王宇飛 張 滿 馬 英 李春林 那 順 靳智勇 康世榮 梁俊國 特木熱 郭占林

胸腔鏡袖式肺葉切除治療中央型肺癌4例

王宇飛 張 滿 馬 英 李春林 那 順 靳智勇 康世榮 梁俊國 特木熱 郭占林

目的 探討胸腔鏡袖式肺葉切除術(shù)治療中央型肺癌的安全性、可行性。方法 2015年12月至2016年7月完成4例肺癌胸腔鏡右肺上葉袖式切除術(shù)，均采用“三孔法”腔鏡下行肺葉動脈、靜脈、葉間裂切斷，淋巴結(jié)系統(tǒng)性清掃，并袖式切除支氣管。采用3－0滑線連續(xù)吻合，自支氣管后壁開始，經(jīng)主操作孔行支氣管端端吻合術(shù)。結(jié)果 4例患者均順利完成肺葉切除、支氣管袖式切除吻合及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。手術(shù)時間180～400min，平均225min；支氣管吻合時間45～75min，平均55min。術(shù)后無吻合口漏、肺不張、肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，無圍手術(shù)期死亡。1例患者術(shù)后第6天出現(xiàn)氣胸、胸壁皮下氣腫，行胸腔閉式引流術(shù)后治愈。4例患者隨訪1～7個月，均健在，無刺激性咳嗽、吻合口狹窄等并發(fā)癥。結(jié)論 胸腔鏡袖式肺葉切除術(shù)治療中央型肺癌安全、可行。

胸腔鏡手術(shù)； 肺癌； 袖式肺葉切除術(shù)

1994年，美國胸外科教授McKenna報道了胸腔鏡肺癌肺葉切除術(shù)的臨床經(jīng)驗［1］，胸腔鏡肺葉切除術(shù)因其微創(chuàng)性、安全性、手術(shù)效果不亞于開放性手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為治療早期非小細(xì)胞肺癌的首選手術(shù)方式［2］。隨著腔鏡手術(shù)技巧提高，胸腔鏡袖式肺葉切除術(shù)的報道也逐漸增多［35］。內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科于2015年12月至2016年7月共完成胸腔鏡袖式肺葉切除4例，現(xiàn)總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗，以提高胸腔鏡袖式肺葉切除的技術(shù)水平。

資料與方法

一、一般資料

本組4例患者均為男性，臨床癥狀主要為咳嗽、咳痰、咯血、胸悶等。結(jié)合病史、影像學(xué)檢查及氣管鏡檢查，術(shù)前明確診斷為右肺上葉中央型支氣管鱗癌，術(shù)前行胸部增強(qiáng)CT、腦部磁共振顯像（magnetic resonance imaging，MRI）、全身骨掃描、腹部B超掃描（B－ultrasonic scanning，BUS）排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且患者的心肺功能可以耐受手術(shù)。腫瘤直徑3．0～4．5cm。4例患者術(shù)前均行纖維支氣管鏡檢查，以明確診斷，并判斷切除范圍及評估袖式肺葉切除的可能性?；颊叩脑敿?xì)臨床資料見表1。

二、手術(shù)方法

麻醉采用雙腔氣管內(nèi)插管復(fù)合靜脈全身麻醉，左側(cè)單肺通氣?；颊咦髠?cè)90度臥位，調(diào)整手術(shù)床為“折刀位”。于患側(cè)腋中線偏前的第7肋間作1．5cm觀察孔，置入胸腔鏡探查，在胸腔鏡監(jiān)視下，于腋后線第7肋間另做一個長度約1．5cm的輔助操作孔，在腋前線附近第3肋間做一個長度3．5～5．0cm長的主操作孔，置入切口保護(hù)器完成手術(shù)操作。

按照胸腔鏡肺葉切除方法先行肺裂及血管處理，完成系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃［6］，游離右主支氣管、中間干支氣管，切斷中間段支氣管、右主支氣管，袖式切除右肺上葉，標(biāo)本置入橡膠手套中取出，術(shù)中不切斷奇靜脈。修剪吻合口，待快速冰凍切片回報支氣管切緣無腫瘤殘留后，以3－0滑線連續(xù)端端吻合右主支氣管、右中間干支氣管。先從支氣管膜部與軟骨部交界的遠(yuǎn)側(cè)端開始吻合，縫合內(nèi)側(cè)壁、前壁，后縫合后壁、外側(cè)壁，吻合完畢后用腔鏡電鉤持續(xù)收緊縫線，胸腔內(nèi)注入少量無菌蒸餾水，囑麻醉醫(yī)師膨右肺，氣道壓力＞30cmH2O（1cmH2O＝0．098 mmHg）時，吻合口無漏氣［3，7］，腔鏡下打結(jié)。

表1 4例中央型肺癌患者的臨床資料

結(jié) 果

4例肺癌患者均在胸腔鏡下順利完成手術(shù)，手術(shù)時間180～400min，平均225min；支氣管吻合時間45～75min，平均55min。術(shù)中清掃第2、3、4、7、8、9、10、11、12組淋巴結(jié)；術(shù)后無吻合口瘺、乳糜胸、肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，無圍手術(shù)期死亡。1例右肺上葉前段支氣管腔內(nèi)腫物患者術(shù)后第3天拔除上胸管，術(shù)后第6天出現(xiàn)氣短、胸壁皮下氣腫，行胸部CT示右側(cè)氣胸及廣泛的胸壁皮下氣腫（圖1），重新放置上胸管后持續(xù)漏氣，于術(shù)后第9天肺漏氣停止，考慮為肺殘面再次破損漏氣，復(fù)查胸片見右肺膨脹好（圖2），拔除胸管。術(shù)后1例患者行支氣管鏡吸痰，見吻合口光滑，無狹窄、出血；其余3例未行支氣管鏡吸痰。2例患者術(shù)后行輔助化療，1例患者拒絕輔助化療。4例患者術(shù)后隨訪1～7個月，均健在，無刺激性咳嗽、支氣管吻合口狹窄等，遠(yuǎn)期效果隨訪中。

圖1 右肺上葉前段支氣管腔內(nèi)腫物患者術(shù)后影像。A：術(shù)后第6天胸部CT示右側(cè)氣胸及胸壁皮下氣腫；B：術(shù)后第9天X線片顯示右肺膨脹好。

討 論

胸腔鏡袖式肺葉切除術(shù)是胸腔鏡肺手術(shù)中的高難度手術(shù)之一，可使部分心肺功能差、不能耐受手術(shù)的中央型肺癌患者獲得手術(shù)治療的機(jī)會。與全肺切除相比，袖式肺葉切除術(shù)保留了更多的肺功能，患者術(shù)后的生存質(zhì)量更好，生存期更長［89］。2006年，McKenna等［10］報告了13例全胸腔鏡袖式肺葉切除術(shù)，隨著腔鏡手術(shù)技巧的提高，國內(nèi)胸腔鏡袖式肺葉切除術(shù)的報道也越來越多［35］。近年來，有作者開展了單孔胸腔鏡袖式肺葉切除術(shù)［7，1112］；也有機(jī)器人手術(shù)完成袖式肺葉切除術(shù)的文獻(xiàn)報道［13］。

目前認(rèn)為，胸腔鏡袖式肺葉切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證包括：病變?yōu)橹夤芮粌?nèi)型且無明顯外侵，未累及主支氣管，病變直徑＜5cm；病變未累及血管；無全胸腔鏡常規(guī)肺葉切除術(shù)的禁忌證［3，5］。本組采用三孔法，完成胸腔鏡袖式右肺上葉切除術(shù)4例，術(shù)中除了腔鏡用吸引器外，基本使用常規(guī)的開胸用手術(shù)器械，未使用腔鏡專用的單關(guān)節(jié)或雙關(guān)節(jié)器械?？紤]到腔內(nèi)腫物致右肺上葉不張、右肺門上移，主操作孔選擇在腋前線附近的第3肋間，正對支氣管吻合口，吻合方便，縫合時不易撕裂吻合口。

右肺上葉袖式切除時，需將右主支氣管、中間干支氣管游離，右肺上葉與袖式切除的支氣管整體取出。支氣管切斷時，注意切緣的無瘤性，先切斷中間干支氣管，鏡下觀察上葉支氣管腔內(nèi)腫物后，再切斷右主支氣管，不要過度用力挑起上葉剪切右主支氣管，易剪出豁口。若右主支氣管近側(cè)端剪出豁口，可先用3－0可吸收線將豁口間斷縫合而環(huán)縮右主支氣管口徑，便于同中間干支氣管吻合。本組1例右主支氣管近側(cè)端剪出了豁口，先用3－0可吸收線將豁口間斷縫合3針后吻合支氣管，術(shù)后恢復(fù)好。

胸腔鏡袖式肺葉切除術(shù)的重點(diǎn)在于支氣管的吻合，我們采用3－0滑線連續(xù)縫合，避免了間斷縫合時縫線的梳理、打結(jié)困難，既保證了吻合口的精準(zhǔn)縫合，又縮短了手術(shù)時間［7］。先吻合支氣管膜部與軟骨部交界處的內(nèi)側(cè)端，用雙頭針在遠(yuǎn)側(cè)、近側(cè)支氣管各縫合一針后，將遠(yuǎn)側(cè)支氣管縫針自副操作孔牽出固定；用近側(cè)支氣管縫針連續(xù)吻合支氣管的內(nèi)側(cè)壁、前壁、外側(cè)壁，每針縫合后均將縫針牽出主操作孔，吻合至支氣管膜部與軟骨部交界處的外側(cè)端；再用遠(yuǎn)側(cè)針吻合支氣管膜部，最后用腔鏡電鉤逐一收緊縫線，試漏氣后打結(jié)。縫合右主支氣管斷端時，注意不要縫住氣管插管套囊。

支氣管袖狀成形術(shù)對于支氣管的游離易使支氣管周圍神經(jīng)損傷，術(shù)后容易痰液潴留，呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率較單純肺葉切除高［4］，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，多需要?dú)夤茜R吸痰。但腔鏡患者術(shù)后的創(chuàng)傷小、疼痛輕，術(shù)后第1天即可下地活動，咳嗽排痰好。本組4例患者術(shù)后第2天復(fù)查胸片，僅有1例右肺膨脹差，而行纖維支氣管鏡吸痰。

從以上的經(jīng)驗來看，只要患者選擇合適，有一定的胸腔鏡手術(shù)技巧，胸腔鏡袖式肺葉切除術(shù)治療中央型肺癌安全、可行。

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2016－09－20）

（本文編輯：周珠鳳）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2016．04．12

內(nèi)蒙古自治區(qū)科技計劃項目（kjt15sf02）；內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)療衛(wèi)生科研計劃項目（201301057）

010059 呼和浩特，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科

郭占林，Email：nmggzl＠163．com

王宇飛，張滿，馬英，等．胸腔鏡袖式肺葉切除治療中央型肺癌4例［J／CD］．中華胸部外科電子雜志，2016，3（4）：247－249．