彭錦芳

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

漿細(xì)胞性乳腺炎研究現(xiàn)狀

彭錦芳

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

漿細(xì)胞性乳腺炎是乳腺無菌性炎癥反應(yīng)，在中青年女性中發(fā)病率較高。近年來，漿細(xì)胞性乳腺炎的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢。由于PCM臨床癥狀及實驗室檢測結(jié)果常無明顯特異性，因此易被誤診。筆者就PCM的發(fā)病原因、病理表現(xiàn)、分型、細(xì)菌學(xué)表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)和治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為漿細(xì)胞性乳腺炎的臨床研究及治療提供幫助。

漿細(xì)胞性乳腺炎；乳腺；研究現(xiàn)狀

漿細(xì)胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM），是一種多發(fā)于非妊娠期、非哺乳期婦女，以導(dǎo)管擴張和漿細(xì)胞浸潤為病變基礎(chǔ)的慢性非細(xì)菌性乳腺炎癥。其發(fā)病機制是由于導(dǎo)管內(nèi)脂肪性物質(zhì)積聚、外滲，引起導(dǎo)管周圍組織的化學(xué)性和免疫性反應(yīng)。據(jù)國內(nèi)外流行病學(xué)研究表明，其發(fā)病率約占乳腺良性疾病的1.4%～5.4%，究其發(fā)病原因尚無較為統(tǒng)一的認(rèn)識，臨床表現(xiàn)極容易與乳腺結(jié)核、乳腺纖維瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤等疾病相混淆，因此臨床誤診率高達(dá)近57%～73%。隨著先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)在臨床診療中的廣泛應(yīng)用，以及學(xué)者們對PCM的不斷深入研究，PCM的研究有了進(jìn)一步進(jìn)展，現(xiàn)就漿細(xì)胞性乳腺炎的病因、病理、臨床表現(xiàn)與分期及其治療問題分別進(jìn)行探討。

1　病因

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對此病大致認(rèn)為是自身免疫性疾病。蘇莉等［1］通過免疫組化法對患者乳腺小葉、乳腺間質(zhì)和乳腺導(dǎo)管周圍組織檢測，結(jié)果提示其中CD3、CD20、CD45均為陽性，也同時發(fā)現(xiàn)少量淋巴細(xì)胞及CD68陽性的巨噬細(xì)胞浸潤。付嘉等［2］研究顯示CD4十、CD25十、Treg在漿細(xì)胞乳腺炎疾病進(jìn)展中發(fā)揮作用，并且對PCM患者CD4十、CD25十Treg數(shù)量的檢測也可為乳腺癌的鑒別診斷提供線索。PCM是由于各種原因引起乳腺導(dǎo)管不規(guī)則擴張，導(dǎo)管內(nèi)分泌物積聚、堵塞，從而導(dǎo)致的自身免疫反應(yīng)的免疫性疾病。趙紅梅等［3］通過對比乳腺導(dǎo)管擴張癥和漿細(xì)胞性乳腺炎的差異提出PCM是以乳頭周圍主導(dǎo)管內(nèi)容物積聚、堵塞為病變基礎(chǔ)的乳腺導(dǎo)管擴張綜合征，是隨著疾病的進(jìn)展而出現(xiàn)的局部漿細(xì)胞浸潤，所以PCM并不是某一單獨的病變，而是因為乳腺導(dǎo)管擴張產(chǎn)生出現(xiàn)，二者屬于同一疾病，但處于不同階段。孫俊平、許紅衛(wèi)、Bun-Bred等［4-6］通過各自研究發(fā)現(xiàn)提出PCM可能與以下因素有關(guān)：（1）乳頭部位或乳房發(fā)育不良以及其他原因造成乳孔閉塞。乳腺分泌物排泄不暢，導(dǎo)管內(nèi)分泌物淤積，由于脂性淤積物能與乳腺管壁相互作用，引起炎性反應(yīng)，誘發(fā)漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤，形成炎性包塊，逐漸成膿、破潰。（2）炎癥。乳腺炎癥促使局部乳管發(fā)生增生，導(dǎo)致管腔狹窄、閉塞，管內(nèi)分泌物積聚，不能順利排出，從而誘發(fā)淋巴細(xì)胞浸潤。（3）乳腺退行性變。如因反復(fù)妊娠或卵巢功能衰退使得乳腺導(dǎo)管退行性病變，出現(xiàn)管壁上皮細(xì)胞維持張力功能降低，導(dǎo)管緊張度下降，排泄導(dǎo)管內(nèi)分泌物能力減弱。（4）哺乳。由于錯誤的哺乳習(xí)慣和不良的衛(wèi)生條件，易導(dǎo)致乳汁分泌、排泄障礙，引發(fā)乳汁在導(dǎo)管內(nèi)淤積，出現(xiàn)管腔堵塞。（5）內(nèi)分泌失調(diào)。伴隨患者年齡的增長，出現(xiàn)卵巢功能衰退，性激素的水平也隨之發(fā)生改變，誘發(fā)導(dǎo)管擴張，管腔內(nèi)分泌物積聚，從而誘發(fā)漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤。（6）吸煙：吸煙作為一個重要因素，發(fā)現(xiàn)乳房局部殘留類脂過氧化物、可鐵寧、煙酸等一系列代謝剩余物物，引起局部組織損傷，導(dǎo)致厭氧菌在導(dǎo)管內(nèi)滋生而誘發(fā)化膿性典型表現(xiàn)。（7）乳房外傷、手術(shù)、乳腺炎等炎性增生致造成導(dǎo)管中斷、管腔狹窄閉塞。（8）運用精神類藥物［7］。

2　病理

2.1漿細(xì)胞性乳腺炎的病理表現(xiàn)

PCM病理大體表現(xiàn)為乳頭、乳暈下腫塊，質(zhì)地較硬，境界不清楚，直徑范圍多在1～3cm，可見擴張的導(dǎo)管或小囊，大小不等，內(nèi)含棕黃色粘稠物，管周厚壁呈灰白色。光鏡表現(xiàn)早期病變局限于乳暈下大導(dǎo)管及輸乳管，后期可累計乳腺區(qū)段導(dǎo)管。唐文等［8］研究發(fā)現(xiàn)PCM早期病理主要表現(xiàn)為導(dǎo)管上皮組織的不規(guī)則增生，乳腺導(dǎo)管管腔增大，管腔內(nèi)有脂質(zhì)性分泌物、脫落上皮、膽固醇結(jié)晶或鈣化灶，以及泡沫狀組織細(xì)胞，乳腺導(dǎo)管附近組織呈現(xiàn)不同程度纖維改變，同時存在一定炎癥細(xì)胞浸潤。尤其到了晚期，病變腺體可見乳腺導(dǎo)管厚度增加、纖維化加重，伴有漿細(xì)胞為主浸潤，可導(dǎo)致纖維化管腔閉塞，其周圍?？梢娨蝗驇讉€被覆上皮的小管。馬榕［9］根據(jù)其不同病理過程將PCM分導(dǎo)管擴張期、炎塊期、膿腫期和瘺管期。

2.2漿細(xì)胞性乳腺炎的病理生理

激素的不正常刺激以及乳腺導(dǎo)管閉塞不通暢是導(dǎo)致PCM的主要原因，而以厭氧菌為主的微生物繁殖成為加劇病情、加重感染的重要因素。導(dǎo)管上皮細(xì)胞初期不規(guī)則增生以及脂類物質(zhì)的大量分泌，致使乳腺導(dǎo)管擴張，進(jìn)而出現(xiàn)管內(nèi)脂質(zhì)分解，誘發(fā)管腔內(nèi)部異?；瘜W(xué)物質(zhì)的生成，引起乳腺導(dǎo)管內(nèi)無菌性炎癥反應(yīng)和管壁纖維化，無菌性炎癥促使較多漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及中性細(xì)胞匯集，以漿細(xì)胞為主；導(dǎo)管內(nèi)部纖維化改變導(dǎo)致組織攣縮，進(jìn)一步加劇阻塞乳管；無菌性炎癥逐漸發(fā)展、擴大，突破單一乳管延伸到相鄰的乳腺導(dǎo)管及周圍組織，形成腫塊，繼而形成膿腫，如果破潰形成瘺管。

3　漿細(xì)胞性乳腺炎的細(xì)菌學(xué)表現(xiàn)

在實際臨床中PCM細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果多為陰性，但進(jìn)一步研究表明PCM局部仍存在多種分枝桿菌感染，主要為潰瘍分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、龜分枝桿菌、偶然分枝桿菌和海分枝桿菌等。林特夫、許濤等人在不同研究中對PCM患者的病理學(xué)標(biāo)本進(jìn)行重新切片、檢測，結(jié)論提示L型結(jié)核分枝桿菌的檢出率達(dá)到73.20%（牛型卡介苗抗體免疫組化染色）和60.70%（IK抗酸染色），發(fā)現(xiàn)研究患者的PCM可能與L型結(jié)核分枝桿菌感染有較高的相關(guān)性。但隨著抗菌藥物的廣泛使用，分枝桿菌可引發(fā)各系統(tǒng)非典型炎癥反應(yīng)，而PCM即為此類，屬于一種慢性的、非特異性疾病，由于臨床表現(xiàn)、體征無明顯特異性，所以分枝桿菌為主細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果對診斷顯得尤為重要［10-11］。

4　漿細(xì)胞性乳腺炎的影像學(xué)表現(xiàn)

PCM乳腺鉬靶X射線影像結(jié)果提示以乳暈或乳腺中央為中心，出現(xiàn)散在不規(guī)則片狀影，或結(jié)節(jié)樣、條索狀影像。原本相對對稱的乳腺導(dǎo)管呈不規(guī)則、不對稱分布，病變鄰近區(qū)域乳腺結(jié)構(gòu)略紊亂，部分患者可能存在積油囊腫，但又與乳腺癌“根粗尖細(xì)”的浸潤毛刺影有較明顯區(qū)別［12］。歐陽羽等［13］對經(jīng)過臨床和病理檢測明確診斷的患者的影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行研究，結(jié)果提示所有漿細(xì)胞性乳腺炎患者的乳腺鉬靶影像學(xué)結(jié)果未見特殊表現(xiàn)，而腫塊影、團(tuán)塊影、結(jié)節(jié)影、乳暈下導(dǎo)管擴張或僅為陰性表現(xiàn)。馬驥等人對通過對51例確診PCM患者行MRI檢測，包括T1WI、T2WI平掃和動態(tài)增強3DT1WI掃描，發(fā)現(xiàn)PCM患者的MRI影像學(xué)具有特征性，它既能發(fā)現(xiàn)暈周病變，也能查出多種類型炎性結(jié)節(jié)和膿腫，另外也可以有效提示病灶范圍、大小、與周圍組織的關(guān)系等，對于PCM的分期、診斷、治療、預(yù)后評估提供重要的參考［14-16］。

5　漿細(xì)胞性乳腺炎的分期

（1）根據(jù)其不同病理過程將其分為不同的期別［9］：導(dǎo)管擴張期、炎塊期、膿腫期和瘺管期。①擴張期，是疾病的初始階段，主要表現(xiàn)為乳腺導(dǎo)管的不規(guī)則擴張，并出現(xiàn)脂質(zhì)物質(zhì)淤積。②炎塊期，又被稱為“腫塊期”。主要為導(dǎo)管內(nèi)脂質(zhì)分泌物逐漸增多，炎癥反應(yīng)加重，出現(xiàn)管壁的纖維化及不同程度的破壞；含脂質(zhì)的分泌物因為管壁的破壞而進(jìn)入周圍組織，造成乳腺及導(dǎo)管周圍發(fā)生嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而產(chǎn)生不規(guī)則肉芽腫。③膿腫期，是既往于前兩期的基礎(chǔ)上，嚴(yán)重的感染和炎癥反應(yīng)在病變局部形成膿腫。④瘺管期，因膿腫久治不愈，引流后瘺管未能正常愈合所致。

（2）根據(jù)病程將PCM分為3期：①急性期，病程約為2周，乳房腫塊伴有疼痛、腫脹、皮膚發(fā)紅等急性乳腺炎的表現(xiàn)，但全身反應(yīng)輕，無明顯發(fā)熱。②亞急性期，約為3周，炎樣癥狀消失，出現(xiàn)乳房腫塊，并與皮膚粘連。③慢性期，可持續(xù)一至十?dāng)?shù)年，乳房腫塊可縮小成硬結(jié)狀，乳頭回縮，乳暈區(qū)皮膚及乳頭可見屢管。

6　治療

根據(jù)PCM各個階段臨床表現(xiàn)及病理變化，目前治療主要針對其各自特點采用相應(yīng)更有針對性的治療對策。

6.1導(dǎo)管擴張期

此階段多數(shù)患者并無明顯炎癥反應(yīng)和臨床癥狀，多數(shù)患者未能的重視。隨著病情的變化、加重，部分患者可能出現(xiàn)乳頭乳暈區(qū)疼痛，擠壓乳頭有“奶酪”樣物質(zhì)被擠出。此時的治療一般不采用手術(shù)治療，主要是促進(jìn)乳腺導(dǎo)管的通暢，避免用力擠壓，產(chǎn)生管壁的破損。可以使用碘伏等消毒劑局部清洗，并保持乳房皮膚干燥、清潔。也可針對G+球菌及厭氧菌選擇適當(dāng)?shù)目股乜诜委?，并給予激素控制炎癥反應(yīng)，控制或減輕主要的臨床癥狀。對于病情反復(fù)發(fā)作的患者，可選擇手術(shù)治療切除病變部位的乳管以及所在的整個腺葉［17］。周曉斌等［18］使用地塞米松聯(lián)合不同方法針對本病不同分期進(jìn)行治療，在導(dǎo)管擴張期及腫塊期，以激素治療為主，聯(lián)合抗感染治療及局部理療，取得了滿意的效果。隆建萍［19］給予各期PCM患者以強的松聯(lián)合中藥治療，總有效率88.2%，治療后進(jìn)行6個月的隨訪，僅有3例患者病情反復(fù)（占7.3%）。

6.2炎塊期

此階段局部存在較重的炎癥反應(yīng)，局部出現(xiàn)明顯紅腫、疼痛，回流區(qū)附近淋巴結(jié)腫大，局部表皮與內(nèi)部腫塊粘連，鉬靶X線攝片局部無明顯的密度增高陰影，B超提示腫塊內(nèi)呈強回聲斑與液性暗區(qū)交錯的信號。治療策略主要予以足量的抗炎治療，可口服或靜脈給予抗生素，待炎癥控制后可擇期手術(shù)切除病變?nèi)榉績?nèi)的所有導(dǎo)管及腺葉。若炎癥反應(yīng)進(jìn)一步加重，造成乳頭后方相鄰輸乳管受累時，手術(shù)時應(yīng)切除病變?nèi)轭^后方所有的輸乳管。蘇莉等［20］針對PCM腫塊期的患者，采用激素聯(lián)合抗生素的方法，予以2%利多卡因2mL+阿米卡星0.2g+曲安奈德40mg在腫塊局部行封閉治療，治療有效率93.33%。劉蕾等［21］對30例導(dǎo)管擴張期及炎塊期PCM患者，使用甲硝哇溶液、地塞米松溶液，采用以乳管鏡沖洗治療為主的方法治療，有效率達(dá)93.3%。

6.3膿腫期

病變從乳頭擴展到乳暈區(qū)，此期可根據(jù)炎癥程度及膿液多少采取偏向性治療：消炎為主或者切開排膿為主。有報道采用服用激素治療，待病灶局限后再行手術(shù)切除病灶，既能夠最大限度保持乳腺的外形，又可以減少術(shù)后復(fù)發(fā)率［22］。高雅軍等［23-25］根據(jù)PCM的不同分期，在控制炎癥反應(yīng)的基礎(chǔ)上，采取相對應(yīng)的手術(shù)方式治療。如乳腺導(dǎo)管擴張期采取溢液乳段切除術(shù)，在炎癥期行乳腺區(qū)段切除術(shù)；有膿腫形成時B超引導(dǎo)下行膿腫穿刺沖洗術(shù)、膿腫置管引流術(shù)或者膿腫切開引流術(shù)；在瘺管期或者竇道形成時行瘺管或竇道切除術(shù)，取得一定的療效。

6.4瘺管期

由于病情加重或之前三期治療欠徹底，膿腫破潰，局部傷口或切口反復(fù)破潰，PCM演變至瘺管期，形成難以愈合的慢性瘺管。此期治療方式首選手術(shù)治療。因病變累積到所有乳腺導(dǎo)管，手術(shù)須以瘺管口為中心，徹底清除病變范圍的腺體、組織［26］。由于此期病變廣泛，可以采用皮下乳腺切除術(shù)，避免術(shù)后復(fù)發(fā)。病變切除后，應(yīng)對殘端導(dǎo)管用電刀燒灼破壞，并徹底沖洗、負(fù)壓引流。由于PCM可能與非結(jié)核分枝桿菌感染存在聯(lián)系，故一線抗菌藥物推薦使用喹諾酮類、氨基糖苷類、磺胺、部分頭孢類藥物，力求根據(jù)細(xì)菌學(xué)特征選擇特異性抗生素［27-29］。此外，有研究使用抗分枝桿菌藥物（異煙肼、利福平和乙胺丁醇三聯(lián)）治療22例多發(fā)膿腫及瘺道型PCM患者（療程為6～12個月）也取得滿意療效。

7　結(jié)語

漿細(xì)胞性乳腺炎（PCM）是乳腺無菌性炎癥反應(yīng)，近些年，PCM的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢。目前，學(xué)者們對PCM發(fā)病原因、病理表現(xiàn)、分型、細(xì)菌學(xué)表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)和治療有了新的了解和認(rèn)識，臨床上常用激素、抗菌藥和手術(shù)治療，取得較好療效。但從總的來看，研究中存在臨床療效判定等不盡相同，中醫(yī)、民族醫(yī)的治療特色和療效判定研究不多，這些都尚有待深入研究。

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Study on the status of plasma cell mastitis

Plasma cell mastitis breast is aseptic inflammation， in young women with high incidence. In recent years， the incidence of plasma cell mastitis rate showed an increasing trend. Because the clinical symptoms and laboratory test results of PCM are not obvious specificity， so it is easy to be misdiagnosed. The PCM the etiology， pathology， and bacteriology， image science manifestations and treatment research progress are reviewed， to provide help for the clinical research and treatment of plasma cell mastitis.

Plasma cell mastitis； breast； research status

R583

A

1008-1151（2016）04-0063-03

2016-03-10

廣西自治區(qū)科技廳科研課題計劃課題（桂科攻0999002）；廣西壯族自治區(qū)中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥科技專項民族醫(yī)藥重大攻關(guān)項目（GZKZ-Z1102）；廣西中醫(yī)藥大學(xué)課題（2015LX017）。

彭錦芳（1961－），女，廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院副主任醫(yī)師，從事乳腺疾病中醫(yī)治療。