李勇新，許鎖春，陳強，郭鋒偉，王亭忠（西安交通大學第一附屬醫(yī)院.心血管外科，.心血管內科，陜西西安7006）

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原發(fā)性心臟腫瘤外科治療效果及預后的影響因素分析*

李勇新1，許鎖春1，陳強1，郭鋒偉1，王亭忠2
（西安交通大學第一附屬醫(yī)院1.心血管外科，2.心血管內科，陜西西安710061）

摘要：目的分析原發(fā)性心臟腫瘤患者臨床資料，對可能影響治療效果及患者預后的相關因素進行分析，為提高心臟腫瘤外科治療效果，改善預后提供依據(jù)。方法回顧性分析1990年1月-2014年9月于西安交通大學第一附屬醫(yī)院接受手術治療的140例原發(fā)性心臟腫瘤患者的臨床資料，包括一般情況、家族史、心臟功能、以及腫瘤大小、生長分布、病理類型等，并將上述資料與患者手術效果、預后及轉歸進行相關性分析。結果腫瘤的病理類型、瘤體大小、術前心功能對手術療效有顯著影響，罹患良性黏液瘤、腫瘤體積<100 cm3、術前心功能較好的患者更易獲得治愈，而罹患惡性腫瘤、腫瘤體積≥300 cm3、術前心功能較差的患者圍手術期死亡率較高；對預后的影響方面，年齡較小、既往無心血管病史、罹患良性黏液瘤、術前及術后心功能較好的患者術后生存期較年長、罹患惡性腫瘤、心功能較差的患者術后生存期明顯延長；相關性分析結果顯示，病理類型、瘤體大小、術前心功能與臨床療效呈正相關，既往心血管病史和術后心功能分級與患者術后生存時間呈負相關。結論良性腫瘤、較小的腫瘤體積以及較好的術前心功能可明顯提高手術治愈率，減少死亡率；而術后心功能良好、無既往心血管病史的患者生存期較長。

關鍵詞：心臟腫瘤；外科治療；療效；預后；影響因素

心臟腫瘤（cardiac tumor，C-T）是一種少見的腫瘤性疾病，既往尸體解剖統(tǒng)計顯示原發(fā)性C-T的發(fā)生率僅為0.001%～0.030%[1]。雖然C-T臨床發(fā)病率很低，但由于腫瘤生長于心臟，即使是良性腫瘤也可引起嚴重的血液動力學異常，因阻塞心腔而導致心力衰竭，或因腫瘤和血栓栓子脫落發(fā)生肺與體循環(huán)栓塞，乃至猝死等嚴重并發(fā)癥[2]，且心臟原發(fā)性腫瘤易復發(fā)和轉移，即便最為常見的心臟黏液瘤在病理角度上為一種良性腫瘤，但其往往會呈現(xiàn)出一種“惡性”表現(xiàn)[3-4]，因此一經確診應盡早行手術治療。目前，有關原發(fā)性C-T手術治療的研究多為對腫瘤臨床診斷、手術方式的報道，或比較不同類型腫瘤的臨床特征及治療效果，少有對影響手術療效及預后的人口學因素和臨床資料的綜合分析。本研究回顧性整理和分析了西安交通大學第一附屬醫(yī)院24年來收治的原發(fā)性C-T患者病歷資料140例，對影響原發(fā)性腫瘤術后療效及預后的人口學因素和疾病相關因素進行總結，旨在發(fā)現(xiàn)影響療效及預后的高危因素，及早采取相應措施，為提高手術效果及改善患者預后提供指導。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取1990年1月-2014年9月在西安交通大學第一附屬醫(yī)院心胸外科接受手術治療的原發(fā)性C-T患者的臨床資料，共140例。其中男性54例，女性86例，年齡3～80歲，平均（48.6±13.8）歲。其中，<20歲6例，20～39歲22例，40～59歲81例，≥60 歲31例。病程平均7.2年，最短10 d。所有患者均有心悸、氣促、咳嗽及下肢水腫，查體：91例患者心尖部可聞及隨體位變化的2/6～3/6級收縮期和/或舒張期雜音，不同程度貧血81例，血沉增快74例。心電圖示：均為竇性心律，有部分性右束支傳導阻滯32例，ST-T改變或頻發(fā)性房性早搏21例。術前心功能（NYHA）分級：Ⅱ級96例，Ⅲ級38例，Ⅳ級6例。所有患者均經超聲心動圖（UCG）檢查確診，手術及病理確診。術后病理診斷為：黏液瘤121例，黏液瘤伴出血9例，黏液瘤伴壞死2例，惡性肉瘤6例，B淋巴母細胞瘤1例，纖維瘤1例。見表1。

表1　140例患者的一般情況（例）

1.2手術方式

手術在淺、中低溫體外循環(huán)心臟停跳下進行，其中急診手術37例，擇期手術103例。全組病例均采用氣管內插管靜脈復合全身麻醉下經胸骨正中切口入路，并于升主動脈和上、下腔靜脈插管，主動脈根部灌注停跳液，在主動脈阻斷前不放左心引流管以減少對心臟刺激；上腔靜脈插管盡量靠近其開口，避免觸碰房間隔致瘤體損傷引起碎片脫落發(fā)生栓塞。術中體外循環(huán)，靜脈端加濾網防止脫落的腫瘤碎片阻塞管道。左心房或左心室黏液瘤手術采用右心房-房間隔入路，右心房黏液瘤手術直接切開右心房摘除；右心房和左心房壁無明顯根蒂（寬基）的黏液瘤手術部分采取雙心房聯(lián)合切口徑路。左心室腫瘤經主動脈根部切口和主動脈瓣口手術。右心房惡性腫瘤在保留竇房結等重要組織下行右心房全切術。切除后房間隔和房壁缺損，應用自體心包補片或直接縫合修補。腫瘤累及房室瓣時，行瓣膜成形術或人工瓣替換術。侵犯胸腺，肺葉等胸腔內組織時，一并切除。

本組病例黏液瘤累及左心房33例，左心房及房間隔73例，左心房、房間隔及卵圓孔3例，左心房、卵圓孔2例，左心房、卵圓孔及左房頂1例，右心房5例，左室心尖部1例；黏液瘤伴出血累及左心房7例，黏液瘤伴壞死累及左心房1例、右心房1例、左房頂與房室交界1例、房間隔近卵圓窩1例，黏液瘤伴基底部局灶性腺體化生累計左心房1例；B淋巴母細胞瘤累及右心房、房間隔1例，低分化血管肉瘤累及右心房1例、累及右心房、右心室1例，惡性肉瘤累及左心房1例、累及右心室1例、累及右心室肺動脈1例，平滑肌肉瘤累及右心房1例，心肌纖維瘤累及左心室1例。所有惡性腫瘤患者于術后接受放、化療輔助治療。

所有病例術后隨訪，隨訪時間為1個月~25年，平均（9.3±4.5）年，以電話或門診復查等方式了解患者預后及轉歸情況。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，治療效果及生存期之間的多重比較用One-way ANOVA（LSD法），計數(shù)資料用%表示，治療效果及生存期之間的多重比較用秩和檢驗；各影響因素與療效及預后的相關性分析用Spearman等級相關分析法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1療效及其影響因素分析

表2　人口學指標對臨床療效的影響

表3　病變相關指標對臨床療效的影響（n=140，例）

續(xù)表3

本組病例術中死亡2例，術后早期死亡3例，其中3例為良性黏液瘤合并惡液質患者，2例為惡性肉瘤患者，5例患者均死于低心排綜合征或/和多臟器功能衰竭。其余病例均痊愈出院，癥狀消失，心功能改善。1例左心室纖維瘤患者于術后3年復發(fā)，再次手術摘除效果良好；1例左心房惡性肉瘤患者于術后半年復發(fā)死亡。對影響手術療效的因素進行分析，結果顯示年齡、性別、吸煙酗酒史、既往心血管病史以及腫瘤家族史對原發(fā)性C-T手術效果無明顯影響，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。而腫瘤的病理類型、瘤體大小和患者術前心功能狀況對手術療效影響明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。進一步將此3項與療效作相關性分析，結果顯示腫瘤的病理類型、瘤體大小和患者術前心功能狀況與療效呈顯著正相關，即腫瘤的惡性程度越高、腫瘤體積越大、患者術前心功能越差，療效越差，見表4。

2.2預后及其影響因素分析

本組140例患者中，118例獲得隨訪，隨訪率84.29%，隨訪時間為1個月~25年，平均（9.3±4.5）年。以術后生存時間作為指標來對患者預后進行評價。3例患者于術后1年內死亡，14例患者于術后1～3年內死亡，22例患者于術后3～5年內死亡，其余79例患者術后恢復較好，生存期最長者已達25年。對影響患者預后的因素進行分析，結果顯示年齡、既往心血管病史、腫瘤的病理類型、患者術前及術后心功能狀況對預后影響明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而性別、吸煙酗酒史、腫瘤家族史、術前病變部位及瘤體大小對患者預后無明顯影響（P> 0.05），見表5、6。將差異有統(tǒng)計學意義的5項指標與術后生存時間作相關性分析，結果顯示既往心血管病史和術后心功能兩項指標與術后生存時間呈顯著負相關，即既往有心血管病史和術后心功能較差者術后生存時間較短，見表7。

表4　各影響因素同臨床療效的相關性分析（n=140）

表5　人口學資料對患者術后生存時間的影響（例）

表6　病變相關指標對患者術后生存時間的影響（n=118，例）

續(xù)表6

表7　各影響因素同預后的相關性分析（n=118）

3　討論

原發(fā)性C-T臨床上比較少見，每100例心臟外科手術中約有1例[5]。有研究報道，原發(fā)性C-T患者以女性多見[6]，且40～60歲為良性和惡性腫瘤的高發(fā)年齡段[7]。在本研究分析的140例臨床病例中女性患者86例（61.43%），40～49歲患者42例（30%），50～59歲患者39例（27.86%），與以往研究相一致。臨床資料顯示，原發(fā)性C-T多為良性，其中以黏液瘤最為常見，約50.10%以上；原發(fā)性惡性腫瘤多為肉瘤，約75.10%，且以血管肉瘤最常見[8]。本組資料中黏液瘤占所有C-T 86.43%，肉瘤占4.29%，血管肉瘤占惡性的33.3%，與國內流行病學研究結果基本一致[9]。上述結果表明，本研究納入的病例良好的反映了原發(fā)性C-T的臨床及病理特征。

目前，臨床關于原發(fā)性C-T的報道并不少見，但多為對手術方式的探討[10]，總結外科診斷治療經驗[11]，或探討不同病理類型腫瘤的臨床特點及診療要點[12-13]等，而對原發(fā)性C-T術后療效及預后相關因素綜合分析的報道較少見，李沅敏等[9]對C-T患者的流行病學特點進行了分析，但納入病例數(shù)較少，且并未對影響療效及預后的因素進行相關性分析。本研究在參考文獻的基礎上，整理和分析本院24年來手術治療的140例原發(fā)性C-T患者的臨床資料，從人口學指標和病變相關指標兩個方面對有可能影響到原發(fā)性C-T術后療效及預后的相關因素進行篩選和分析。結果表明，腫瘤的病理類型、瘤體大小對手術療效具有重要影響，罹患良性黏液瘤、腫瘤體積<100 cm3的患者更易獲得治愈，而罹患惡性腫瘤、腫瘤體積≥300 cm3的患者圍手術期死亡率較高，這與鄭穎等[14]的研究結果相一致；此外，筆者還發(fā)現(xiàn)術前心功能較好（II級）的患者較之心功能較差（IV級）的患者更易獲得治愈。腫瘤的病理類型、瘤體大小、術前心功能與臨床療效呈顯著正相關，惡性腫瘤、較大的腫瘤體積、術前較差的心功能狀況為影響原發(fā)性C-T手術效果的危險因素。

臨床資料顯示，黏液瘤和非黏液性良性C-T手術效果頗佳，預后良好，而心臟惡性腫瘤手術效果較差，預后欠佳[15]。分析影響患者術后生存期的因素，結果顯示，除腫瘤類型之外，年齡、既往心血管病史、術前及術后心功能狀況均可影響患者術后生存時間。年齡較小、既往無心血管病史、罹患良性黏液瘤、術前及術后心功能較好的患者術后生存期較年長、罹患惡性腫瘤、心臟功能較差的患者術后生存期明顯延長；進一步相關性分析顯示，無心血管病史和良好的術后心功能為延長術后生存期的保護性因素。分析原因可能為，既往心血管病史反映的是患者既往心臟功能是否異常或是否受過損傷等狀況，會直接影響到術后心臟功能的恢復，而術后心功能則反映手術后心臟功能的恢復情況，直接影響到患者以后的生活質量。

原發(fā)性C-T雖然罕見，但其侵襲部位關鍵，出現(xiàn)癥狀晚，生物學特性惡劣，放化療效果不確定，預后差，與其他器官腫瘤相比，具有一定特殊性[16]。外科手術治療可有效減少心臟良性腫瘤并發(fā)癥、降低復發(fā)率并延長壽命，顯著提高治療效果[17]，解除心臟惡性腫瘤帶來的機械性梗阻、緩解癥狀和延長生命，并為術后放、化療提供病理依據(jù)。因此，全面了解影響手術療效及預后的相關因素，及早采取相應措施，可有效提高手術效果、改善患者預后。

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（張西倩編輯）

Factors affecting surgical effects and prognosis of primary cardiac tumors*

Yong-xin Li1,Suo-chun Xu1,Qiang Chen1,Feng-wei Guo1,Ting-zhong Wang2
(1.Department of Cardiovascular Surgery,2.Department of Cardiology,the First Affiliated Hospital,Xi'an Jiaotong University,Xi'an,Shaanxi 710061,China)

Abstract:Objective To investigate the factors affecting surgical effects and prognosis of patients with primary cardiac tumors so as to provide the effective guidance for cardiac tumor surgery.Methods The cases who received cardiac tumor surgeries in our hospital from January 1990 to September 2014 were analyzed.The clinical data including family history,heart function,tumor size,tumor distribution,pathological type,etc.were investigated; their correlations with effect and prognosis of cardiac tumor surgery were also explored.Results The pathological type,tumor size (range of lesion) and preoperative cardiac function had significant effects on surgical curative effect.The patients with benign myxoma,tumor size <100 cm3or good cardiac function obtained a better outcome than those with malignant tumor,tumor size≥300 cm3or poor heart function.The patients who were younger,suffered from benign myxoma,had better cardiac function,or did not have preoperative cardiovascular disease had a significantly longer survival time than those who were older,suffered from malignant tumor,or had poor heart function.Correlation analysis showed that pathological type,tumor size and preoperative cardiac function had positive correlations with the clinical effect; while cardiovascular disease history and postoperative cardiac function had negative correlations with postoperative survival time.Conclusions The risk factors of surgical effect for patients with primary cardiac tumors involve malignant tumor,a large tumor size and poor preoperative heart function; the protective factors ofbook=94,ebook=99prognosis are absence of cardiovascular disease history and good postoperative cardiac function.

Keywords:cardiac tumor; surgical treatment; curative effect; prognosis; influencing factor

[通信作者]許鎖春，E-mail：huiqingguohn@163.com；Tel：18991232623

*基金項目：陜西省國際科技合作項目（No：2014KW23-05）

收稿日期：2015-10-29

文章編號：1005-8982（2016）06-0093-06

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.06.020

中圖分類號：R605

文獻標識碼：B