李邵琳，張菲斐（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南鄭州450052）

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急性失代償型心力衰竭患者三尖瓣收縮期位移與腎小球?yàn)V過(guò)率的關(guān)系

李邵琳，張菲斐
（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南鄭州450052）

摘要：目的探討急性失代償型心力衰竭患者三尖瓣收縮期位移（TAPSE）變化及其與腎小球?yàn)V過(guò)率的關(guān)系。方法選取慢性收縮性心力衰竭急性失代償入院患者102例，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢測(cè)TASPE、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及肺動(dòng)脈收縮壓（PASP），靜脈采血測(cè)定B型氨基端利鈉肽原（NT-proBNP）、電解質(zhì)、血尿素氮（BUN）及血肌酐，采用改良的MDRD方程計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR），將eGFR<60 ml/（min·1.73m2）定義為腎功能不全，根據(jù)eGFR是否低于60 ml/（min·1.73m2）將患者分為兩組，腎功能正常組（n =54）和腎功能不全組（n=48）。分別比較兩組上述超聲心動(dòng)圖指標(biāo)及血液指標(biāo)，并進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果腎功能不全組TASPE值（16.4±4.0）mm顯著低于腎功能正常組（18.9±3.8）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），兩組患者其他指標(biāo)NT-proBNP、PASP、LVEF值對(duì)比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在腎功能不全組中腎小球?yàn)V過(guò)率分別與TASPE、NT-proBNP、PASP、LVEF進(jìn)行相關(guān)性分析，顯示只有TASPE與腎小球?yàn)V過(guò)率呈顯著相關(guān)（r =0.62，P<0.05）。結(jié)論急性失代償心力衰竭患者TAPSE下降與其腎功能惡化密切相關(guān)，有可能成為心腎綜合征的臨床預(yù)測(cè)標(biāo)志。

關(guān)鍵詞：急性失代償型心力衰竭；三尖瓣收縮期位移；腎小球?yàn)V過(guò)率；腎功能不全

Keywords:acute decompensated heart failure; tricuspid annular plane systolic excursion; glomerular filtration rate; renal dysfunction

急性失代償型心力衰竭（acute depensated heart failure，ADHF）是心力衰竭（心衰）患者最常見的住院類型。臨床研究表明約30%～50%ADHF患者住院期間發(fā)生急性腎功能減退[1]，即心腎綜合征（cardioneral syndrome，CRS）。CRS常使ADHF患者治療復(fù)雜化，且與死亡率增加密切相關(guān)[2]。因此，早期識(shí)別CRS高?；颊呔哂兄匾R床價(jià)值，但迄今尚無(wú)準(zhǔn)確實(shí)用預(yù)測(cè)指標(biāo)。以往認(rèn)為CRS發(fā)生機(jī)制主要是腎灌注減少，但新近研究發(fā)現(xiàn)體循環(huán)靜脈系統(tǒng)淤血也與CRS發(fā)生密切相關(guān)[3]，表明右室功能減退可能促發(fā)ADHF患者發(fā)生腎功能損害。本研究采用三尖瓣收縮期位移（tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE）作為反映右室收縮功能的指標(biāo)[4]，探討TAPSE與腎功能之間的聯(lián)系，旨在尋找CRS早期臨床預(yù)測(cè)因子。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年5月-2015年7月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科收治的慢性收縮型心衰急性失代償患者共102例。其中，男性53例，女性49例；平均（58.0±29.4）歲；病因分別為缺血性心肌病57例，擴(kuò)張型心肌病23例，酒精性心肌病15例，圍產(chǎn)期心肌病7例；均符合歐洲心臟病學(xué)會(huì)（european society of cardiology，ESC）心衰指南診斷標(biāo)準(zhǔn)；按紐約心臟病學(xué)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ-Ⅳ級(jí)；結(jié)合患者的臨床癥狀、X線胸片（肺淤血征象）以及超聲心動(dòng)圖對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能綜合評(píng)價(jià)后進(jìn)行診斷。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①左室單純舒張性心衰或無(wú)癥狀的收縮性心衰；②肥厚性心肌病、瓣膜病及原發(fā)于心包疾病的心衰患者；③單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；④既往有腎小球腎炎等腎病；同時(shí)排除入院時(shí)肌酐值>707μmol/L；⑤有嚴(yán)重脫水，消化道出血及休克等血容量嚴(yán)重不足者，入院后行外科手術(shù)或有其他創(chuàng)傷者；⑥重度三尖瓣反流。

1.2研究方法

1.2.1一般臨床資料收集入選病例于入院6 h內(nèi)采血測(cè)定電解質(zhì)、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（creatinine，Cr）。B型氨基端利鈉肽原（type B N-terminal natriuretic peptide，NT-proBNP）（由美國(guó)Roche公司Elecsy2010全自動(dòng)免疫分析儀）采用雙向側(cè)流免疫法測(cè)定。Korotkoff聽診法測(cè)量右上肢肱動(dòng)脈的收縮壓。記錄全部入選患者院外心衰藥物使用情況。

1.2.2超聲心動(dòng)圖檢測(cè)所有入選患者入院24h內(nèi)采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Vivid7型數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀，取標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面，采用M型超聲在右房室瓣與右室游離壁交界處取樣測(cè)量TAPSE，其正常參考值為>20 mm，<16 mm為右室功能不全[5]。繼而采用Simpson法測(cè)得左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、將LVEF值<50%定義為左心功能不全。常規(guī)測(cè)量左室舒張末內(nèi)徑（left ventricular end diastolic dimension，LVDd）、右室舒張末內(nèi)徑（right ventricular end diastolic dimension，RVDd）、三尖瓣返流壓差法測(cè)得肺動(dòng)脈收縮壓（pulmonary arterial systolic pressure，PASP）。

1.2.3腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，eGFR）的計(jì)算采用改良的MDRD方程計(jì)算，eGFR=175×Scr-1.234×年齡-0.179×0.79（女性）。根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率將患者分為兩組：腎功能正常組[eGFR≥60ml/（min·1.73m2）]和腎功能不全組[eGFR< 60ml/（min·1.73m2）]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，顯著水平設(shè)置為P=0.05（雙側(cè)）。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；組間比較采用均值獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。腎功能不全組數(shù)據(jù)間相關(guān)性采用線性回歸分析，非正態(tài)定量資料行線性分析前需將其數(shù)值型對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)化。

2　結(jié)果

2.1一般臨床資料比較

除NYHA功能分級(jí)外腎功能不全組和腎功能正常組之間年齡、性別、心率及收縮壓，采用χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。腎功能不全組IV級(jí)心功能患者比例高于腎功能正常組（P<0.05）。腎功能不全組ACEI、β-受體阻滯劑用量略低于腎功能正常組，但差異未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。地高辛用量在兩組間采用χ2檢驗(yàn)，未見差別（P>0.05）。呋塞米每日使用平均量>80 mg在腎功能不全組略高于腎功能正常組，螺內(nèi)酯使用量在腎功能不全組略低于腎功能正常組，但差異均未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2血液學(xué)指標(biāo)比較

兩組血清鈉、血清鉀、BUN及Cr采用t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），腎功能不全組NT-pro BNP雖略高于腎功能正常組，但差異未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3超聲資料比較

腎功能不全組TASPE（16.4±4.0）mm顯著低于腎功能正常組（18.9±3.8）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；兩組間LVDd、RVDd及PASP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；腎功能不全組組LVEF平均值雖低于腎功能正常組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4相關(guān)性分析

腎功能不全組中eGFR分別與NT-proBNP、PASP、LVEF和TAPSE進(jìn)行相關(guān)性分析，顯示只有eGFR與TAPSE呈顯著正相關(guān)（r =0.62，P<0.05），而與NT-proBNP、PASP及LVEF無(wú)明顯相關(guān)性（P> 0.05）。見附圖。

表1　兩組患者一般臨床資料比較

表2　兩組血液資料比較（±s）

表2　兩組血液資料比較（±s）

組別　　血清鈉/（mg/dl）　BUN/(mmol/L)　　血肌酐/（μmd/L）　NT-PROBNP/(ng/L) EGFR<60 ml/（min·1.73m2）　138±4.6　9.3±2.5　93.9±26.2　6588±3567 EGFR≥60 ml/（min·1.73m2）　140.5±5.2　8.1±2.4　81.8±25.4　3648±3875 t值　-1.517　1.492　1.794　1.908 P值　0.136　0.169　0.079　0.062

表3　兩組超聲資料比較（±s）

表3　兩組超聲資料比較（±s）

組別PvPd/mm　PASP/mmHg　TASPE/mm EGFR<60 ml/（min·1.73m2）　19.6±5.7　40.1±11.2　16.4±4.0 EGFR≥60 ml/（min·1.73m2）　18.1±7.3　39.3±11.7　18.9±3.0 t值　1.859　1.264　-4.269 P值　0.067　0.216　<0.001 LVEF/%　LvDd/mm 36.5±8.2　58.3±11.1 38.7±7.8　59.2±16.4 -1.768　-0.316 0.083　0.712

附圖　EGRF與TASPE的相關(guān)性分析

3　討論

本研究結(jié)果顯示入選患者中腎小球?yàn)V過(guò)率降低所占比例為47.0%，與Rudski等[5]研究相一致。表明急性失代償心衰患者中腎功能受損常見。以腎小球?yàn)V過(guò)率是否降低進(jìn)行分組并進(jìn)行對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)：腎功能不全組TASPE顯著低于腎功能正常組，而兩組一般臨床資料及其他各項(xiàng)指標(biāo)如NT-proBNP、PASP 及LVEF值對(duì)比均未存在明顯差異。同時(shí)，對(duì)腎功能不全組患者以腎小球?yàn)V過(guò)率與TASPE及其他血液及超聲學(xué)指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示只有TASPE與腎小球?yàn)V過(guò)率呈顯著正相關(guān)，而NT-proBNP、PASP及LVEF與腎小球?yàn)V過(guò)率相關(guān)性不顯著，說(shuō)明TAPSE降低較之其他指標(biāo)更能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)CHF患者腎功能不全的發(fā)生。目前認(rèn)為，TAPSE可作為右心室收縮功能的良好指標(biāo)，其嚴(yán)重下降表明右室收縮功能下降[6]。因此，本研究結(jié)果顯示右室功能減退與ADHF患者發(fā)生CRS密切相關(guān)。

以往觀點(diǎn)認(rèn)為，由泵衰竭所致心排量降低、腎血流減少是AHDF患者發(fā)生腎功能惡化的決定性因素，即“前向衰竭”理論[7]。但Waldum等[8]回顧性研究發(fā)現(xiàn)心衰患者腎功能惡化與心指數(shù)、體循環(huán)血管阻力無(wú)關(guān)，繼而證實(shí)了右房壓升高是與腎功能惡化的唯一指標(biāo)，這是右室功能受損的直接后果，即引發(fā)CRS的“后向衰竭”理論[9]。這些研究提示需高度重視右心功能狀態(tài)在CRS發(fā)生發(fā)展中的作用。

正常的右心功能對(duì)于維持較低的靜脈壓力及合適的心輸出量至關(guān)重要，任何一項(xiàng)的異常都會(huì)成為右心功能不全發(fā)展至腎功能減退的原因[10]。右心功能不全（本研究中反映為TAPSE嚴(yán)重減低）通過(guò)兩條途徑使腎灌注壓減低，這已被Canda等[11]所證實(shí)：①體循環(huán)靜脈壓升高，后向傳遞至腹腔內(nèi)壓及腎靜脈壓力升高，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)凈壓力梯度降低，并升高腎間質(zhì)及腎小管靜水壓力，使GFR降低。同時(shí)，腎靜脈壓升高使腎實(shí)質(zhì)缺氧及腎小管受壓閉塞、纖維化壞死，進(jìn)一步降低GFR。一項(xiàng)研究中證實(shí)對(duì)腹部施加壓力使腹壓達(dá)到20 mmHg可顯著降低腎小球?yàn)V過(guò)率。右房壓升高使腹腔臟器淤血，腹內(nèi)高壓壓迫腎實(shí)質(zhì)導(dǎo)致腎間質(zhì)水腫（腎間隔綜合征）也可使腎功能惡化[12]；②右心功能不全使肺循環(huán)血量相對(duì)減少，左心室有效充盈不足，絕對(duì)心排量減少，直接導(dǎo)致腎灌注減少，也使GFR降低。因此，不僅前向心衰引起的心排量降會(huì)使腎灌注減低，后向心衰所致右心功能不全升高了腎臟后負(fù)荷及腎靜脈壓力同樣會(huì)導(dǎo)致腎灌注壓減低。本研究顯示腎功能不全的發(fā)生與TAPSE關(guān)系最密切，而與LVEF、收縮壓和NT-proBNP等無(wú)明顯相關(guān)性也印證了右室功能不全與心腎綜合征的關(guān)系。

綜上所述，盡管對(duì)于心衰時(shí)心腎交互作用已積累了很多認(rèn)識(shí)，但是缺乏特異的早期預(yù)測(cè)因子。本研究證實(shí)急性失代償心衰患者TAPSE（≤16 mm）與出現(xiàn)急性腎損傷（腎小球?yàn)V過(guò)率降低）密切相關(guān)；也進(jìn)一步證實(shí)了Damman等[13]關(guān)于心衰患者發(fā)生CRS的病理生理學(xué)機(jī)制中后向心衰所致的全身靜脈淤血與前向心衰引起的心排量降低同樣重要的理論。且因其檢測(cè)簡(jiǎn)便，易于在臨床推廣，可能作為ADHF患者CRS早期臨床預(yù)測(cè)因子。

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（張西倩編輯）

Correlation between tricuspid annular plane systolic excursion and glomerular filtration rate in patients with acute decompensated heart failure

Shao-lin Li,Fei-fei Zhang
(Department of Cardiology,the First Affiliated Hospital,Zhengzhou University,Zhenzhou,Henan 450052,China)

Abstract:Objective To explore the change of tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE) and its correlation with glomerular filtration rate (GFR) in patients with acute decompensated heart failure (ADHF).Methods One hundred and two consecutive patients with acute decompensated heart failure and left ventricular ejection fraction (LVEF) below 50% on echocardiogram were enrolled.The value of TASPE,LVEF and pulmonary arterial systolic pressure (PASP) were measured by the transthoracic echocardiography.Blood test was conducted to determine NT-proBNP,electrolytes,BUN and creatinine.The estimated GFR (eGFR) was calculated on the basis of simplified Modification of Diet in Renal Disease (MDRD).According to the eGFR,the patients were divided into preserved renal function (PRF) group[eGFR≥60 ml/（min·1.73m2）,n= 54] and renal dysfunction (RDSF) group[eGFR＜60 ml/ （min·1.73m2）,n = 48].The echocardiographic parameters and serum indexes were compared between the two groups.The correlations between TASPE and echocardiographic parameters,serum indexes in the RDSF group were analyzed.Results TASPE in the PRF group[(16.4±4.0) mm] was significantly lower than that in the RDSF group[(18.9±3.8) mm,P＜0.001],but no significant difference in NT-proBNP,PASP or LVEF was observed between the two groups (P＞0.05).In the PRF group TAPSE was positively correlated with eGFR (r = 0.62,P＜0.05).Conclusions The decrease of TASPE is closely correlated with renal dysfunction in ADHF patients,and it may be a useful marker of predicting cardiorenal syndrome.

收稿日期：2015-10-20

文章編號(hào)：1005-8982（2016）06-0127-04

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.06.027

中圖分類號(hào)：R541.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B