岳經(jīng)綸　王春曉

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堵還是疏：公立醫(yī)院逐利機(jī)制之破除
——基于廣東省縣級(jí)公立醫(yī)院實(shí)施藥品零差率效果分析

岳經(jīng)綸王春曉

摘要:政府規(guī)制是政府治理醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的一種工具。中國(guó)政府對(duì)公立醫(yī)院藥品流通所采取的一種價(jià)格規(guī)制方式便是實(shí)施藥品零差率政策。其目的是為了防止市場(chǎng)價(jià)格機(jī)制對(duì)藥品采購及使用行為產(chǎn)生不良影響，進(jìn)而降低患者醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)廣東省縣級(jí)公立醫(yī)院實(shí)施藥品零差率政策后的補(bǔ)償機(jī)制改革政策效果的研究發(fā)現(xiàn)，患者醫(yī)療費(fèi)用并沒有因?yàn)槿∠幤芳觾r(jià)而下降，單純的藥品價(jià)格規(guī)制政策對(duì)控費(fèi)作用有限。因此，公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵在于適度放松直接規(guī)制性工具，加強(qiáng)其他政策工具的運(yùn)用。具體來說，可以考慮通過公共財(cái)政改革、第三方控費(fèi)、財(cái)務(wù)政策、信息公開等手段規(guī)范和約束醫(yī)院行為，確保實(shí)現(xiàn)控制醫(yī)療費(fèi)用目標(biāo)。

關(guān)鍵詞:規(guī)制； 公立醫(yī)院改革； 藥品零差率； 補(bǔ)償機(jī)制

一、 問題的提出

2012年6月，國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)了《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見》文件，正式拉開了此輪縣級(jí)公立醫(yī)院改革的序幕。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來看，世界各國(guó)也都在不斷進(jìn)行公立醫(yī)院改革，其主要原因是衛(wèi)生費(fèi)用不斷攀升，特別是在一些福利國(guó)家，衛(wèi)生投入已成為公共財(cái)政重要負(fù)擔(dān)。不過，由于西方各國(guó)已有較為成熟衛(wèi)生福利制度，其公立醫(yī)院改革主要集中在微觀層面，如加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高績(jī)效。宏觀層面則主要是改革國(guó)家衛(wèi)生治理體系和提升治理能力，也就是要建立健全政府舉辦與管理公立醫(yī)院的運(yùn)行體制和機(jī)制。

阿羅(Arrow,1963：941-973)、斯蒂格利茨(Stieglitz,1998)等眾多學(xué)者都認(rèn)為，醫(yī)療市場(chǎng)具有很強(qiáng)的特殊性，信息高度不對(duì)稱是其主要特征之一。在政府—醫(yī)院、醫(yī)生—患者、第三方—醫(yī)院等之間信息不對(duì)稱前提下的多重“委托—代理”關(guān)系往往加劇了市場(chǎng)失靈，直接后果就是誘導(dǎo)消費(fèi)和費(fèi)用上漲。由于公立醫(yī)院被賦予重要的社會(huì)責(zé)任，其提供的產(chǎn)品具有公共品或準(zhǔn)公共品的特性。規(guī)制是為公共利益而實(shí)施的規(guī)避市場(chǎng)運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)的方式，可以提高整個(gè)社會(huì)福利(Owen & Braeutigam，1978)。因此，規(guī)制成為大多數(shù)政府治理醫(yī)療市場(chǎng)的政策工具?，F(xiàn)代微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，如果沒有價(jià)格管制，具有市場(chǎng)壟斷地位的商品或服務(wù)供應(yīng)商將會(huì)通過實(shí)施差別定價(jià)來謀求利潤(rùn)最大化(Stole，2007)。為解決患者的經(jīng)濟(jì)可及性，價(jià)格干預(yù)已成為控制醫(yī)療服務(wù)成本、減少公共支出的重要手段(孫敏，2014：1051-1059)。

和很多國(guó)家一樣，中國(guó)政府也對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)實(shí)行規(guī)制，主要是對(duì)診療項(xiàng)目和藥品價(jià)格進(jìn)行規(guī)制。此輪縣級(jí)公立醫(yī)院改革的最大“手術(shù)”是破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，主要是實(shí)施藥品零差率政策。藥品是否加成政策本質(zhì)上是一致的，這實(shí)際上只不過是政府對(duì)醫(yī)院的藥品流通的又一種價(jià)格規(guī)制，防止市場(chǎng)價(jià)格機(jī)制對(duì)醫(yī)院的藥品采購及使用行為產(chǎn)生不良影響(侯忠建，2010)。通過限制醫(yī)院借助藥品流通差價(jià)獲利的權(quán)利，改為由公共財(cái)政對(duì)醫(yī)院收入損失給予補(bǔ)償(包括公共財(cái)政直接補(bǔ)償和醫(yī)保彌補(bǔ)服務(wù)價(jià)格調(diào)整費(fèi)用)。政策設(shè)計(jì)者期望醫(yī)院原本藥品加成的獲利空間可以轉(zhuǎn)換為藥品銷售價(jià)格的下降空間，同時(shí)堵上醫(yī)生通過藥品獲利的“歪門”、“邪道”，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)院、醫(yī)生集體賣藥的趨利動(dòng)力消失，從而降低患者的醫(yī)療費(fèi)用。藥品零差率政策究竟對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用控制效果究竟如何?它能否有效矯正廣為詬病的過度醫(yī)療行為，降低個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，增進(jìn)個(gè)人健康福祉?在強(qiáng)力推進(jìn)新醫(yī)改的宏觀政策背景下，對(duì)這些問題進(jìn)行深入分析和研究，一方面直接關(guān)系到藥品零差率政策本身的績(jī)效及合意性判斷，另一方面則關(guān)系到對(duì)整個(gè)新醫(yī)改頂層設(shè)計(jì)的深層次反思和進(jìn)一步優(yōu)化。因此，科學(xué)分析、評(píng)價(jià)規(guī)制政策對(duì)醫(yī)療行為的效應(yīng)，是當(dāng)下衛(wèi)生政策研究的重要任務(wù)，具有非常重要的理論意義和實(shí)踐意義。

二、 藥品零差率政策與補(bǔ)償機(jī)制改革

一般認(rèn)為，公立醫(yī)院是指政府為了確保醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性、公平性，而舉辦的公益性、非營(yíng)利性醫(yī)院。這是政府為增加民眾健康而設(shè)計(jì)的公共政策和制度安排。收支平衡是其一個(gè)重要特征。目前，中國(guó)公立醫(yī)院收入來源主要包括政府補(bǔ)貼、醫(yī)院業(yè)務(wù)收入兩個(gè)方面。政府補(bǔ)貼就是指各級(jí)政府在財(cái)政預(yù)算中對(duì)醫(yī)院資金補(bǔ)助的部分。參照朱云峰(1996)的分類，本文將醫(yī)院業(yè)務(wù)收入分為藥品收入、檢查收入和其他醫(yī)療服務(wù)收入三大類。藥品收入主要是由于藥品加成留用而產(chǎn)生的收入。國(guó)家允許藥品可以在實(shí)際購進(jìn)價(jià)的基礎(chǔ)上，順加不超過15%的加價(jià)率來作為銷售價(jià)，中藥飲片的加價(jià)率相對(duì)放寬，但原則上也應(yīng)該控制在25%以內(nèi)。檢查收入指醫(yī)院使用各種儀器、設(shè)備對(duì)患者進(jìn)行檢查、診斷和治療所取得的費(fèi)用。長(zhǎng)期以來，醫(yī)療服務(wù)都是由物價(jià)管理部門在其所核定的總成本之上加一個(gè)其認(rèn)為合理的毛利(率)，形成由政府確定的價(jià)格。由于醫(yī)學(xué)的專業(yè)性、信息不對(duì)稱，供需要求復(fù)雜多樣，實(shí)際上，物價(jià)管理部門并不能科學(xué)地核算醫(yī)療服務(wù)成本。這導(dǎo)致了體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價(jià)值的掛號(hào)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診查費(fèi)、治療類和手術(shù)類等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格大多數(shù)低于實(shí)際成本(張秀顏、林紅云、羅苑嬌，2013：200-201)。同時(shí)，由于不能隨著衛(wèi)生材料等市場(chǎng)價(jià)格變化而及時(shí)調(diào)整定價(jià)，進(jìn)一步造成醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低于成本。

改革開放以來，在衛(wèi)生財(cái)政投入不充分且醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低的情況下，政府只能允許“以藥補(bǔ)醫(yī)”方式進(jìn)行補(bǔ)貼，直接導(dǎo)致公立醫(yī)院難以遏制市場(chǎng)化、營(yíng)利化的趨勢(shì)。但是這種扭曲的補(bǔ)償機(jī)制卻有很大的負(fù)面效應(yīng)。在按項(xiàng)目付費(fèi)的政策設(shè)計(jì)下，作為實(shí)際上自負(fù)盈虧的醫(yī)院就只能通過誘導(dǎo)過度醫(yī)療、藥物差價(jià)等市場(chǎng)扭曲行為來維持生存，并通過藥品“回扣”、“返利”等手段，獲得更大的利潤(rùn)空間。當(dāng)醫(yī)院和醫(yī)生把個(gè)體利益置于公益目標(biāo)之上，通過不規(guī)范乃至違法行為來賺錢之時(shí)，就產(chǎn)生了逐利行為。雖然這使醫(yī)院和醫(yī)生獲取了一定的利益，政府也節(jié)省了財(cái)政支出，但是整個(gè)社會(huì)的福利卻是減少的。因?yàn)?，這直接誘導(dǎo)醫(yī)生開大處方，多開藥、開貴藥，不僅直接增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，更是導(dǎo)致患者多用藥，身體受到傷害。這些行為加劇了醫(yī)患關(guān)系緊張，扭曲了醫(yī)療服務(wù)的公共性?？梢哉f，以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)年代的藥品加成政策在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)等條件下發(fā)生變異進(jìn)而逐步演變而成的一種逐利機(jī)制。它使公立醫(yī)院運(yùn)行偏離了原本制度設(shè)計(jì)的公益性軌道。對(duì)此，“市場(chǎng)派”和“政府派”學(xué)者們對(duì)于是否應(yīng)該采取規(guī)制措施沸沸揚(yáng)揚(yáng)爭(zhēng)論不休。李衛(wèi)平認(rèn)為，從公立醫(yī)院改革歷程來看，這是一個(gè)缺乏市場(chǎng)規(guī)則、缺乏監(jiān)管和價(jià)格政策不合理的扭曲市場(chǎng)(李衛(wèi)平，2006：72-77)，政府管理職能不僅不是過強(qiáng)，而是過弱，甚至不到位(蔣天文、樊志宏，2002：71-80)。正是由于政府規(guī)制滯后，才造成衛(wèi)生資源配置的效率低下，影響了衛(wèi)生服務(wù)的公平、效率與可及性(張恒龍，2003：29-31)。不過，汪丁丁認(rèn)為，通過市場(chǎng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)準(zhǔn)確的定價(jià)才是解決中國(guó)衛(wèi)生體制問題的關(guān)鍵(汪丁丁，2005：104-108)。朱恒鵬也認(rèn)為，降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的首要措施是盡快取消對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格的各種直接與間接的規(guī)制措施(朱恒鵬，2011a：19-21)。

此輪公立醫(yī)院改革的核心是破除以藥補(bǔ)醫(yī)，完善補(bǔ)償機(jī)制。由于醫(yī)院獲得價(jià)格補(bǔ)償?shù)娜?xiàng)渠道(藥品、檢查和服務(wù))對(duì)患者醫(yī)療費(fèi)用的影響程度各有不同，這就使在保證總收益不變的前提下，通過調(diào)整收益結(jié)構(gòu)可以控制醫(yī)療費(fèi)用。為此，零差率政策成為破除逐利機(jī)制的核心政策設(shè)計(jì)之一，作為扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院逐利行為的突破口。其初衷就是要把醫(yī)生和醫(yī)院在藥物上的逐利行為取消了，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院的用藥行為、降低醫(yī)院藥品的利潤(rùn)，從而減輕患者用藥成本。政策設(shè)計(jì)者設(shè)想通過財(cái)政補(bǔ)貼、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的補(bǔ)償機(jī)制改革，來彌補(bǔ)因取消藥品加成的損失，以求換得醫(yī)院、醫(yī)生的支持。不可否認(rèn)，這種價(jià)格規(guī)制短期可能會(huì)有一定的效果(侯忠建，2010)，比如：降低了次均的診療費(fèi)用。不過，由于不能從根本上改變信息不對(duì)稱問題，加上政府仍然對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)準(zhǔn)入的限制以及醫(yī)療行業(yè)本身所固有的技術(shù)壁壘，不少學(xué)者認(rèn)為：醫(yī)院不僅可以從容地一一突破規(guī)制手段，而且可以順勢(shì)增加尋租機(jī)會(huì)。醫(yī)院可以通過增加患者看病的次數(shù)來增加收入，表面上降低人均醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)際上造就更多需求，增加看病成本，無助于減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)(朱恒鵬，2011a：19-21)，反而增加了社會(huì)總醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)，醫(yī)院開始增加收益較高的檢查項(xiàng)目，導(dǎo)致了“以技補(bǔ)醫(yī)”的現(xiàn)象。對(duì)于患者而言，藥品費(fèi)用可能降低了，卻多了數(shù)張檢查單，實(shí)際上醫(yī)療費(fèi)用究竟能降低多少值得商榷。因此，藥品零差率能否真正緩解患者以及整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)？這種價(jià)格規(guī)制是否真的會(huì)進(jìn)一步扭曲醫(yī)療行為，導(dǎo)致刺激醫(yī)生過度提供有利可圖而不是基本(低利潤(rùn)，甚至是無利潤(rùn))醫(yī)療服務(wù)呢？本文接下來將以廣東縣級(jí)公立醫(yī)院實(shí)施藥品零差率為例，來闡述和分析實(shí)施藥品零差率后的補(bǔ)償機(jī)制改革效果，嘗試為新醫(yī)改提供政策建議。

三、 藥品零差率政策實(shí)施的廣東案例

自2012年起，廣東省開始推行縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)。而實(shí)際上，由于服務(wù)價(jià)格調(diào)整政策未能及時(shí)出臺(tái)等原因，除了極少數(shù)幾家醫(yī)院于2013年9月啟動(dòng)外，絕大多數(shù)醫(yī)院是在再三推動(dòng)下，才于2013年12月啟動(dòng)實(shí)施藥品零差率。由于政策執(zhí)行往往有一定滯后性，本文將2014年定義為政策執(zhí)行的分界點(diǎn)。2013年及以前沒有執(zhí)行政策，2014年執(zhí)行政策。

(一) 資料與方法

本文的研究對(duì)象為廣東省內(nèi)38個(gè)縣(市)已實(shí)行藥品零差率政策的71家縣級(jí)公立醫(yī)院，包括33家綜合性醫(yī)院、21家中醫(yī)院和17家婦幼保健院，排除了成立不足5年、資料不齊以及不屬于國(guó)家政策界定的縣級(jí)公立醫(yī)院改革范疇內(nèi)的口腔醫(yī)院、慢性病醫(yī)院等7家醫(yī)院。2015年2月，我們以各家醫(yī)院根據(jù)年度財(cái)務(wù)報(bào)表要求填寫的2010-2014年醫(yī)院運(yùn)行基本情況調(diào)查表、醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制情況調(diào)查表等為依據(jù)，并輔以座談會(huì)訪談形式收集資料。利用Excel收集、整理數(shù)據(jù)，利用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。需要說明的是，由于絕大多數(shù)醫(yī)院從2013年12月才開始全面執(zhí)行政策，現(xiàn)階段只能收集到2014年度的數(shù)據(jù)。以此來驗(yàn)證政策執(zhí)行效果，雖然具有一定的前沿性，但也不免存在一定的局限性。

(二) 實(shí)施情況

1.基本情況

由表1、表3、表5可見，2010-2014年，71家醫(yī)院在職職工年平均增長(zhǎng)率為6.06%，床位數(shù)年平均增長(zhǎng)率為9.21%；診療人次數(shù)年平均增長(zhǎng)率為8.63%，出院人數(shù)年平均增長(zhǎng)率為9.08%；總收入年平均增長(zhǎng)率為17.78%。取消藥品加成后，藥占比降至36.87%，較同期降低近3個(gè)百分點(diǎn)。

表1　2010-2014年廣東省71家縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)基本情況

資料來源：作者根據(jù)調(diào)研數(shù)據(jù)資料整理制作。

2.藥品綜合差價(jià)率變化情況

由表2可見，2010-2013年，藥品綜合差價(jià)率維持在12.09-15.82%之間，2014年則僅為1.68%，說明政策執(zhí)行效果良好。2014年，三種類型醫(yī)院的藥品毛利均大幅下降的情況，可見在一定程度上降低醫(yī)院對(duì)藥品收入的依賴。不過，數(shù)據(jù)也顯示2014年藥品支出的年增長(zhǎng)率高于2013年。

表2　2010-2014年縣級(jí)公立醫(yī)院藥品收支總體變化情況

資料來源：作者根據(jù)調(diào)研數(shù)據(jù)資料整理制作。

3.收支結(jié)構(gòu)變化情況。

(1) 補(bǔ)償情況。由表3可見，5年來，各級(jí)政府衛(wèi)生投入絕對(duì)數(shù)量逐年增加，71家醫(yī)院財(cái)政收入由1.99億上升到4.29億，年平均增長(zhǎng)率達(dá)到21.19%，遠(yuǎn)高于同期全省GDP每年12%的增長(zhǎng)速度。不過，2010-2014年政府財(cái)政投入占比變化不大。由表4可見，無論是依據(jù)醫(yī)院本身的床位數(shù)及在職在編人數(shù)或診療人次和住院人次，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)浮動(dòng)非常大，不同醫(yī)院間補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)相差上千甚至上萬倍。

表3　2010-2014年廣東省71家縣級(jí)公立醫(yī)院收支入情況

資料來源：作者根據(jù)調(diào)研數(shù)據(jù)資料整理制作。

表4　2010-2014年廣東省71家縣級(jí)公立醫(yī)院財(cái)政投入平均情況

注:min=最小值；max=最大值

資料來源：作者根據(jù)調(diào)研數(shù)據(jù)資料整理制作。

根據(jù)2010-2013年藥品綜合差價(jià)率變化情況，假設(shè)其在沒有新的影響因素下符合線性變化要求，藥品綜合差價(jià)率變化公式為Y=-1.273X+17.455，因此，可以測(cè)算出來2014年理論上藥品綜合差價(jià)率為11.09%，從而可以估算實(shí)施藥品零差率后，71家醫(yī)院估計(jì)藥品毛利損失為：291744585元。根據(jù)2010-2013年醫(yī)療收入情況，假設(shè)其在沒有新的影響因素下符合線性變化要求，同樣可以測(cè)算出來2014年理論上醫(yī)療收入，據(jù)此進(jìn)而可以估算出實(shí)施藥品零差率后71家縣級(jí)公立醫(yī)院因?yàn)檎{(diào)整服務(wù)價(jià)格而獲得的增加額為：129858654元。這樣，可以得出醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整后的補(bǔ)償率為44.52%，遠(yuǎn)低于政策設(shè)計(jì)的80%。對(duì)于處于不同層次、不同經(jīng)濟(jì)水平的公立醫(yī)院，若以沒有基于成本核算或是采取“一刀切”式的補(bǔ)償機(jī)制模式，將不可避免地造成供給與需求、價(jià)格與價(jià)值等方面偏差。

(2) 醫(yī)療收入構(gòu)成情況。由表5可見，新醫(yī)改5年來，藥占比從2010年的43.41%逐年下降到2014年的36.87%；相比綜合醫(yī)院和婦幼保健院，中醫(yī)院一直維持較高藥占比。檢查收入占比從2010年的23.81%逐年上升到2014年的26.39%；婦幼保健院檢查占比一直維持較高水平。其他醫(yī)療服務(wù)收入占比從2010年32.78%逐年上升到2014年的36.74%。

表5　2010-2014年廣東省71家縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療收入占比

資料來源：作者根據(jù)調(diào)研數(shù)據(jù)資料整理制作。

4.次均費(fèi)用變化情況。

(1) 每門急診人次平均收費(fèi)。從表6可見，2014年每門急診人次平均費(fèi)用相比2010-2013年而言，沒有顯著性差異，表明藥品零差率政策實(shí)施前后病人門急診費(fèi)用仍有所增加，但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上意義。其中，藥品費(fèi)用降低了2.16元，沒顯著差異，表明新政策實(shí)施前后病人門急診藥品費(fèi)用并沒顯著減少。

(2) 每床日平均收費(fèi)。從表6可見，2014年每床日平均費(fèi)用相比2010-2013年變化而言，增加了113.70元，有顯著性差異，表明實(shí)施藥品零差率政策前后病人住院費(fèi)用仍然顯著增加。其中，藥品費(fèi)用降低了100.71元，沒有顯著差異，表明實(shí)施新政策前后病人住院藥品費(fèi)用并沒有顯著減少。

(3) 出院者平均醫(yī)藥費(fèi)用。從表6可見，2014年每出院者平均醫(yī)藥費(fèi)用相比2010-2013年變化而言，增加了903.02元，有顯著性差異，表明藥品零差率政策實(shí)施前后病人住院費(fèi)用仍然顯著增加。其中，藥品費(fèi)用增加了101.29元，有顯著差異，表明實(shí)施新政策前后病人住院藥品費(fèi)用仍然顯著增加。

表6　2010-2014年廣東省71家縣級(jí)公立醫(yī)院次均費(fèi)用變化情況

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資料來源：作者根據(jù)調(diào)研數(shù)據(jù)資料整理制作。

(三) 研究發(fā)現(xiàn)

1.財(cái)政補(bǔ)助

本研究發(fā)現(xiàn)，政府補(bǔ)助存在以下問題：一是政府投入不足。雖然絕對(duì)數(shù)量在逐年增加，但相對(duì)于全民醫(yī)保所釋放出來健康需求的增長(zhǎng)和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展速度，廣東地方政府投入占比并沒有太多變化，不僅低于8.49%的全國(guó)同期水平，也低于大部分的發(fā)展中國(guó)家。考慮地方財(cái)政壓力問題，廣東省經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)財(cái)政補(bǔ)助資金由省級(jí)和市縣級(jí)財(cái)政按7：3的比例承擔(dān)，珠三角地區(qū)由當(dāng)?shù)刎?cái)政解決。即便如此，盡管國(guó)家和省級(jí)財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)已下?lián)艿厥校F(xiàn)場(chǎng)調(diào)研中多家醫(yī)院反映該筆補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)尚未到位。另外，政府承諾的六項(xiàng)投入責(zé)任的實(shí)際到位情況不理想，迫使醫(yī)院仍然要依靠自身業(yè)務(wù)收入來維持生存和發(fā)展，或者采取其他方式來彌補(bǔ)其承擔(dān)公益性職責(zé)的損失。二是財(cái)政補(bǔ)償結(jié)構(gòu)不合理。年鑒數(shù)據(jù)顯示，大量的衛(wèi)生資源集中在珠三角大城市、大醫(yī)院，超過半數(shù)的政府衛(wèi)生支出流向大城市，而農(nóng)村人口比例較高的縣域衛(wèi)生支出嚴(yán)重不足。2014年，各級(jí)政府在71家縣級(jí)公立醫(yī)院的財(cái)政投入為4.2億。同期，僅深圳市財(cái)政對(duì)市屬公立醫(yī)院的基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)助超過10億元，對(duì)每完成一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)門診量和住院日分別平均補(bǔ)助40.7元、157.6元，財(cái)政補(bǔ)助收入占其總收入的比例達(dá)到22.68%*資料來源：《國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組簡(jiǎn)報(bào)》第82期，2015年5月15日。。東莞市財(cái)政分5年撥付1.65億元，用于補(bǔ)助2家公立醫(yī)院50%債務(wù)償還工作*資料來源：《紅樓舊址將建綜合性傳染病院》，載《東莞日?qǐng)?bào)》，http：//epaper.timedg.com/html/2011-11/29/content_832962.htm，2011-11-29。。2014年珠海市財(cái)政預(yù)算新增“公立醫(yī)院改革專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)”1億元*資料來源：《珠海市政府信息公開目錄系統(tǒng)》，http：//xxgk.zhuhai.gov.cn/ZH00/201503/t20150311_7300827.html。。三是財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不明。不管是按床位數(shù)、職工人數(shù)，還是門急診病人數(shù)或者住院人次計(jì)算，醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助差距非常大，提示各地財(cái)政補(bǔ)助與醫(yī)院提供的公益性服務(wù)沒有緊密聯(lián)系，沒有明確的激勵(lì)機(jī)制和科學(xué)的測(cè)算基礎(chǔ)。部分醫(yī)院債務(wù)負(fù)擔(dān)較重，且日趨突出。2014年71家醫(yī)院中資產(chǎn)負(fù)債率最高達(dá)到179%，資產(chǎn)負(fù)債率超過50%的醫(yī)院占比達(dá)到41%；資產(chǎn)負(fù)債率超過80%的醫(yī)院占比為15%。四是政策執(zhí)行不到位。按照規(guī)定，政策性損失有3%的比例需要市縣兩級(jí)財(cái)政承擔(dān)。據(jù)調(diào)研座談反映，絕大多數(shù)市縣兩級(jí)財(cái)政沒有落實(shí)該項(xiàng)補(bǔ)償。也就是說，這種制度設(shè)計(jì)形同虛設(shè)。另外，財(cái)政補(bǔ)償資金監(jiān)管不到位，缺乏科學(xué)有效的評(píng)價(jià)資金使用效率及效益的方法。

2.藥品和檢驗(yàn)收入

本研究發(fā)現(xiàn)，2010-2013年，縣級(jí)公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行模式實(shí)際上一直在發(fā)生改變，藥占比呈現(xiàn)逐年緩慢下降趨勢(shì)。這應(yīng)該是在2006年控制藥品加價(jià)率、2010年推行基本藥物制度等多重規(guī)制政策影響下，來自藥品進(jìn)銷差價(jià)的補(bǔ)償逐漸減少產(chǎn)生的局面。特別是取消加成后，藥占比有了一個(gè)較大的下降。這說明藥品收支結(jié)余對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償能力逐步減弱，“以藥補(bǔ)醫(yī)”現(xiàn)象得到一定程度的改善。不過，相對(duì)于多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家15%左右的比例，仍較高。政府設(shè)立藥占比即對(duì)醫(yī)院收入中的藥品收入占比上限進(jìn)行強(qiáng)制性規(guī)定，目的是為了控制醫(yī)療費(fèi)用，遏制醫(yī)院靠賣藥創(chuàng)收的沖動(dòng)，但是由于對(duì)總費(fèi)用沒有控制，醫(yī)院可通過做大分母加以規(guī)避。雖然藥占比逐年下降，但藥品收入的絕對(duì)值依然呈上升趨勢(shì)，仍然是醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的主要來源。這可能有三種解釋。其一，與診療服務(wù)量的增加有關(guān)。其二，與未實(shí)行零差率銷售的中藥飲片使用量增加有關(guān)。其三，醫(yī)院和醫(yī)生仍從藥品銷售中收益。從表1和表2，不難看出，不管是診療量還是出院量增長(zhǎng)率2014年均低于2013年，而藥品支出增長(zhǎng)率2014年竟然高于2013年，這意味著相對(duì)于往年的正常診療程序，藥品費(fèi)用反倒有了較大增加。藥品費(fèi)用是由藥品價(jià)格、用藥量和用藥結(jié)構(gòu)共同決定的。莫非是由于零差率政策導(dǎo)致出現(xiàn)劣幣驅(qū)逐良幣現(xiàn)象？即“價(jià)格虛高有回扣的藥品”淘汰“價(jià)格合理無回扣的藥品”？對(duì)于中藥飲片的使用量增加的解釋，從表2也可以得到否定的答案。以中醫(yī)藥為主的中醫(yī)院2014年的藥品支出增長(zhǎng)率并沒有高于2013年。因而，第三種解釋可能性比較大，暫時(shí)并沒有切斷醫(yī)院、醫(yī)生與藥品利益鏈。本研究也發(fā)現(xiàn)，由于各類醫(yī)院在用藥和收入結(jié)構(gòu)方面存在較大差異，藥品零差率政策對(duì)中醫(yī)院等藥占比較高的醫(yī)院帶來較大壓力。

從收入結(jié)構(gòu)來看，“以藥補(bǔ)醫(yī)”問題得以緩解，而重復(fù)檢查、過度檢查等“以技補(bǔ)醫(yī)”問題更為明顯。有研究證實(shí)，目前大型醫(yī)療設(shè)備使用非常頻繁，但多數(shù)是在做“無用功”。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)疾病的只占檢查人數(shù)的30%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于政策要求的陽性率達(dá)60%的標(biāo)準(zhǔn)。換言之，可能有一半以上的患者接受了不應(yīng)該做的高價(jià)檢查(馬本江，2007：72-81)。CT的利用中有16.3%是不必要的，還有一部分可以用其他收費(fèi)較低的普通檢查來替代而不會(huì)影響診斷質(zhì)量(雷海潮等，2002：23-26)。

3.服務(wù)價(jià)格調(diào)整

本研究發(fā)現(xiàn)，通過醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整后，補(bǔ)償率遠(yuǎn)低于政策設(shè)計(jì)的目標(biāo)，醫(yī)院實(shí)際政策性虧損達(dá)20%以上。這可能有三個(gè)方面因素。一是測(cè)算基數(shù)問題。這與補(bǔ)償基數(shù)是依據(jù)政策規(guī)定的2010-2012年三年平均藥品加成收入而不是按照實(shí)際取消藥品加成后減少的數(shù)值動(dòng)態(tài)計(jì)算有很大關(guān)系。二是服務(wù)價(jià)格調(diào)整、醫(yī)保支付和財(cái)政補(bǔ)償政策執(zhí)行不及時(shí)。由于醫(yī)保資金由市級(jí)統(tǒng)籌，服務(wù)價(jià)格調(diào)整、財(cái)政補(bǔ)償兩項(xiàng)政策須經(jīng)市、縣兩級(jí)審定方可實(shí)施，執(zhí)行政策遲緩滯后。三是政策不同步。試點(diǎn)使得多樣化政策保持著共同運(yùn)行狀態(tài)，呈現(xiàn)出“雙軌”或“多軌”運(yùn)行的狀態(tài)。由于城市公立醫(yī)院與縣級(jí)公立醫(yī)院改革不同步，對(duì)于技術(shù)水平相對(duì)較低、競(jìng)爭(zhēng)能力本來就不具有優(yōu)勢(shì)的縣級(jí)公立醫(yī)院而言，一味調(diào)高服務(wù)價(jià)格反而會(huì)造成患者的流失，從而陷入“價(jià)格越高、患者越少、收入越少、發(fā)展越困難”的惡性循環(huán)。另外，相當(dāng)部分縣級(jí)公立醫(yī)院并不具備條件開展一些價(jià)格提升的服務(wù)項(xiàng)目。所以盡管政策上允許調(diào)高服務(wù)價(jià)格，但出于上述考慮醫(yī)院實(shí)際上選擇性執(zhí)行甚至沒有執(zhí)行政策，出現(xiàn)僅僅停留在紙質(zhì)文件上的“空調(diào)”現(xiàn)象。另外，試點(diǎn)醫(yī)院大都位于粵東西北經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，人均收入水平較低，不排除地方政府擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用上升快，進(jìn)一步實(shí)施了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)制?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，有地方政府在進(jìn)行測(cè)算取消藥品加成損失基數(shù)時(shí)候，故意地排除了用藥量最大的綜合醫(yī)院。如此一來，由于政策不公平、政策效果不均衡等一系列問題，可能會(huì)導(dǎo)致試點(diǎn)醫(yī)院與非試點(diǎn)醫(yī)院之間出現(xiàn)摩擦，甚至給改革帶來一定的風(fēng)險(xiǎn)。

4.醫(yī)療費(fèi)用

有研究表明，公立醫(yī)院實(shí)施藥品零差率后，次均門診費(fèi)、次均住院費(fèi)均有不同程度下降(沈榮生，2013；張麗青等，2012；于春富、牟蔚平，2012；楊敬，2012)。但從我們研究的結(jié)果來看，71家醫(yī)院實(shí)施藥品零差率政策后，盡管門急診藥品費(fèi)用有所下降，但次均門診費(fèi)用、次均住院費(fèi)用與前4年相比并未達(dá)到政策設(shè)計(jì)者期望的結(jié)果，藥品零差率政策并沒有使患者的醫(yī)療費(fèi)用降下來，甚至仍然顯著增加，這一結(jié)果與田立啟等人研究結(jié)論一致(田立啟等，2011；金春林等，2010)。

四、 討論與政策建議

不難發(fā)現(xiàn)，藥品零差率政策設(shè)計(jì)者的邏輯在于一個(gè)“堵”字。即期望通過藥品零差率來解決醫(yī)院和醫(yī)生在藥品上的趨利問題，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)降低患者醫(yī)療費(fèi)用的目標(biāo)。但是，患者醫(yī)療費(fèi)用并沒有因?yàn)樗幤妨悴盥收叨陆?。雖然城市公立醫(yī)院存在不同的主辦主體、醫(yī)院數(shù)量多、層次多，對(duì)改革系統(tǒng)性、協(xié)同性的要求更強(qiáng)，但由于運(yùn)行體制機(jī)制類似，縣級(jí)公立醫(yī)院改革很大程度上就是公立醫(yī)院改革的縮影，因而可以認(rèn)為單純的藥品價(jià)格規(guī)制政策僅僅是降低了藥占比，對(duì)公立醫(yī)院控費(fèi)作用有限。“以藥補(bǔ)醫(yī)”涉及兩個(gè)方面：一是以藥補(bǔ)醫(yī)院；二是以藥補(bǔ)醫(yī)生。藥品零差率銷售也就等于醫(yī)院沒有了公開的盈利，這是否會(huì)倒逼醫(yī)院默許甚至縱容醫(yī)生暗中拿回扣？取消15%的藥價(jià)加成，只是削平了醫(yī)院桌面上的收益，并沒有觸及桌底下更大的藥品回扣。2013年央視曾曝光福建漳州醫(yī)療腐敗案，市、縣73家醫(yī)院全部涉案，一半左右的藥價(jià)被用于回扣。顯然，這應(yīng)不是個(gè)案，而是冰山一角。政府對(duì)藥品價(jià)格采取直接規(guī)制并沒有觸及藥品返利和回扣，不能有效降低醫(yī)療費(fèi)用。另外，現(xiàn)有政策要求每個(gè)縣重點(diǎn)建設(shè)1-2所縣級(jí)公立醫(yī)院，很容易形成自然壟斷地位(李玲、江宇，2010：107-110)。醫(yī)療服務(wù)提供者有著天然的機(jī)會(huì)主義特性。如果政府不能采取有效措施，發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇的可能性非常大。加之扭曲的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系和按項(xiàng)付費(fèi)的支付方式，醫(yī)院的逐利行為得不到有效管制，醫(yī)療費(fèi)用繼續(xù)飆升也就不可避免。

如何發(fā)掘新的政策工具以改變大型公立醫(yī)院院長(zhǎng)和醫(yī)生的觀念和行為，這是中國(guó)公立醫(yī)院改革最關(guān)鍵的問題(Yip & Hsiao,2014：805-818)。更現(xiàn)實(shí)的說法是，能否尋找一種不小于利益集團(tuán)所提供不當(dāng)獲利的激勵(lì)。激勵(lì)相容理論認(rèn)為，應(yīng)設(shè)計(jì)一種機(jī)制使得每個(gè)個(gè)體在追求自身利益的同時(shí)，不會(huì)影響既定社會(huì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。Ramesh認(rèn)為，只要政府能夠創(chuàng)造一個(gè)醫(yī)院自主與政府控制有機(jī)結(jié)合的合適環(huán)境，公立醫(yī)院可以表現(xiàn)出很好的績(jī)效(Ramesh，2008：62-79)。關(guān)鍵要看政府對(duì)各種政策工具的使用，合理配置各種復(fù)雜且相互關(guān)聯(lián)的激勵(lì)機(jī)制(廖宇航，2015：1277-1279)，設(shè)計(jì)一種既能夠給予醫(yī)院和醫(yī)生足夠激勵(lì)又不至于濫用相機(jī)抉擇權(quán)的激勵(lì)規(guī)制合同(朱孟曉、胡小玲，2009：168-172)。特別是在經(jīng)濟(jì)下行時(shí)期，更要注意避免不當(dāng)?shù)囊?guī)制政策稀釋了醫(yī)改“獲得感”。不難發(fā)現(xiàn)，目前公立醫(yī)院改革推進(jìn)的出發(fā)點(diǎn)和具體路徑，均主要采取政府直接規(guī)制即“堵”的傳統(tǒng)方式。實(shí)際上，這項(xiàng)始于20世紀(jì)50年代的藥品加成政策，為什么改革開放之前沒有導(dǎo)致公立醫(yī)院的逐利行為，而在當(dāng)下卻是如此呢?其實(shí)道理不難懂?！岸隆钡姆绞诫m然具有權(quán)威性強(qiáng)、效率高等優(yōu)點(diǎn)，但在缺少支付制度、分配制度、薪酬機(jī)制等配套政策的背景下，恐怕其結(jié)局也只能是“按下葫蘆浮起瓢”。這種單獨(dú)“堵”的方式是無法切斷利益鏈條，而如果采取加大政府財(cái)政投入、廢除不合理人事分配制度等“疏”的措施，可以使公立醫(yī)院不用再負(fù)債過日子，醫(yī)生有合理的、有尊嚴(yán)的收入，促成醫(yī)院和醫(yī)生群體從“醫(yī)改阻力”向“醫(yī)改動(dòng)力”的轉(zhuǎn)變。當(dāng)然，這種“疏”并不是撒手不管，放任自由。它要求國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院有更高的治理能力，需要在宏觀引導(dǎo)方面有所作為。因此，我們建議，在政府宏觀調(diào)控作用下，放棄單純“堵”的思維，采用以“疏”、“堵”配合的方式破除逐利機(jī)制。通過公共財(cái)政改革、第三方控費(fèi)、財(cái)務(wù)政策、信息公開等手段規(guī)范和約束公立醫(yī)院的行為，以實(shí)現(xiàn)控制醫(yī)療費(fèi)用目標(biāo)。

首先，切實(shí)推進(jìn)公共財(cái)政改革。新醫(yī)改方案重新明確衛(wèi)生事業(yè)是政府主導(dǎo)的、實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)，并明確了政府對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的六項(xiàng)投入責(zé)任。同時(shí)，強(qiáng)調(diào)要加大財(cái)政轉(zhuǎn)移支付力度，縮小政府衛(wèi)生支出的地區(qū)差異。這體現(xiàn)了中國(guó)政府在不斷轉(zhuǎn)變政府職能(李玲、江宇，2010：107-110)。公共財(cái)政持續(xù)、穩(wěn)定的投入，可以阻止政府部門與利益集團(tuán)的合謀，解決藥品價(jià)格規(guī)制失靈(蔣建華，2011：39-43)，可以從根本上改變公立醫(yī)院絕大部分運(yùn)營(yíng)費(fèi)用靠從市場(chǎng)賺取的局面，維持公立醫(yī)院公益性。不過，在財(cái)政收入減少壓力下，各級(jí)政府投入能否真正到位還是未知數(shù)。要破除其逐利行為、扭轉(zhuǎn)回歸公益性的運(yùn)行軌道有較大難度。因而，在推進(jìn)國(guó)家治理體系與治理能力現(xiàn)代化的改革背景下，公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制改革就是公共財(cái)政改革。因此，要樹立公共財(cái)政績(jī)效的觀念，提高資金的使用效率，構(gòu)建新的公立醫(yī)院治理模式。

其次，充分發(fā)揮第三方控費(fèi)作用?；谝?guī)制理論分析，激勵(lì)性規(guī)制作為新的規(guī)制方式是一個(gè)值得借用的有效方式?，F(xiàn)階段，醫(yī)保資金的壟斷買方地位可以成為制約公立醫(yī)院壟斷賣方地位的有效手段(朱恒鵬，2011b：64-90)。通過第三方支付制度的改革，將直接影響和干預(yù)醫(yī)生的行為選擇，避免有效的醫(yī)療資源的過度浪費(fèi)。新醫(yī)改以來，基本實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保，雖然保障水平還不夠高，但仍極大刺激了醫(yī)療服務(wù)需求，人均醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)?；鹬С鏊俣冗h(yuǎn)高社會(huì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)水平。20世紀(jì)60年代，為了解決醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)快于GDP增長(zhǎng)速度，美國(guó)采用的解決方案是費(fèi)率制和按病種預(yù)付制(申笑顏、欒福茂，2011：56-58)。按病種付費(fèi)就是明確規(guī)定某一種疾病該花多少錢，從而避免了醫(yī)院濫用服務(wù)項(xiàng)目、重復(fù)項(xiàng)目和分解項(xiàng)目，防止小病大治。其最大的優(yōu)點(diǎn)是不必調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、不增加財(cái)政投入、不增加醫(yī)?；鸷突颊咦再M(fèi)負(fù)擔(dān)，醫(yī)院主動(dòng)控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)療費(fèi)用，從而達(dá)到增加醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)收入、控制醫(yī)?；鹬Ц对鲩L(zhǎng)速度的效果，成為國(guó)家治理的新亮點(diǎn)。實(shí)際上，用按病種付費(fèi)來替代按項(xiàng)目累計(jì)收費(fèi)方式，一早便被確定為祛除公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”毒瘤的藥方之一。但出于部門利益關(guān)系，醫(yī)保支付方式改革推進(jìn)緩慢。在目前僵持狀態(tài)下，不妨借助于增量改革，考慮由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來承擔(dān)醫(yī)?；鸾?jīng)辦。

再次，實(shí)行收支結(jié)余規(guī)制政策。盡管資產(chǎn)是公有的，但由于沒有明確收支結(jié)余處理的限制，公立醫(yī)院實(shí)際掌握著使用權(quán)和收益權(quán)。不僅如此，在所有者缺位的狀態(tài)下，公立醫(yī)院管理層和職工甚至已獲得部分剩余索取權(quán)。在以GDP論英雄的年代，公立醫(yī)院缺乏政府財(cái)政支持，更多的是靠創(chuàng)收與借貸籌集資金，以“過度擴(kuò)張、過度特需、過度醫(yī)療”為經(jīng)營(yíng)策略，實(shí)現(xiàn)“跨越式發(fā)展”。目前，評(píng)價(jià)醫(yī)院往往是依據(jù)級(jí)別、收入量、技術(shù)水平和設(shè)備先進(jìn)程度。在收入結(jié)構(gòu)調(diào)整過程中，醫(yī)院存在創(chuàng)收的動(dòng)機(jī)，這往往誘導(dǎo)“醫(yī)備競(jìng)賽”，爭(zhēng)相引進(jìn)高端人才，購買大型昂貴醫(yī)療儀器、設(shè)備，大力發(fā)展基礎(chǔ)建設(shè)，引發(fā)成本激增，并進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的提高。而國(guó)際上一般對(duì)于將進(jìn)入資本市場(chǎng)以及基本建設(shè)和購置昂貴醫(yī)療設(shè)備等權(quán)力下放給公立醫(yī)院持慎重態(tài)度(Griffiths,Renz & Hughes，2009：1-14)。因此，需要約束結(jié)余資金的使用程序和方向，并控制“利潤(rùn)率”。以區(qū)域醫(yī)療需求為導(dǎo)向，對(duì)于資金需求量較大的基本建設(shè)和大型設(shè)備購置支出進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃。探索建立衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展基金專戶，通過財(cái)政資金按比例匹配的方式限制醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)張沖動(dòng)，提高存量效率。必要時(shí)，可以將結(jié)余上繳政府財(cái)政。如此一來，醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)上只有收支平衡的動(dòng)機(jī)，而缺乏獲取利潤(rùn)的動(dòng)機(jī)。不過，在政府投入不足的背景下，適度的結(jié)余有利于保障基本醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，采用績(jī)效總額核定及封頂方式也可控制醫(yī)院和醫(yī)生的逐利動(dòng)機(jī)。

最后，重視信息披露。除了以法律法規(guī)等國(guó)家強(qiáng)制力保障政策措施落實(shí)外，信息工具是現(xiàn)代政府重要的治理工具。信息披露機(jī)制不僅可以有效解決醫(yī)患信息不對(duì)稱問題，還可以促進(jìn)醫(yī)院、醫(yī)生不斷提高服務(wù)水準(zhǔn)，從而降低醫(yī)療費(fèi)用。信息披露包括針對(duì)服務(wù)主體、服務(wù)過程、服務(wù)項(xiàng)目等方面信息。強(qiáng)制醫(yī)院向患者公開醫(yī)療信息，可以大大降低患者的醫(yī)療信息搜尋成本，有效引導(dǎo)患者更加理智、合理地選擇醫(yī)院或者醫(yī)生，甚至是治療方案。通過推進(jìn)公立醫(yī)院信息化建設(shè)，建立統(tǒng)一數(shù)據(jù)平臺(tái)和交換格式的衛(wèi)生信息系統(tǒng)，并實(shí)現(xiàn)醫(yī)院間和地區(qū)內(nèi)的醫(yī)療信息聯(lián)網(wǎng)，這將有助于從根本上解決目前制約醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展的信息孤島、信息阻滯的問題，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”手段來促進(jìn)增量改革。實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，時(shí)時(shí)監(jiān)控，建立公開制度，具有更為寬泛的社會(huì)意義上的全面監(jiān)督*感謝中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院吳少龍博士、中山大學(xué)政治與公共事務(wù)管理學(xué)院莊文嘉博士的建議和意見；感謝廣東省衛(wèi)生計(jì)生委體制改革處張一愚、規(guī)劃財(cái)務(wù)處舒俊等人在調(diào)研中給予的支持和幫助。。

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■作者地址：岳經(jīng)綸，中山大學(xué)中國(guó)公共管理研究中心，中山大學(xué)政治與公共事務(wù)管理學(xué)院；廣東 廣州 510275。Email：klngok@126.com。

王春曉，中山大學(xué)政治與公共事務(wù)管理學(xué)院。

■責(zé)任編輯：葉娟麗

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Is Price Regulation on Drugs Used in Hospital Workable for Reducing Medical Expenditure?——Based on the Evaluation of the Zero-profit Drug Policy Implemented in County-level Public Hospitals of Guangdong Province

NgokKinglun(SUN Yat-sen University)WangChunxiao(SUN Yat-sen University)

Abstract:Since per capita medical expenditure in China is still rising quickly over recent years，a new price regulation,that is,the zero-profit drug policy has implemented in county-level public hospitals since 2014 with the aim to control medical expenditure.Based on the data continuously collected from 2010 to 2014,this article aims to evaluate the impact of zero-profit drug policy on the medical cost of county-level public hospitals.Although the average proportion of drug in outpatient or inpatient expenses per time has reduced to some extent after the implementation of zero-profit drug policy,the policy makers’ expectation of controlling medical expenditure has not fulfilled.Therefore,for the purpose to control medical expenditure,more other favored policies should be carried out by the government,among others,public finance reform,medical insurance optimizing,information sharing,and so on.

Key words:regulation; public hospital reform; zero-profit drug policy; compensation mechanisms

基金項(xiàng)目：■國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金重大項(xiàng)目(15ZDA050)；國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目(13AGL011)；廣州市人文社會(huì)科學(xué)重點(diǎn)研究基地資助項(xiàng)目

DOI:10.14086/j.cnki.wujss.2016.02.004