王強(qiáng)，張慶梅，倪文，曹輝，劉春新（新疆石河子市人民醫(yī)院.創(chuàng)傷骨科，.神經(jīng)內(nèi)科，.神經(jīng)電生理室，新疆石河子8000）

?

聯(lián)合應(yīng)用環(huán)指潛伏期差值比較法與第二蚓狀肌-骨間肌法早期診斷腕管綜合征

王強(qiáng)1，張慶梅2，倪文3，曹輝2，劉春新1
（新疆石河子市人民醫(yī)院1.創(chuàng)傷骨科，2.神經(jīng)內(nèi)科，3.神經(jīng)電生理室，新疆石河子832000）

摘要：目的探討行環(huán)指潛伏期差值比較法聯(lián)合第二蚓狀肌-骨間肌法檢查診斷腕管綜合征的臨床價(jià)值。方法選取2014年1月-2015年5月新疆石河子市人民醫(yī)院收治的腕管綜合征患者69例（88側(cè)），均應(yīng)用常規(guī)電生理方法以及環(huán)指潛伏期差值比較法、蚓狀肌-骨間肌檢查法檢測(cè)，分別比較兩種方法與傳統(tǒng)電生理方法檢出陽性率。結(jié)果64側(cè)臨床典型病例，正中神經(jīng)常規(guī)電生理異常47側(cè)；環(huán)指潛伏期差值比較法異常53側(cè)；蚓狀肌-骨間肌法異常55側(cè)；聯(lián)合3種方法異常60側(cè)。24側(cè)不典型病例，正中神經(jīng)常規(guī)電生理異常15側(cè)；環(huán)指潛伏期差值比較法異常21側(cè)；蚓狀肌-骨間肌法異常20側(cè)；聯(lián)合3種方法異常22側(cè)。結(jié)論聯(lián)合應(yīng)用環(huán)指潛伏期差值比較法及蚓狀肌-骨間肌法可明顯提高腕管綜合征檢出率，值得臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：腕管綜合征；環(huán)指潛伏期差值比較法；蚓狀肌-骨間肌法；正中神經(jīng)

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是由于正中神經(jīng)在腕管中受壓而引起的以手指麻木為主的感覺、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)功能紊亂的癥候群。發(fā)病早期癥狀不典型，常誤診為神經(jīng)根型頸椎病、末梢神經(jīng)炎等，延誤治療，導(dǎo)致患者手部肌肉萎縮、功能障礙。應(yīng)用電生理檢查是診斷CTS的主要輔助方法。但應(yīng)用常規(guī)電生理檢查方法臨床上常存在過多假陰性病例，造成漏診，貽誤病情。為提高CTS的陽性診斷率，新疆石河子市人民醫(yī)院開展了環(huán)指潛伏期差值比較法聯(lián)合蚓狀肌-骨間肌法檢查應(yīng)用于腕管綜合征患者，明顯提高了檢出率，尤其對(duì)早期不典型患者尤為重要?，F(xiàn)將本院2014年1月-2015年5月期間收治腕管綜合征患者的臨床及電生理檢查結(jié)果匯總分析報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組患者69例。其中，男性36例，女性33例，年齡25～69歲，平均（49.2±11.9）歲，病程為1～48周，平均（12.2±12.6）周。單側(cè)病變50例，雙側(cè)病變19例。其中8例為卡車司機(jī)，11例從事農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者，12例長期使用電腦者，7例為廚師，7例從事家政、裝修人員等，4例長期行十字繡等手工制作者，5例糖尿病患者，4例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患有，其余11例無明顯誘因。典型病例64側(cè)（雙側(cè)15例），主要表現(xiàn)為：手掌橈側(cè)三個(gè)半指感覺異常，大魚際肌肉萎縮，對(duì)掌肌力減退，屈腕征（+），腕部正中神經(jīng)Tinel征陽性。不典型癥狀24側(cè)（雙側(cè)4例），分別表現(xiàn)為指尖麻木、手部發(fā)脹握拳困難、手部及（或）前臂疼痛。

1.2方法

采用丹麥生產(chǎn)的Keypoint 8道肌電/誘發(fā)電位儀檢測(cè)，皮膚溫度維持32℃以上。檢測(cè)如下：①感覺傳導(dǎo)速度（sensory conduction velocity，SCV）、波幅、遠(yuǎn)端感覺潛伏期（distal sensory latency，DSL）：順向法分別刺激由正中神經(jīng)支配的拇指、食指、中指及尺神經(jīng)支配的小指，于腕部記錄，測(cè)得SCV、波幅及DSL。②運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度（motor conduction velocity，MCV）、波幅、遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)潛伏期（distal motor latency，DML）：分別于腕部、肘部順序刺激正中、尺神經(jīng)，表面電極分別于拇短展肌、小指展肌肌腹記錄，獲得MCV、波幅及DML。③正中神經(jīng)/尺神經(jīng)-環(huán)指潛伏期差值比較法：分別于腕部正中神經(jīng)、尺神經(jīng)體表投影處刺激，記錄活動(dòng)電極置于環(huán)指近節(jié)指骨，參考電極置于中節(jié)指骨，分別記錄正中-環(huán)指DSL及尺神經(jīng)-環(huán)指DSL，比較其差值。④第二蚓狀肌-骨間肌遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)潛伏期差值法（Second lumbrical and interossei distal motor latency difference，2LI-DML）：記錄活動(dòng)電極置于第二蚓狀肌/骨間肌體表投影處（第三掌骨中點(diǎn)外側(cè)1 cm），參考電極置于食指遠(yuǎn)節(jié)指骨表面，刺激電極分別置于腕橫紋近端正中神經(jīng)與尺神經(jīng)體表投影處（刺激電極與記錄活動(dòng)電極距離固定為12 cm），測(cè)定第二蚓狀肌和骨間肌潛伏期，比較差值。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]：①正中神經(jīng)分布區(qū)橈側(cè)3個(gè)半手指麻木燒灼樣疼痛，白天勞動(dòng)后夜間加劇，甩手后（Flick征）可緩解。②無或有明顯大魚際肌萎縮及拇指對(duì)掌功能障礙。③檢查正中神經(jīng)分布區(qū)感覺異常Tinel征或Phalen試驗(yàn)陽性。

1.3.2電生理標(biāo)準(zhǔn)電生理標(biāo)準(zhǔn)：①正中、尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)遠(yuǎn)端潛伏期、波幅、傳導(dǎo)速度及正中、尺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度、波幅采用2005年黨靜霞《肌電圖診斷與臨床應(yīng)用》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。②正中/尺神經(jīng)-環(huán)指感覺潛伏期差值>0.4 ms為異常[3]。③第二蚓狀肌-骨間肌法：正中神經(jīng)與尺神經(jīng)遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)潛伏期差值> 0.4 ms為異常[4-5]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，率的比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1腕管綜合征電生理檢查結(jié)果

共88側(cè)病例，典型病例64側(cè)，不典型病例24側(cè)。尺神經(jīng)感覺、運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)電位均正常。應(yīng)用環(huán)指潛伏期差值法檢查，正中神經(jīng)DSL均值為（3.53±0.65）ms，尺神經(jīng)DSL均值為（2.98±0.53）ms；蚓狀肌-骨間肌法檢查，正中神經(jīng)DML均值為（3.70±0.56）ms，尺神經(jīng)DML均值為（3.04±0.49）ms。見表1。

2.2臨床癥狀典型病例者3種診斷方法的比較

共64側(cè)臨床典型病例（雙側(cè)15例，單側(cè)34例），正中神經(jīng)常規(guī)電生理檢查異常47側(cè)（異常率73.44%）；其中感覺傳導(dǎo)電位異常45側(cè)（電位未引出6側(cè)，傳導(dǎo)速度減慢27側(cè)，波幅減低27側(cè)）；正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)電位異常42側(cè)（電位未引出3側(cè)；遠(yuǎn)端潛伏期延長24側(cè)；運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢16側(cè)；遠(yuǎn)端波幅降低18側(cè)）；環(huán)指潛伏期差值比較法異常53側(cè)（異常率為82.81%）；蚓狀肌-骨間肌法異常55側(cè)（異常率為85.94%）；聯(lián)合3種方法異常60側(cè)（異常率為93.75%）；聯(lián)合環(huán)指潛伏期差值比較法及蚓狀肌-骨間肌法陽性率明顯高于傳統(tǒng)電生理檢查陽性率。采用χ2檢驗(yàn)，環(huán)指潛伏期差值比較法陽性率、蚓狀肌-骨間肌法陽性率與傳統(tǒng)電生理檢查陽性率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.3臨床癥狀不典型病例者3種診斷方法的比較

臨床癥狀不典型病例24側(cè)（雙側(cè)4例，單側(cè)16例），正中神經(jīng)常規(guī)電生理異常15側(cè)（異常率為62.5%），其中感覺傳導(dǎo)電位異常10側(cè)（傳導(dǎo)速度減慢7側(cè)，波幅減低4側(cè)）；正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)電位異常13側(cè)（遠(yuǎn)端潛伏期延長8側(cè)；運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢6側(cè)；遠(yuǎn)端波幅降低5側(cè)）；環(huán)指潛伏期差值比較法異常21側(cè)（異常率為87.5%）；蚓狀肌-骨間肌法異常20側(cè)（異常率為83.33%）；聯(lián)合3種方法異常22側(cè)（異常率為91.67%）。環(huán)指潛伏期差值比較法陽性率、蚓狀肌-骨間肌法陽性率與傳統(tǒng)電生理檢查陽性率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表1　腕管綜合征電生理檢查結(jié)果（±s）

表1　腕管綜合征電生理檢查結(jié)果（±s）

參數(shù)　　環(huán)指潛伏期差值法正中神經(jīng)　尺神經(jīng)第二蚓狀肌、骨間肌法正中神經(jīng)　　尺神經(jīng)DSL/ms　3.53±0.65　2.98±0.53　3.70±0.56　3.04±0.49波幅/uv　3.73±2.82　6.87±1.51　3.85±2.00　7.16±1.97

表2　臨床癥狀典型病例者3種診斷方法的比較

表3　　臨床癥狀不典型病例者3種診斷方法的比較

3　討論

腕管是一種堅(jiān)韌、無彈性的骨纖維鞘管，由腕骨構(gòu)成底和兩側(cè)壁，腕橫韌帶覆蓋上部，管內(nèi)包裹9條肌腱和正中神經(jīng)，正中神經(jīng)位于最淺層。CTS是由于腕管內(nèi)壓力增高，使正中神經(jīng)受壓而出現(xiàn)的一組綜合征，為臨床最常見的卡壓性周圍神經(jīng)病。典型表現(xiàn)一般分3個(gè)階段：早期符合正中神經(jīng)分布區(qū)的感覺異常：麻木、疼痛；中期出現(xiàn)大魚際肌肉無力、萎縮、握拳困難；晚期出現(xiàn)手指發(fā)紺、皮膚干燥、無汗等植物神經(jīng)損害表現(xiàn)。早期可通過內(nèi)科保守治療：患側(cè)手腕減少活動(dòng)，局部理療，口服營養(yǎng)神經(jīng)、活血藥物多數(shù)癥狀可得到緩解；如癥狀不緩解或加重者，可行手術(shù)治療，往往能獲得明顯的臨床效果。但部分病例早期臨床癥狀不典型，多表現(xiàn)為2～4指指尖麻木，手、前臂掌側(cè)陣發(fā)性疼痛，夜間加重，無正中神經(jīng)分布區(qū)橈側(cè)3個(gè)半手指感覺異常典型體征，Tinel征或Phalen試驗(yàn)常常陰性。常常誤診為頸椎病、末梢神經(jīng)炎、風(fēng)濕病等疾病。如CTS不能及時(shí)診斷、治療，可導(dǎo)致手功能受損，影響生活質(zhì)量。即使后期手術(shù)治療，往往不能恢復(fù)正常功能。

對(duì)于腕管綜合征的診斷，電生理檢查被證明為客觀的、有決定性價(jià)值的手段，特別是對(duì)于早期臨床癥狀不典型患者尤為重要。另外，對(duì)于許多疾病的鑒別診斷，手術(shù)適應(yīng)證的確定以及療效的評(píng)價(jià)均有重要意義[6]。目前，國內(nèi)電生理室常用的檢測(cè)指標(biāo)為正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度、波幅；正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度、波幅及遠(yuǎn)端潛伏期，部分電生理室加做拇短展肌肌電圖，測(cè)定正中/尺神經(jīng)環(huán)指感覺潛伏期差值。美國醫(yī)學(xué)電生理診斷協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)為：正中神經(jīng)DML延長及腕至指段SCV減慢為CTS的絕對(duì)診斷指標(biāo)[7]。

多項(xiàng)研究表明[8]，早期腕管綜合征應(yīng)用針極肌電圖及正中神經(jīng)感覺運(yùn)動(dòng)階段性檢查異常率不高，傳導(dǎo)遠(yuǎn)端潛伏期正常，部分僅發(fā)現(xiàn)1～4指感覺電位異常。國外也有研究發(fā)現(xiàn)，超過40%的癥狀典型CTS患者，用傳統(tǒng)電生理診斷標(biāo)準(zhǔn)未發(fā)現(xiàn)異常改變[9]。故尋找對(duì)CTS敏感性、特異性高的肌電圖檢查方法顯得尤為重要。本研究納入典型病例64側(cè)，不典型病例24側(cè)，在早期癥狀不典型或僅表現(xiàn)為感覺異常時(shí)，單純行正中神經(jīng)感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)電生理檢查異常率低（62.5%）；聯(lián)合正中神經(jīng)/尺神經(jīng)-環(huán)指DSL差值法及第二蚓狀肌-骨間肌法，明顯提高診斷異常率91.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

環(huán)指的橈側(cè)半皮膚感覺由正中神經(jīng)支配，尺側(cè)半皮膚感覺由尺神經(jīng)支配。腕管綜合征時(shí)正中神經(jīng)受壓，感覺纖維先受累，環(huán)指-腕感覺神經(jīng)動(dòng)作電位（sensory nerve action potentials，SNAP）潛伏期延長。而尺神經(jīng)不通過腕管，故尺神經(jīng)環(huán)指-腕SNAP潛伏期無異常。因此，通過正中神經(jīng)、尺神經(jīng)環(huán)指-腕SNAP潛伏期差值可提示早期腕管綜合征[10]。王揚(yáng)揚(yáng)[11]等研究證實(shí)，這是一個(gè)可靠而敏感的CTS診斷早期指標(biāo)。張慧文等[12]研究同樣證實(shí)加做環(huán)指感覺神經(jīng)對(duì)比法較常規(guī)檢測(cè)法能明顯提高陽性檢出率。

第二蚓狀肌-骨間肌法原理是利用尺神經(jīng)支配的第二骨間肌位于正中神經(jīng)支配的第二蚓狀肌深層，兩塊肌肉可以用同一電極記錄，因CTS為腕部正中神經(jīng)受損，尺神經(jīng)不受影響，故比較兩者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)潛伏期差值來進(jìn)一步驗(yàn)證CTS診斷。國外曾對(duì)此項(xiàng)檢查方法進(jìn)行過相關(guān)研究，證明2LI-DML在診斷CTS的高敏感性[13-14]。國內(nèi)近年也開始了相應(yīng)研究，付斌等[15]研究發(fā)現(xiàn)，2LI-DML可有效檢出CTS，可作為供選擇的電生理檢測(cè)方法，尤其合并多發(fā)性神經(jīng)病者，更有價(jià)值。孫少杰等[16]研究也說明2LI-DML是診斷CTS非常敏感的神經(jīng)電生理指標(biāo)，異常檢出率為85.7%，認(rèn)為在臨床懷疑CTS時(shí)，2LI-DML不失為一種簡便易操作、診斷敏感的神經(jīng)電生理檢測(cè)方法，有較大的臨床價(jià)值和意義。黨靜霞[17]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于重度CTS患者表現(xiàn)有明顯的大魚際肌萎縮和無力時(shí)，常規(guī)電生理檢查即正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)在拇短展肌處記錄不到混合肌肉動(dòng)作電（the compound muscle action potential，CMAP），感覺傳導(dǎo)在示指也記錄不到SNAP者，2LI-DML陽性率為91%，可作為重癥CTS的敏感檢驗(yàn)指標(biāo)。

通過本項(xiàng)研究，進(jìn)一步驗(yàn)證了臨床早期不典型腕管綜合征患者以及臨床癥狀體征高度提示腕管綜合征而常規(guī)神經(jīng)電生理檢查正常時(shí)，通過行環(huán)指潛伏期差值比較法及蚓狀肌-骨間肌法可明顯提高檢出率。此項(xiàng)檢查方法簡單易行，臨床實(shí)用性強(qiáng)，建議臨床CTS或可疑患者加做這兩項(xiàng)檢查，利于腕管綜合征的早期診斷，避免因治療延誤而造成終身殘疾。

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（張西倩編輯）

Application of ring finger latency difference method combined with second lumbrical muscle-interosseous muscle test for early diagnosis of carpal tunnel syndrome

Qiang Wang1,Qing-mei Zhang2,Wen Ni3,Hui Cao2,Chun-xin Liu1
(1.Department of Orthopedics; 2.Department of Neurology; 3.Department of Nerve Electrophysiology,Shihezi People's Hospital,Shihezi,Xinjiang 832000,China)

Abstract:Objective To investigate the clinical value of ring finger latency difference method combined with the second lumbrical muscle-interosseous muscle test for diagnosis of carpal tunnel syndrome.Methods From January 2014 to May 2015,69 patients was diagnosed as carpal tunnel syndrome (88 limbs) using conventional electrophysiological method,ring finger incubation difference comparison method and lumbrical muscle-interosseous muscle examination method respectively.The positive detection rates of the latter two methods were compared with that of the traditional electrophysiological method.Results Among the 64 limbs of typical cases,47 limbs showed median nerve electrophysiological abnormalities,53 limbs had abnormalities by ring finger latency difference method,55 patients showed abnormalities in lumbrical muscle-interosseous muscle examination,60 limbs were abnormal in the combination of the three methods.In the 24 limbs of atypical cases,median nerve electrophysiological abnormality occurred in 15 limbs,21 limbs were abnormal in ring-finger incubation difference comparison method,20 cases were abnormal by lumbrical muscle-interosseous muscle method,and 22 limbs were abnormal in the combination of the three methods.Conclusions A combination of ring finger incubation difference comparison method and lumbrical muscle-interosseous muscle method can significantly improve the detection rate of carpal tunnel syndrome.It is worthy of clinical application.

Keywords:carpal tunnel syndrome; latency difference method of ring finger; lumbrical muscle-interosseous muscle; median nerve

收稿日期：2015-10-14

文章編號(hào)：1005-8982（2016）06-0099-04

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.06.021

中圖分類號(hào)：R688

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B