明建青 戴燕平 陳海萍 龔 琛

清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 廣東省清遠(yuǎn)市 511500

ECMO聯(lián)合CRRT搶救ICU危重患者的護(hù)理體會(huì)

明建青 戴燕平 陳海萍 龔 琛

清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 廣東省清遠(yuǎn)市 511500

目的：分析體外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）、連續(xù)腎臟替代（Continuous renal replacement，CRRT）護(hù)理要點(diǎn)，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法：2015年9月～2016年4月，我醫(yī)院共采用ECOM聯(lián)合CRRT搶救患者3例，重癥病毒性心肌炎并心源性休克、重癥肺炎、風(fēng)濕性心臟病各1例。結(jié)果：治療后，循環(huán)及氧供逐漸穩(wěn)定，治療分別為344小時(shí)、179小時(shí)、69小時(shí)。結(jié)論：ECMO聯(lián)合CRRT搶救ICU危重患者主要目的在于恢復(fù)穩(wěn)定的自主循環(huán)，改善肺部氣體交換功能，治療時(shí)間長，可間斷治療，需強(qiáng)化管理，做好病情監(jiān)測，做好采樣實(shí)驗(yàn)室檢查，維持正常凝血功能，規(guī)范操作，保障儀器設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

體外膜肺氧合；連續(xù)腎臟替代；護(hù)理

ECMO、 CRRT是危重癥搶救的兩種重要技術(shù)，技術(shù)性強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間長，護(hù)理難度大，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)非常必要[1]。2015年9月～2016年4月，我院共采用ECOM聯(lián)合CRRT搶救患者3例，現(xiàn)報(bào)道如下，以供借鑒。

1 資料及方法

1.1 一般資料

1例患者，男，28歲，診斷為重癥病毒性心肌炎并心源性休克，并發(fā)急性心力衰竭、肺部感染、肝功能不全、腎功能不全，血?dú)夥治鰢?yán)重組織灌注不足，肝腎功能低灌注損傷。1例患者，女，42歲，重癥肺炎，并發(fā)呼吸衰竭、重度呼吸窘迫綜合癥、腎功能不全、重度貧血。1例患者，女，49歲，風(fēng)濕性心臟病，多臟器功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 病情監(jiān)護(hù)

ICU內(nèi)24h密切監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測呼吸、循環(huán)、經(jīng)皮氧合指數(shù)、生命體征參數(shù)、尿量、神志、引流情況、皮膚情況，進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測，據(jù)病情危重程度進(jìn)行血?dú)夥治?、凝血功能分析、肝腎功能、BNP、風(fēng)濕三項(xiàng)（風(fēng)心?。⒓♀}蛋白等標(biāo)志物檢測，觀察評價(jià)末梢循環(huán)，及早發(fā)現(xiàn)低循環(huán)、新發(fā)心力衰竭、肺動(dòng)脈高壓等異常表現(xiàn)，預(yù)見性處理，如對于凝血功紊亂者，若ACT上升，及時(shí)調(diào)整肝素用量，預(yù)防出血，將ACT維持在180～220s，嚴(yán)重異常及時(shí)通知醫(yī)師處置。據(jù)血流動(dòng)力學(xué)、血?dú)夥治?，將ECMO流量維持在40～150ml/ kg/min,將MAP維持在60～60mmHg，靜脈血氧飽和度維持在65%～75%，吹入膜肺氧濃度40%～80%，出口動(dòng)脈氧分壓150mmHg左右；呼吸機(jī)采用標(biāo)準(zhǔn)同步間歇指令通氣模式。

1.2.2 ECMO護(hù)理與CRRT護(hù)理

（1）置管護(hù)理：患者均床邊置管，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，最大范圍的建立無菌屏障，協(xié)助醫(yī)師置管，做好生命體征的監(jiān)測，做好快速預(yù)沖準(zhǔn)備，12500U肝素鈉+1500ml,按照提示預(yù)沖機(jī)器，正確連接各管道，然后妥善固定導(dǎo)管，在連接ECMO管道時(shí)候常規(guī)在模肺前后各增加一個(gè)三通管用于檢測。

（2）管路管理：做好安全管理，避免出現(xiàn)折疊、扭曲、牽拉，常規(guī)檢查連接口松緊度，檢查ECMO環(huán)路有無滲血、凝固、氣泡，氧合器應(yīng)該不高于病人右心房位置，預(yù)防空氣栓塞。

（3）其它：①若無活動(dòng)性出血，者泵入肝素5～20U/kg-1?h-1，據(jù)ACT、APPT調(diào)整用量，將APTT維持在50～70s，若出現(xiàn)出血滲血，無外科出血，停止肝素，維持ACT120～160s，若PCT低于50×109/L,數(shù)額如血小板；②對于高脂血者，增加沖洗頻次，每隔15～30min沖管1次，據(jù)體重、容量，調(diào)整水量；③重視CRRT壓力報(bào)警；⑤對于出現(xiàn)的栓塞，需以聽診器聽ECMO循環(huán)系統(tǒng)是否有血栓形成，光照整個(gè)環(huán)路，目視是否有血栓形成，及時(shí)做好濾器的更換；⑥CRRT期間，關(guān)閉負(fù)壓監(jiān)測，或間斷檢測，引血速度100～300ml/min,稀釋法輸入置換液，速度1300～2000ml/ h；⑥ECMO支持期間，變溫水箱溫度32～34℃。

2 結(jié)果

風(fēng)心病患者，ECMO全流量輔助下患者循環(huán)及氧供逐漸穩(wěn)定，數(shù)日后再次手術(shù)，術(shù)后返回病房繼續(xù)治療，ECMO共輔助344小時(shí)。重癥肺炎患者，VV-ECMO輔助治療，血氧回升，心率下降，血壓穩(wěn)定，復(fù)查血?dú)庋豕M意，ACT維持120-180S左右，EMCO治療179h。心源性休克患者，經(jīng)處理患者氧合好轉(zhuǎn)，循環(huán)維持穩(wěn)定，輔助69h。

3 討論

ECMO聯(lián)合CRRT搶救ICU危重患者主要目的在于恢復(fù)患者器官功能，穩(wěn)定呼吸循環(huán)，患者病情不穩(wěn)定，常有器官功能障礙甚至衰弱，需做好呼吸、循環(huán)、器官功能、凝血功能等指標(biāo)檢測，注意調(diào)整監(jiān)護(hù)策略，遵醫(yī)囑調(diào)整治療、用藥策略，加強(qiáng)巡視，幫助患者盡快穩(wěn)定病情[2-3]。部分患者需間斷治療，ECMO、CRRT可能是為了手術(shù)做準(zhǔn)備，需做好接收工作。同時(shí)，為預(yù)防感染、ICU獲得性衰弱等并發(fā)癥，需做好集束化管理，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)感染等并發(fā)癥分?jǐn)?shù)風(fēng)險(xiǎn)[4]。最后，為保障儀器設(shè)備的順利進(jìn)行，確保ECMO聯(lián)合CRRT療效，需規(guī)范操作，嚴(yán)格按照儀器設(shè)備說明書、相關(guān)指南操作[5]。為減輕患者痛苦，除配合做好鎮(zhèn)靜治療外，還需做好人文關(guān)懷，以穩(wěn)定患者情緒，減輕疼痛等原因?qū)е碌膽?yīng)激，有助于穩(wěn)定呼吸循環(huán)[6]。ECMO、CRRT本身也存在相關(guān)并發(fā)癥，如下肢腳趾缺血壞死、血漿滲漏等并發(fā)癥，需做好循證護(hù)理，嚴(yán)格控制ACT，及時(shí)更換肺膜[7]。

[1]邢志辰,郝星,楊峰,等.體外膜肺氧合141例臨床經(jīng)驗(yàn)報(bào)道[J].中國體外循環(huán)雜志,2013,11(03):141-144.

[2] Paden ML,Warshaw BL,Heard ML, et al. Recovery of renal function and survival after continuous renal replacement therapy during extracorporeal membrane oxygenation[J].Pediatr Crit Care Med.2011,12(02):153-158.

[3]龔娜，王靜，楊瓊，等.無肝素法體外膜肺氧合聯(lián)合連續(xù)腎臟替代療法搶救臟器功能衰竭患者的護(hù)理[J].護(hù)理進(jìn)修雜志,2015,30(10):915-912.

[4]高國棟,黑飛龍，吉冰洋，等.體外膜肺氧合用于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)[J].中國體外循環(huán)雜志,2012,10(03):144-147.

[5]陳恩國,高新亞,祝繼洪,等.體外膜肺氧合支持下氣管支架植入一例[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2013, 36(03):227-228.

[6]邱海波等主編.重癥醫(yī)學(xué)高級教程[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2013:224.

[7]高國棟,黑飛龍，吉冰洋，等.128例成人體外膜肺氧合支持治療患者相關(guān)并發(fā)癥回顧分析[J].中國分子心臟病學(xué)雜志,2015,29(01):01-05.