徐欣軼

上海市胸科醫(yī)院 上海市 200030

術(shù)前呼吸機(jī)依賴患者肺移植術(shù)后撤機(jī)的護(hù)理

徐欣軼

上海市胸科醫(yī)院 上海市 200030

目的：總結(jié)術(shù)前呼吸機(jī)依賴患者肺移植術(shù)后撤機(jī)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法：2013年1月～2016年1月，醫(yī)院胸外科開展肺移植術(shù)6例。結(jié)果：并發(fā)呼吸衰竭1例，死亡。其余患者，術(shù)后第26、47、71、101、107h拔管時(shí)間。結(jié)論：需加強(qiáng)拔管前的機(jī)械通氣、營(yíng)養(yǎng)支持、胸部物理康復(fù)治療、并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理，及早達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)，拔管時(shí)選擇合適的時(shí)間、體位、做好病情觀察與搶救管理、拔管前心理護(hù)理、加強(qiáng)環(huán)境管理，拔管后繼續(xù)面罩吸氧，進(jìn)行血?dú)夥治觯訌?qiáng)營(yíng)養(yǎng)管理、胸部物理康復(fù)治療，以及早脫離氧療。

肺移植；呼吸機(jī)依賴；撤機(jī)；護(hù)理

肺移植是治療終末期肺病的唯一有效方法，按照術(shù)式可分為活體肺移植、單肺移植、雙肺移植、心肺聯(lián)合移植術(shù)，90年代起，肺移植已取得了重大突破，術(shù)后管理方法不斷改進(jìn)，肺移植進(jìn)入高速發(fā)展時(shí)期[1]。肺移植術(shù)前因肺功能衰竭，患者嚴(yán)重依賴呼吸機(jī)，在移植后，新的肺組織替代衰竭肺組織，具有較好的組織功能，但因手術(shù)肺損傷等原因，早期仍需要進(jìn)行呼吸機(jī)支持，對(duì)于術(shù)后的撤機(jī)時(shí)間、方法目前仍存在較大的爭(zhēng)議，原則上鼓勵(lì)及早撤機(jī)，以避免呼吸機(jī)依賴，降低肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。高質(zhì)量的臨床護(hù)理有助于降低肺移植術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，目前尚無規(guī)范的護(hù)理策略可供遵循，有必要總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。2013年1月～2016年1月，醫(yī)院胸外科開展肺移植術(shù)6例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

本組6例患者，其中男5例、女1例，年齡25～61歲，中位年齡44歲。原發(fā)?。郝璺?例、呼吸窘迫綜合征肺纖維化1例、肺結(jié)核肺組織壞死1例。術(shù)前呼吸機(jī)依賴時(shí)間51日～163日，中位時(shí)間84日。術(shù)前合并肺動(dòng)脈高壓4例，肺通氣功能檢查FEV1%<20%2例，均為非活體移植。

1.2 方法

術(shù)后，常規(guī)處理，呼吸機(jī)機(jī)械通氣，壓力控制+呼吸末正壓通氣模式，將氣道壓力、血氧濃度維持在最低可能限界，呼吸末正壓3～5cmH20，潮氣量600ml，PaO280mmHg，同時(shí)為減輕肺水腫、肺損傷，嚴(yán)格控制液體輸入量，檢測(cè)尿量，補(bǔ)充白蛋白，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，做好利尿，術(shù)后早期盡可能那個(gè)的維持液體平衡，遵醫(yī)囑給予血管活性藥物，維持血流動(dòng)力學(xué)，改善臟器灌注。心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓、動(dòng)脈血氧飽和度、血?dú)?、液體出入量、肺動(dòng)脈Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管、心排量等，術(shù)后1周每日復(fù)查胸部X線片，血常規(guī)、生化指標(biāo)，采集痰樣檢測(cè)，并安排纖維支氣管鏡、CT檢查。早期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，加用磺胺甲惡唑片，聯(lián)合甲潑尼龍等免疫排斥治療，采樣監(jiān)測(cè)血藥濃度，調(diào)整劑量。早期營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后1日可正常進(jìn)食，安排早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，聯(lián)合輔劑，調(diào)節(jié)腸道菌群。

2 結(jié)果

并發(fā)呼吸衰竭1例，死亡。其余患者，術(shù)后第26、47、71、101、107h拔管時(shí)間。

3 討論

幾乎所有的肺移植受者都有通氣支持的需求。術(shù)前呼吸機(jī)依賴患者肺移植術(shù)后撤機(jī)風(fēng)險(xiǎn)較高，從本次研究來看，肺移植死亡率高，呼吸衰竭是患者死亡的主要原因，加強(qiáng)器械通氣管理非常關(guān)鍵，未并發(fā)呼吸衰竭者，在1-5日內(nèi)拔管。

3.1 拔管前護(hù)理

肺移植術(shù)后最初幾日會(huì)出現(xiàn)再灌注肺水腫、急性排斥反應(yīng)、復(fù)發(fā)性氣胸等一系列并發(fā)癥，術(shù)后需安排保護(hù)性機(jī)械通氣策略，通氣主要目的在于提供足夠的氧供，小潮氣量、低氣道壓、允許一定范圍的高CO2血癥，需積極防止氣管吻合氣壓傷，需將氣道壓力、血氧濃度維持在最低可能限界，呼吸末正壓3～5cmH20，潮氣量600ml，PaO280mmHg。PPEP需取決于原發(fā)病、移植類型，限制性肺疾病、肺血管病變可采用一定水平的PEEP，提高血氧飽和度。需遵醫(yī)囑做好抗免疫排斥護(hù)理、液體管理等護(hù)理，以降低肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而縮短機(jī)械通氣支持時(shí)間。目前肺移植術(shù)后早期的管理并無標(biāo)準(zhǔn)的方案，集束化管理預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)感染，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（適度）、胸部物理康復(fù)治療非常必要[2-3]。

3.2 拔管時(shí)護(hù)理

肺移植術(shù)后的拔管標(biāo)準(zhǔn)基本成熟，包括意識(shí)狀態(tài)、血?dú)?、胸片、肌力、酸堿平衡、體液平衡等。脫機(jī)最好選擇患者精力最好的時(shí)間段，如9:00～10:00，取坐位、半坐位，做好應(yīng)急準(zhǔn)備。對(duì)于一般狀況較好者，可改為無創(chuàng)機(jī)械通氣，有報(bào)道顯示BiPAP可改善呼吸機(jī)力量。拔管過程中，需做好病情的觀察，提前做好口腔、呼吸道分泌物的清理，預(yù)防誤吸，拔管前3min特別注意患者生理、病理狀態(tài)。拔管前心理護(hù)理液非常必要，肺移植患者術(shù)前長(zhǎng)期使用機(jī)械通氣，對(duì)拔管有較強(qiáng)的恐懼感，需加強(qiáng)宣教，加強(qiáng)環(huán)境管理，控制不利因素，避免在床邊討論病情。

3.3 拔管后

繼續(xù)面罩吸氧，每30min進(jìn)行血?dú)夥治?次，逐步改為1-2h每1次，直至各項(xiàng)指標(biāo)平穩(wěn)，呼吸狀態(tài)滿意，若這項(xiàng)過程較長(zhǎng)，需要靜脈、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)于存在呼吸機(jī)依賴者，若條件合適，也應(yīng)鼓勵(lì)適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)。

3.4 小結(jié)

有必要規(guī)范肺移植術(shù)后圍拔管期的護(hù)理，提高護(hù)理質(zhì)量。

[1]陳實(shí).肺移植[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:426.

[2]劉榮,陳朝明,李錦春等.俯臥位通氣對(duì)AECOPD患者有創(chuàng)通氣后期氧合狀態(tài)及血液動(dòng)力學(xué)的影響[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2012,21(08):905-906.

[3]周玲.振動(dòng)排痰儀與傳統(tǒng)扣背排痰比較研究的Meta分析[J].山東醫(yī)藥,2014,54(37):83-85.