李志剛 楊 煜 仲晨曦 孫益峰 郭旭峰 張曉彬 葉 波

·經(jīng)驗(yàn)交流·

保喉游離空腸間置治療局限性頸段食管病變

李志剛 楊 煜 仲晨曦 孫益峰 郭旭峰 張曉彬 葉 波

目的 探討游離空腸間置治療局限性頸段食管病變患者的手術(shù)方法。方法 2015年9月至2016年6月，上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院食管外科對(duì)3例分別因食管化學(xué)傷出現(xiàn)食管狹窄、進(jìn)行性吞咽困難、食管癌切除術(shù)后早期吻合口瘺患者行頸段食管切除后游離空腸間置手術(shù)，對(duì)手術(shù)技術(shù)和圍術(shù)期管理進(jìn)行描述。結(jié)果 2例患者均手術(shù)過(guò)程順利，出院后隨訪1年，吻合口通暢，進(jìn)食功能良好。1例食管癌切除術(shù)后早期吻合口瘺患者術(shù)后第2天出現(xiàn)一側(cè)肢體偏癱和認(rèn)知功能障礙，診斷腦血管栓塞；經(jīng)保守治療2周后，確認(rèn)移植腸管順利存活，術(shù)后隨訪3個(gè)月，患者存活良好，并恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。結(jié)論 保喉的游離空腸間置治療單純頸段食管病變非常少見，空間局限、解剖困難、需要顯微外科支持是開展此項(xiàng)技術(shù)的挑戰(zhàn)。

食管病變； 顯微外科； 手術(shù)技術(shù)； 圍術(shù)期

食管切除或毀損后均需要替代物重建，通常情況下胃是最為常用的替代物，主要是因?yàn)槲斧@取容易、血供穩(wěn)定，經(jīng)過(guò)一定的裁剪后可以上提至頸部任何位置。但胃上提后也會(huì)帶來(lái)一定的負(fù)面生理改變，如反流、胃排空障礙以及長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良。另外，對(duì)于有胃手術(shù)的患者，也很難選擇其作為食管的替代物。

頸段食管病變的種類很多，以腫瘤和良性狹窄多見，對(duì)于局限性的頸段食管病變，如果選擇從腹腔長(zhǎng)距離的上提胃進(jìn)行修復(fù)會(huì)顯得代價(jià)太大，因此局限性的空腸間置手術(shù)就顯得非常合適。游離空腸間置國(guó)內(nèi)最早由上海市胸科醫(yī)院黃偶麟教授在20世紀(jì)70年代開展。頸部游離空腸間置大多被頭頸外科用來(lái)治療全喉下咽手術(shù)后的缺損，并有大組報(bào)道［12］，單純用來(lái)治療保喉的頸段食管病變非常少見［34］。需要克服的問(wèn)題包括：（1）是否能夠通過(guò)局限手術(shù)獲得滿意的腫瘤及淋巴結(jié)清掃；（2）保喉的咽食管開口吻合非常困難；（3）需要顯微血管外科技術(shù)支持進(jìn)行血管重建；（4）多會(huì)面臨2次或3次手術(shù)的解剖情況復(fù)雜的困擾。

本文將回顧上海市胸科醫(yī)院2015年至2016年間開展的3例游離空腸間置治療局限性頸段食管病變患者，對(duì)手術(shù)技術(shù)、圍術(shù)期管理和近期效果進(jìn)行討論。

病例與方法

一、病例資料

自2015年9月至2016年6月，上海市胸科醫(yī)院食管外科共開展了3例頸段食管切除后游離空腸間置手術(shù)，病例資料介紹如下。

1．病例1：男性，20歲。1年前因食管化學(xué)傷出現(xiàn)食管狹窄，經(jīng)反復(fù)擴(kuò)張治療后，狹窄呈進(jìn)行性加重。半年前在外院行胃代食管胸骨后旁路術(shù)，頸部胃與頸段食管端側(cè)吻合。術(shù)后1個(gè)月患者再次出現(xiàn)頸段食管及胃－食管吻合口狹窄。為行進(jìn)一步治療于2015年9月轉(zhuǎn)入我院。術(shù)前食管造影檢查可見頸段食管吻合口近端、胃－食管吻合口均狹窄，最窄直徑約2mm。胸段食管可顯影，并在裂孔區(qū)中斷。上消化道內(nèi)鏡檢查可見食管開口黏膜基本正常，向下1cm處食管明顯變窄，遠(yuǎn)段無(wú)法窺及。患者經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后，于2015年10月行胸腔鏡下胸段食管切除，頸段食管及胃－食管狹窄吻合口切除，游離空腸間置重建術(shù)，近端與咽食管開口吻合，遠(yuǎn)端與胸骨后上提胸胃吻合，吻合方式均為21號(hào)圓形吻合器器械吻合。頸部供血?jiǎng)用}選擇頸橫動(dòng)脈，回流靜脈選擇頸內(nèi)靜脈。

2．病例2：女性，25歲，因進(jìn)行性吞咽困難1個(gè)月入我院。上消化道內(nèi)鏡檢查可見頸段食管狹窄，最窄直徑約1mm，黏膜蒼白僵硬，但未見潰瘍及明顯新生物。黏膜活檢提示輕度異形增生。計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）顯示頸段食管管壁增厚，最厚處約8 mm，頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（positron emission tomography－CT，PET－CT）顯示頸段食管惡性病變。上消化道造影可見局限性頸段食管病變，累及范圍約2cm?；颊咄瑫r(shí)合并慢性再生障礙性貧血，因此在排除其他非特異性免疫病變后，患者于2015年10月行頸段食管切除、頸部淋巴結(jié)清掃、游離空腸間置重建術(shù)，供血?jiǎng)用}選擇頸橫動(dòng)脈，回流靜脈選擇頸外靜脈，均為端端吻合。

3．病例3：男性，70歲，食管癌切除術(shù)后早期吻合口瘺，胸骨后上提至胸胃胃底壞死，經(jīng)局部換藥愈合后出現(xiàn)頑固型吻合口狹窄，并呈節(jié)段性條索樣改變，反復(fù)擴(kuò)張無(wú)效。上消化道造影可見吻合口區(qū)域呈線樣狹窄，狹窄段長(zhǎng)約4cm，胸骨后重建消化道有2cm受累。距前次手術(shù)后4個(gè)月，即2016年6月再次行經(jīng)頸部切口探查，可見吻合口及下方胃底正常黏膜消失，由條索樣瘢痕組織取代，腔隙探查困難，累及長(zhǎng)度約5cm。切除胸骨上段至胸骨柄位置后，可以完全顯露健康的胸骨后胃上端，其間可見胸骨骨髓腔炎癥明顯。食管殘端擴(kuò)張明顯，吻合空間滿意。取游離空腸后，轉(zhuǎn)移至頸部，上下吻合器吻合順利。由于頸部反復(fù)換藥及炎癥反應(yīng)，常規(guī)靶血管顯露困難，因此選擇較粗的左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)靜脈。但切開頸動(dòng)脈時(shí)可見其內(nèi)有陳舊機(jī)化血栓存在，徹底清除血栓后行空腸動(dòng)脈頸動(dòng)脈端側(cè)吻合，空腸靜脈與頸內(nèi)靜脈端側(cè)吻合。

二、間置空腸獲取、重建及術(shù)后管理方法

取上腹部正中切口，選取第2或第3支空腸動(dòng)脈對(duì)應(yīng)腸管為移植腸段，盡量靠近腸系膜上動(dòng)脈離斷動(dòng)靜脈，近心端縫扎，遠(yuǎn)心端血管夾臨時(shí)阻斷。然后，以此空腸動(dòng)脈為中心向兩側(cè)展開約15cm，使用自動(dòng)切割縫合器離斷空腸。取下的空腸轉(zhuǎn)移至無(wú)菌盆內(nèi)，使用含白蛋白和肝素的4℃乳酸鈉林格氏對(duì)空腸動(dòng)脈進(jìn)行沖洗，直至腸管呈乳白色。腹腔空腸近遠(yuǎn)端常規(guī)吻合。移植空腸在頸部應(yīng)保證順蠕動(dòng)，血管一般選擇10－0丙烯線在手術(shù)顯微鏡下間斷縫合。通常留置一小段信號(hào)空腸在切口外（圖1），用于每天觀察空腸存活情況，術(shù)后1d左右在換藥室內(nèi)切除。術(shù)后3d內(nèi)給予肝素抗凝。

圖1 間置空腸及信號(hào)空腸手術(shù)圖片

結(jié) 果

病例1患者手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后10d造影檢查無(wú)滲漏后開始逐漸恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食（圖2）。出院后隨訪1年，吻合口通暢，進(jìn)食功能良好。病例2患者術(shù)后恢復(fù)順利并出院，病理結(jié)果提示食管高分化鱗癌，上下切緣陰性，未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?；颊呶葱行g(shù)后輔助治療，目前單純隨訪1年，未見腫瘤復(fù)發(fā)，食管吞咽功能良好（圖3）。病例3患者術(shù)后第2天出現(xiàn)一側(cè)肢體偏癱和認(rèn)知功能障礙，診斷腦血管栓塞。經(jīng)保守治療2周后，確認(rèn)移植腸管順利存活，患者轉(zhuǎn)至腦血管栓塞康復(fù)中心繼續(xù)治療。術(shù)后隨訪3個(gè)月，患者存活良好，并恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。

討 論

游離空腸自體移植最早在1959年被應(yīng)用于臨床，此后便被常規(guī)應(yīng)用于近端食管和下咽的切除后替代重建。小腸與食管口徑相近，重建方便。空腸間置可以避免腹腔其他器官的長(zhǎng)距離異位重建，最大限度地保護(hù)了消化道功能。另外對(duì)于一些胃代食管失敗后的病例［57］，頸段局限性病變均可使用空腸間置進(jìn)行治療。這項(xiàng)技術(shù)更多地被咽喉頭頸外科使用，治療患者多為全喉下咽切除后的口底－食管缺損，而單純對(duì)頸段食管進(jìn)行重建需要克服以下問(wèn)題。

1．進(jìn)行保喉的近端食管空腸吻合或咽空腸吻合：移植空腸的近端吻合條件通常受疾病種類影響最大，最主要的三類病情分別是惡性腫瘤、良性食管狹窄和食管吻合口狹窄。最后一種情況下，吻合口以上的殘留食管均有明顯擴(kuò)張，因此吻合比較方便。對(duì)于惡性腫瘤，保證近端切緣陰性是手術(shù)成敗與否的關(guān)鍵。食管化學(xué)傷或其他良性狹窄中病變延伸至下咽的也很常見。因此，在進(jìn)行空腸間置的近端重建時(shí)，要充分考慮到可能需要進(jìn)行環(huán)狀軟骨以上的咽－空腸重建可能。通常在食管開口以下吻合推薦器械吻合，而且21mm的圓形吻合器與空腸口徑匹配度好，與食管開口處口徑也很類似，所以被我們采用。對(duì)于病變延伸至環(huán)狀軟骨下緣以上時(shí)，進(jìn)行空腸－咽吻合非常困難，這與狹小的吻合空間相關(guān)。此時(shí)，可選擇手工吻合，能夠保證吻合口寬大。但也可以選擇經(jīng)食管開口或經(jīng)口置入吻合器釘砧的器械吻合，作者推薦后一種方法，穩(wěn)定可靠、成功率高。

圖2 因食管化學(xué)傷出現(xiàn)食管狹窄患者（病例1）術(shù)前、術(shù)后造影圖片。A：術(shù)前正位片；B：術(shù)前側(cè)位片；C：術(shù)后正位片；D：術(shù)后側(cè)位片

圖3 病例2空腸間置術(shù)后胃鏡下吻合口及間置空腸照片：A：近端食管空腸吻合口；B：間置空腸黏膜；C：遠(yuǎn)端空腸食管吻合口

2．進(jìn)行消化道遠(yuǎn)端顯露和重建：如食管沒(méi)有手術(shù)史，或者上次手術(shù)重建路徑是后縱隔食管床，那么空腸遠(yuǎn)端吻合位置有可能落入胸廓出口以下，此時(shí)可能需要手工縫合吻合器荷包線，如位置過(guò)低甚至接近隆突，只能行胸骨正中切口輔助顯露。也有作者選擇逆行吻合器吻合［8］。如果患者曾經(jīng)行胸骨后消化道重建，那么顯露遠(yuǎn)端會(huì)容易很多，但通常需要切除部分胸骨上端，輔助顯露。因?yàn)轭i部是一個(gè)狹小的手術(shù)空間，因此我們都推薦器械吻合。

3．頸部靶血管的選擇：任何空腸血管可以無(wú)張力吻合的位置都可以作為靶血管選擇。但通常分為大血管的端側(cè)吻合和小血管端端吻合兩種。前一種大血管通常選擇頸內(nèi)動(dòng)靜脈，這種方法血管顯露方便，吻合失敗后可以再次選擇位置進(jìn)行補(bǔ)救。但缺點(diǎn)也很明顯，那就是需要對(duì)其進(jìn)行阻斷，這在老年人中間會(huì)明顯增加血管內(nèi)栓子脫落造成腦栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，本組有1例患者就是術(shù)后出現(xiàn)了腦栓塞。其次，對(duì)一側(cè)頸動(dòng)靜脈阻斷后，如果顱內(nèi)左右側(cè)支循環(huán)異常，也可能會(huì)帶來(lái)缺血性腦損傷。小血管重建分頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)選擇和外側(cè)選擇，我們傾向于選擇外側(cè)的頸橫動(dòng)脈和頸外靜脈。原因是靶血管恒定，在解剖頸部食管時(shí)不易損傷，與空腸血管蒂距離合適，吻合后比較舒展，不易出現(xiàn)打折。本組前2例均選擇此項(xiàng)技術(shù)，效果都非常滿意。當(dāng)然，也可以選擇頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)的甲狀腺上動(dòng)脈或面動(dòng)脈。

4．間置空腸的保護(hù)和術(shù)后管理：我們習(xí)慣于按照更加保守的方式保護(hù)空腸，在空腸切下沒(méi)有進(jìn)行移植前，建議對(duì)其進(jìn)行徹底血管灌洗，通過(guò)重力下的溫和灌注，可以使微循環(huán)內(nèi)的血栓被徹底清除，保證移植后血供充分。其次，灌注液內(nèi)的白蛋白可以為空腸提供一定的膠體滲透壓和營(yíng)養(yǎng)底物，保證其最佳的離體環(huán)境。另外4℃的林格氏液能通過(guò)降溫使空腸在移植過(guò)程中代謝率盡量降低。經(jīng)過(guò)以上保護(hù)后，3例患者中有1例缺血時(shí)間超過(guò)4h，但術(shù)后腸管存活沒(méi)有任何問(wèn)題。術(shù)后是否需要抗凝沒(méi)有共識(shí)，我們傾向使用肝素抗凝3d左右。信號(hào)空腸是一個(gè)非常好的術(shù)后監(jiān)測(cè)手段，因?yàn)槠浜腕w內(nèi)移植腸管共用一套腸系膜供血系統(tǒng)，所以它在體外的存活狀況可以非常準(zhǔn)確地提示體內(nèi)的腸管狀態(tài)。多普勒技術(shù)并不能直觀顯示移植空腸的成活情況［9］。

總之，空腸間置是治療局限性頸部食管病變的理想方法，可以最大限度地保護(hù)消化道生理功能，獲得理想的重建效果，但需要掌握小血管重建的顯微外科技術(shù)。

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2016－10－08）

（本文編輯：周珠鳳）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2016．04．11

200030 上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院胸外科上海交通大學(xué)食管疾病診治中心

李志剛，Email：dr＿lizhigang＠163．com

李志剛楊煜仲晨曦，等．保喉游離空腸間置治療局限性頸段食管病變［J／CD］．中華胸部外科電子雜志，2016，3（4）：243－246．