恭元芳,羅莉紅

(曲靖醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校思想政治理論課教學(xué)部，云南曲靖655011)

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公立醫(yī)院逐利機(jī)制破解研究
——以曲靖市為例

恭元芳,羅莉紅

(曲靖醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校思想政治理論課教學(xué)部，云南曲靖655011)

摘要：曲靖在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)展方面取得了些成績，但對于公立醫(yī)院逐利機(jī)制的改革還沒有形成整體思路。在國家政策法規(guī)的指導(dǎo)下，針對曲靖公立醫(yī)院發(fā)展的實(shí)際，建議采用分類指導(dǎo)、發(fā)展醫(yī)療資源總量、強(qiáng)化醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)、建立分級診療制度等途徑和方法對曲靖公立醫(yī)院逐利機(jī)制破解。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；逐利機(jī)制；破解

2009年1月，國務(wù)院常務(wù)會議通過《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009～2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》、 2015年4月1日，中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次會議審議通過《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》等文件，這些指導(dǎo)性文件為解決公立醫(yī)院的公益屬性，著力解決“看病難、看病貴”的問題提供了政策保障，為社會基本醫(yī)療公共服務(wù)確立了改革方向。各級地方政府也陸續(xù)出臺了改革方案，將公立醫(yī)院改革正式列入日程，曲靖成為首批公立醫(yī)院改革試點(diǎn)地。近年，曲靖在公立醫(yī)院改革的道路上探索出了一些經(jīng)驗(yàn)，也取得了一些成績，但公立醫(yī)院逐利機(jī)制尚未徹底打破，對于公立醫(yī)院逐利機(jī)制的破解尚未形成系統(tǒng)的思路，公立醫(yī)院改革任重道遠(yuǎn)。

一、曲靖公立醫(yī)院改革基本情況

(一)曲靖現(xiàn)有公立醫(yī)院基本情況

曲靖現(xiàn)有公立醫(yī)院24家，其中市屬公立醫(yī)院6家，縣級18家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院106家；三級甲等醫(yī)院5家，三級乙等醫(yī)院0家，二級甲等醫(yī)院17家，二級乙等醫(yī)院0家。

從縣域分布上看，公立醫(yī)院麒麟?yún)^(qū)7家，沾益縣1家，會澤縣2家，羅平縣2家，師宗縣 2家，陸良縣 2家，宣威市 4家，富源縣 2家，經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)0家，馬龍縣2家。其中麒麟?yún)^(qū)公立醫(yī)院數(shù)量較多，公共醫(yī)療資源相對充足。

(二)曲靖公立醫(yī)院改革概況

早在2012年，曲靖市就成立了曲靖醫(yī)療戰(zhàn)略聯(lián)盟醫(yī)院，組建57家醫(yī)院共同構(gòu)成的醫(yī)療戰(zhàn)略聯(lián)盟，對醫(yī)療資源共享、醫(yī)療幫扶、轉(zhuǎn)診就醫(yī)等方面進(jìn)行了試點(diǎn)探索。2014年，曲靖開展了“名醫(yī)、名科、名院”建設(shè)，出臺了《曲靖市名醫(yī)、名科、名院建設(shè)三年行動計(jì)劃》，建立臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)和臨床學(xué)科首席專家評選制度。以重點(diǎn)專科建設(shè)帶動相關(guān)學(xué)科和業(yè)務(wù)技術(shù)發(fā)展。這些試點(diǎn)探索工作對曲靖市醫(yī)療衛(wèi)生改革奠定了一定的基礎(chǔ)。

2015年，曲靖市衛(wèi)生暨深化醫(yī)改工作要點(diǎn)中，特別突出“穩(wěn)步推進(jìn)公立醫(yī)院改革”的目標(biāo)，“全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革。以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，切實(shí)落實(shí)政府責(zé)任，優(yōu)化公立醫(yī)院規(guī)劃布局，加快建立和完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，加強(qiáng)績效考核和評估等任務(wù)為重點(diǎn)，逐步實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院回歸公益性、調(diào)動積極性、發(fā)展可持續(xù)性，開展城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)”。

二、曲靖公立醫(yī)院在醫(yī)藥衛(wèi)生改革發(fā)展中存在的差距

(一)醫(yī)療資源指標(biāo)與國家2020年目標(biāo)還存在較大差距

由于地處西南偏遠(yuǎn)地區(qū)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源嚴(yán)重不足，高層次衛(wèi)生人才引進(jìn)難，成為制約醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的瓶頸障礙。全市每千人擁有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師1.02人、注冊護(hù)士0.88人，均低于全省、全國平均水平。按照“小康”社會標(biāo)準(zhǔn)，曲靖市缺醫(yī)生1.14萬人。如市中醫(yī)新院區(qū)建成后將增加病床1100張，需醫(yī)療衛(wèi)生人員1650名。市婦幼保健院新院區(qū)建成后將增加病床800張，需醫(yī)療衛(wèi)生人員1040名。巨大的人員缺口，是兩所醫(yī)院新院區(qū)建成后能否正常運(yùn)轉(zhuǎn)的最大困難。

曲靖距離國家2020年的醫(yī)療資源發(fā)展目標(biāo)還存在較大差距，其中每千常住人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)指標(biāo)和每千常住人口注冊護(hù)士數(shù)差距最大?？傮w看，曲靖各項(xiàng)指標(biāo)均低于全國平均水平，與2020年的目標(biāo)差距較大，特別是在執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護(hù)士的培養(yǎng)上還需加大力度。

(二)醫(yī)療資源布局不均衡

城鄉(xiāng)布局不均衡。從執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)上看，曲靖市共有注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師 3684 名，其中,市屬醫(yī)院1529名，縣級及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院 2155 名，從學(xué)歷層次上看，市屬醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員的學(xué)歷結(jié)構(gòu)比為：碩士及以上9%，大學(xué)本科64%，?？?8%，中專及以下9%；縣級及以下衛(wèi)生技術(shù)人員的學(xué)歷結(jié)構(gòu)比為：碩士及以上0.2%，大學(xué)本科41.8%，?？?5.4%，中專及以下12.7%。由此可看出，近年來結(jié)合深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作，衛(wèi)生技術(shù)人才更趨于合理，但市屬醫(yī)院與縣級及以下醫(yī)院發(fā)展不平衡的問題依然存在，縣級及鄉(xiāng)鎮(zhèn)以專科學(xué)歷為主，市屬以本科學(xué)歷為主?？h醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與市屬醫(yī)院在硬件上也存在較大差距，群眾就醫(yī)向市區(qū)集中，導(dǎo)致縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院大病治不了，小病沒人去，致使“小病大醫(yī)”，浪費(fèi)了醫(yī)療資源，而市屬醫(yī)院尤其是三甲醫(yī)院“號難掛、院難住、看病難、看病貴”的問題比較嚴(yán)峻。由此，還存在地域分布、學(xué)科力量、中西醫(yī)發(fā)展不均衡等問題。

(三)硬件設(shè)備需要完善更新

曲靖市醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有床位2.48萬張，平均每千人擁有床位4.08張，低于全省、乃至全國平均水平；曲靖有25個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)不達(dá)標(biāo)；面積未達(dá)80平方米需要改擴(kuò)建的村衛(wèi)生室有360個(gè)，這些硬件及基礎(chǔ)設(shè)施的不足，嚴(yán)重制約了曲靖衛(wèi)生事業(yè)的整體發(fā)展。醫(yī)療器械、手術(shù)設(shè)備、體檢設(shè)備等也存在一定欠缺，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院尤為突出。

(四)公立醫(yī)院的公益屬性尚未完全確立

曲靖公立醫(yī)院職工工資由財(cái)政支出的僅占一小部分，醫(yī)院自籌占絕大部分。如2014年，財(cái)政對市級醫(yī)院人員工資撥款僅占職工檔案工資的14.95%，對縣級醫(yī)院人員工資撥款僅占職工檔案工資的40%，醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、設(shè)備購置基本靠自籌。部分地區(qū)財(cái)政對基層衛(wèi)生投入只能?；竟べY。醫(yī)院職工收入與“創(chuàng)收”尚未完全脫鉤，難以保證醫(yī)院的公益屬性。

(五)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率和報(bào)銷流程有待完善

曲靖市目前職工醫(yī)保、新農(nóng)合的覆蓋率2014年為98.89 %，尚未實(shí)現(xiàn)全覆蓋，部分城市待業(yè)人員、家住農(nóng)村的非農(nóng)戶口人員尚未辦理醫(yī)療保險(xiǎn)。造成部分人員就醫(yī)得不到保障，大病、重病“得不起、看不起”。

三、破解曲靖公立醫(yī)院逐利機(jī)制的建議

(一)實(shí)行分類指導(dǎo)

堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性，明確界定醫(yī)院所有者和管理者的權(quán)、責(zé)、利，深入推進(jìn)法人治理結(jié)構(gòu)改革，完善以理事會為核心，理事會、監(jiān)事會和院長三者間相互分工、相互制衡的法人治理機(jī)制。大力推進(jìn)人事制度改革，建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理機(jī)制，實(shí)行編制總額控制、備案動態(tài)管理。大膽探索衛(wèi)生人才招錄制度，加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)用人自主權(quán)，解決好編制不足問題。

(二)發(fā)展醫(yī)療資源總量

加大政府對公立醫(yī)院的財(cái)政投入和領(lǐng)導(dǎo)。根據(jù)各縣區(qū)的城鄉(xiāng)人口數(shù)量和結(jié)構(gòu)加大對醫(yī)療資源的投入，將公共醫(yī)療資源這個(gè)“蛋糕”做大，滿足全市人口就醫(yī)需求。優(yōu)化投資結(jié)構(gòu)，將投資重點(diǎn)放在基礎(chǔ)薄弱的學(xué)科上、群眾需求緊密的地方和貧困人口集中的區(qū)域，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的相對均衡。

(三)落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，加強(qiáng)制度建設(shè)

政府要落實(shí)四個(gè)責(zé)任，即辦醫(yī)責(zé)任、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、保障責(zé)任、監(jiān)督責(zé)任。[1]要出臺和完善與國家法律法規(guī)配套的地方性法規(guī)和制度，破除公立醫(yī)院實(shí)行“計(jì)件工資”、“以收定支”，“以醫(yī)促藥”，“以患養(yǎng)醫(yī)”的怪圈。要實(shí)行常見藥品的政府指導(dǎo)價(jià)，規(guī)范醫(yī)院藥物供應(yīng)渠道和流程，斬?cái)嗷疑骀湣?/p>

(四)加強(qiáng)醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)

引進(jìn)緊缺專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生人才，配套相應(yīng)的財(cái)政補(bǔ)貼政策，加大鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的人才輸送力度，確保血液更新，夯實(shí)基層醫(yī)院人才基礎(chǔ)。

(五)發(fā)展藥店，探索小病“醫(yī)院開處方、藥店買藥”機(jī)制

規(guī)范藥店市場管理，確保藥店依法誠信經(jīng)營，探索小病“醫(yī)院開處方、藥店買藥”的措施，將“醫(yī)”和“藥”徹底分開，使醫(yī)生沒有“動力”去多開藥、亂開藥。

(六)建立分級診療制度

建立起由社區(qū)醫(yī)院(鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院)、縣級醫(yī)院、市級醫(yī)院組成的多層次分級診療體系，夯實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療基礎(chǔ)，充實(shí)人才、升級設(shè)備、配齊藥品，使其滿足治療常見小病的能力。

實(shí)行分級轉(zhuǎn)診制度，對于在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院不具備治療能力的大病，應(yīng)按照病情轉(zhuǎn)診至縣級醫(yī)院、地(市)級醫(yī)院或省級醫(yī)院就診，[3]要實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，建立起各級醫(yī)院之間的信息溝通，確保轉(zhuǎn)診和急救秩序和資源。

(七)實(shí)行醫(yī)院收支核定與財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制

公立醫(yī)院可以參考全成本核算方法，對公立醫(yī)院的“創(chuàng)收”進(jìn)行年度核定，核定后確定醫(yī)院的年度利潤總額，并根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和財(cái)稅政策、會計(jì)準(zhǔn)則進(jìn)行年度職工工資核定，分別清理出由醫(yī)院承擔(dān)的部分和財(cái)政補(bǔ)償?shù)牟糠?。對醫(yī)院利潤不足以支付的職工薪酬，予以財(cái)政補(bǔ)償，但是不得將醫(yī)院收入、利潤、支出等指標(biāo)納入考評，不作為醫(yī)院評先、負(fù)責(zé)人工作業(yè)績的考核指標(biāo)。

健全補(bǔ)償機(jī)制。改革補(bǔ)償方式，加強(qiáng)服務(wù)項(xiàng)目成本核算，建立以政府“購買服務(wù)”為主的補(bǔ)償機(jī)制和“養(yǎng)事不養(yǎng)人”的投入機(jī)制，對編制內(nèi)職工“五險(xiǎn)”(養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療、工傷和生育)計(jì)入改革成本，列入同級財(cái)政預(yù)算；加大公益性投入。

參考文獻(xiàn)：

[1] 國務(wù)院辦公廳.國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見[EB/OL].[2015-07-20].http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-05/17/content_9776.htm.

[2] 中共中央，國務(wù)院.中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[EB/OL]. [2015-07-16].http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0611/41193.html.

[3] 饒克勤.完善補(bǔ)償機(jī)制和支付制度 構(gòu)建公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制[J].中國醫(yī)藥管理雜志, 2015(6)：401-403.

[責(zé)任編輯范藻]

收稿日期：2016-02-17

基金項(xiàng)目：曲靖市哲學(xué)社會科學(xué)規(guī)劃課題“曲靖公立醫(yī)院逐利機(jī)制破解研究”(YB201541)

作者簡介：恭元芳(1970—)，女，云南曲靖人。副教授，主要從事地方經(jīng)濟(jì)及社會發(fā)展研究。

中圖分類號：C935

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1674-5248(2016)04-0040-03

Solutions to Profit-seeking Mechanism of Public Hospitals:A Case Study of Qujing

GONG Yuanfang, LUO Lihong

(Ideological and Political Theory Teaching Department of Qujing Medical College, Qujing Yunnan 655011, China)

Abstract:Some achievements have been made in deepening medical and health system reform and development in Qujing, but it hasn't yet formed a whole idea about the reform of public hospitals profit-seeking mechanism. Under the direction of national policies and regulations, aiming at the reality of public hospitals in Qujing, we suggest using classified guidance, developing medical resources, strengthening the construction of doctor team, and setting the grading system so as to crack profit-seeking mechanism of public hospitals.

Key words:public hospitals; profit-seeking mechanism; solution