yǎng)分離得到致病菌［2］。

4．心臟并發(fā)癥：包括心絞痛、心力衰竭、心肌梗死和嚴重的心律失常。

5．乳糜胸：胸水乳糜定性試驗陽性。

六、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19．0軟件行統(tǒng)計學(xué)處理，正常BMI組和高BMI組的吻合口瘺、切口感染、肺部并發(fā)癥、心臟并發(fā)癥、乳糜胸的發(fā)生率以例數(shù)（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

正常BMI組和高BMI組患者食管癌根治術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生情況如表1所示。高BMI組患者的術(shù)后食管吻合口瘺和肺部并發(fā)癥發(fā)生率均顯著高于正常BMI組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（23．7%vs 7．6%，χ2＝7．80，P＜0．01；84．7%vs 68．5%，χ2＝5．05，P＜0．05）；但兩組間切口感染、心臟并發(fā)癥和乳糜胸的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0．12，χ2＝0．48，χ2＝0．23，均P＜0．05）。

討 論

BMI是用以判定肥胖程度的指標，在預(yù)測代謝異常中具有應(yīng)用價值［3］。超重人群血脂代謝明顯異常，BMI與體重和三酰甘油水平呈正相關(guān)［4］。理論上，不同BMI患者的體內(nèi)代謝不同，會影響術(shù)后恢復(fù)過程。

根據(jù)本組資料，正常BMI患者術(shù)后食管吻合口瘺發(fā)生率為7．6%，高BMI患者術(shù)后食管吻合口瘺發(fā)生率為23．7%，這與相關(guān)文獻數(shù)據(jù)相符［5］。據(jù)相關(guān)醫(yī)院經(jīng)驗［6］：吻合口瘺的發(fā)生與下列因素有關(guān)：（1）吻合口血運；（2）感染；（3）吻合口張力；（4）吻合技術(shù)。高BMI患者較易發(fā)生吻合口瘺的原因可能在于患者較常合并血脂、血糖的異常。目前認為微血管損害是由多因素相互協(xié)作所形成的病變，涉及內(nèi)皮受損及一氧化氮（NO）合成減少、多元醇代謝異常、糖化反應(yīng)的亢進、氧化應(yīng)激、蛋白激酶C（protein kinase C，PKC）激活等多個方面［7］。動脈硬化和微血管損害導(dǎo)致血供不足，從而更易發(fā)生吻合口瘺。因此，對于高BMI患者，應(yīng)注意圍手術(shù)期血糖和血脂等調(diào)節(jié)，術(shù)后應(yīng)更加警惕吻合口瘺的發(fā)生。

正常BMI患者的切口感染發(fā)生率為5．4%，高BMI患者的切口感染發(fā)生率為6．8%。有文獻［8］報道，高頻電刀的使用可增加切口脂肪液化的風(fēng)險。術(shù)前皮膚準備的目的是為了清除皮膚上的微生物，剃除聚集細菌的毛發(fā)，以預(yù)防手術(shù)后切口感染而影響傷口愈合，如果備皮距離手術(shù)時間長，則細菌的污染增加［9］。根據(jù)統(tǒng)計資料，無證據(jù)表明正常BMI患者與高BMI患者的切口感染發(fā)生率有所不同。但在實際臨床工作中發(fā)現(xiàn)，高BMI患者因體型較胖、皮下脂肪層較厚，較易發(fā)生脂肪液化，從而成為細菌生長的培養(yǎng)基；另外高BMI患者較易出汗，切口不易保持干燥，也更易導(dǎo)致切口發(fā)生感染。因此，建議高BMI患者的切口應(yīng)更頻繁換藥，密切關(guān)注切口張力變化，若有高張力則應(yīng)及時撐開切口；同時，切口在常規(guī)消毒后用酒精濕敷，可較好地預(yù)防脂肪液化的發(fā)生。本組資料統(tǒng)計結(jié)果與實際臨床工作不同，可能是由于本組切口感染發(fā)生率較低，樣本量較小，仍需更大樣本量的研究。

表1 正常BMI和高BMI患者食管癌根治術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

肺部并發(fā)癥是食管癌術(shù)后常見的并發(fā)癥，與患者常年吸煙以及術(shù)后疼痛有關(guān)，早期不敢有效咳嗽、排痰是形成術(shù)后肺部感染的促進因素，術(shù)后有效地硬膜外鎮(zhèn)痛是肺部并發(fā)癥發(fā)生的抑制因素［10］。長期吸煙者呼吸道長期處于慢性炎癥狀態(tài)，肺表面活性物質(zhì)活性降低，呼吸道黏液分泌增加，氣道纖毛運動受到抑制，降低了支氣管黏膜清除能力，影響術(shù)后肺功能恢復(fù)［11］。其他重要原因包括術(shù)中和術(shù)后輸液過量導(dǎo)致急性相對性肺水腫［1］。正常BMI患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率為68．5%，高BMI患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率為84．8%。但高BMI患者較易發(fā)生肺部并發(fā)癥的原因不明，根據(jù)臨床觀察可能與患者臥床時間較長有關(guān)，但還需更多的研究證據(jù)。建議對食管癌根治術(shù)后，特別是肺功能較差的患者進行補液時，應(yīng)嚴格控制液體出入量，保持收支平衡狀態(tài)；對于伴發(fā)呼吸衰竭的患者，更要注意液體的管理；在出現(xiàn)肺不張時，除了鼓勵患者多咳嗽、咳痰外，必要時應(yīng)行纖維支氣管鏡吸痰，促進肺復(fù)張。

心臟并發(fā)癥包括心絞痛、心力衰竭、心肌梗死和嚴重的心律失常，發(fā)生原因是術(shù)前常合并有高血壓、心臟基礎(chǔ)疾病，加上手術(shù)和麻醉的刺激，同時術(shù)后早期血容量不足、疼痛、呼吸功能降低導(dǎo)致低氧血癥等。最常見的并發(fā)癥為心律失常，發(fā)生率為40%［1］。正常BMI患者的心臟并發(fā)癥發(fā)生率為4．4%，高BMI患者心臟并發(fā)癥發(fā)生率為8．5%。本研究未顯示正常BMI患者與高BMI患者在心臟并發(fā)癥發(fā)生率方面有所不同。本研究結(jié)果與文獻資料在心臟并發(fā)癥發(fā)生率的不同可能是由于本組資料剔除了術(shù)前合并心臟相關(guān)疾病的患者。根據(jù)本科室經(jīng)驗，術(shù)后對于發(fā)生心臟并發(fā)癥應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)并處理，盡量減輕心臟負荷。

術(shù)后乳糜胸是由于手術(shù)時損傷胸導(dǎo)管，而術(shù)中未及時發(fā)現(xiàn)而導(dǎo)致。由于禁食情況下胸導(dǎo)管呈無色、半透明，在常規(guī)的手術(shù)中很難看見，且胸導(dǎo)管存在多種類型，有諸多變異，在無法直視的情況下難以有效保護［12］。以下情況易發(fā)生乳糜胸：腫瘤明顯外侵、術(shù)前放療、胸導(dǎo)管變異結(jié)扎不完全［1］。正常BMI患者術(shù)后乳糜胸發(fā)生率為10．8%，高BMI患者為13．6%。本研究未顯示正常BMI患者與高BMI在乳糜胸發(fā)生率上有所不同。據(jù)本科室相關(guān)病例，術(shù)后發(fā)生乳糜胸時，若液體量小于500ml時，大部分患者通過禁食、胃腸減壓即可恢復(fù)；若液體較多或經(jīng)保守治療無效，可通過手術(shù)治療。Zabeck等［13］的研究中，13例患者保守治療成功，中位胸腔引流量為378ml／d，13例患者需手術(shù)治療，其中位胸腔引流量為1 097ml／d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；認為胸腔引流量可提示是否需手術(shù)治療，并建議若胸腔引流量＞900ml／d，保守治療時間不宜超過1周。

食管癌早期并發(fā)癥的影響因素很多，是各種原因作用的結(jié)果，這需要做好圍手術(shù)期患者的管理、取得患者的配合、改進手術(shù)方式和方法。

綜上所述，在行胸腹腔鏡聯(lián)合下食管癌根治術(shù)的患者中，高BMI患者較正常BMI患者易發(fā)生吻合口瘺、肺炎。因此，對行食管癌根治術(shù)的高BMI患者進行管理時，應(yīng)警惕吻合口瘺、肺炎等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，降低并發(fā)癥發(fā)生率，對促進患者早日康復(fù)有重要的臨床意義。

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Influence of high body mass index on early complications after radical surgery for esophageal carcinoma

Wu Canxing，Zhang Shuliang，Chen Chun，Zhu Yong，Zheng Wei，Guo Chaohui．Department of Cardiothoracic Surgery，F(xiàn)ujian Medical University Union Hospital，F(xiàn)uzhou 350000，China．

Chen Chun，Email：chenchun0209＠163．com

Objective To investigate the influence of high body mass index（BMI）on early complications after radical surgery for esophageal carcinoma．Methods The clinical data of 228patients with thoracic segment esophageal carcinoma undergoing resection with thoracoscope and laparoscope plus thoraco－abdominal 2－field lymphadenectomy plus replacement of esophagus by stomach（through esophagus bed）plus percutaneous endoscopic jejunostomy between January 2014and December 2015in Department of Cardiothoracic Surgery，F(xiàn)ujian Medical University Union Hospital were retrospectively analyzed．Patients with preoperative adjuvant radio－chemotherapy treatment，hypoalbuminema（≤35g／L），basic cardiopulmonary diseases and low BMI（BMI＜18．5kg／m2）were excluded．The clinical data of 151 eligible patients were ultimately collected，and patients were divided into normal BMI group（18．5kg／m2≤BMI＜24kg／m2，n＝92）and high BMI group（BMI≥24kg／m2，n＝59）．The prevalences of postoperative complications were compared．Results The prevalences of postoperative anastomotic leakage and pulmonary complications in high BMI group were significantly higher than those in normal BMI group（23．7%vs 7．6%，χ2＝7．80，P＜0．01；84．7%vs 68．5%，χ2＝5．05，P＜0．05）．There was no significant difference in the incidence rates of incision infection，cardiac complications and chylothorax between two groups（χ2＝0．12，χ2＝0．48，χ2＝0．23，P＜0．05for all）．Conclusions Compared with patients with normal BMI，those with high BMI are prone to anastomotic leakage and pulmonary complications．The clinical treatment of early complications after radical surgery for esophageal carcinoma can be guided on the basis of peroperative BMI．

2016－07－10）

（本文編輯：周珠鳳）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2016．04．06

350000 福州，福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院胸外科

陳椿，Email：chenchun0209＠163．com

吳燦興，張樹亮，陳椿，等．高體重指數(shù)對食管癌根治術(shù)后早期并發(fā)癥的影響［J／CD］．中華胸部外科電子雜志，2016，3（4）：220－223．