裴笑月 胡波 呂玲 孫海姣

皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤11例臨床病理觀察

裴笑月 胡波 呂玲 孫海姣

作者單位：116021 遼寧 大連，大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院病理科

目的 探討皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤(SPTCL)的臨床病理特征。方法 收集臨床資料完善的11例SPTCL，分析其臨床特點(diǎn)、病理組織學(xué)、免疫表型及治療與預(yù)后。結(jié)果 11例患者中，男女比例為1.2∶1；平均年齡46歲；首發(fā)癥狀均為皮下結(jié)節(jié)伴發(fā)熱及乳酸脫氫酶升高；伴有噬血細(xì)胞綜合征4例、肝脾腫大6例、全身紫癜1例；中位生存時(shí)間7個(gè)月。結(jié)論 皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤是一型少見的皮膚外周T細(xì)胞淋巴瘤，診斷需要依賴病理組織學(xué)、免疫組化、基因重排等檢測(cè)方法，進(jìn)行綜合分析。

淋巴瘤；脂膜炎樣；皮膚；T細(xì)胞

皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤(SPTCL)是一種罕見的皮膚原發(fā)性腫瘤，也稱之為皮下脂膜炎性T細(xì)胞淋巴瘤，在病理上易誤診為慢性脂膜炎。本病無性別差異，發(fā)病年齡常見于青壯年，平均年齡34歲[1]。典型臨床表現(xiàn)為皮下無癥狀的結(jié)節(jié)、腫塊或斑塊，常見發(fā)生部位為四肢和軀干；大約有28%的患者會(huì)出現(xiàn)噬血細(xì)胞綜合征，這是患者死亡的主要原因[2]。2001年，世界衛(wèi)生組織(WHO)把SPTCL分為兩型，即αβT細(xì)胞型及γδT細(xì)胞型[3]。2005年新版歐洲癌癥治療研究組織(EORTC)分類中重新定義了SPTCL，認(rèn)為僅指起源于αβT細(xì)胞，而起源于γδT細(xì)胞的病例歸類于皮膚原發(fā)性γδT細(xì)胞淋巴瘤[4]?，F(xiàn)收集臨床資料完善的11例SPTCL，并結(jié)合新分類診斷及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)以探討本病的臨床病理學(xué)特征，加深對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

本組11例患者中，男6例、女5例，男女比例為1.2∶1；發(fā)病年齡19～90歲，平均46歲。所有患者診斷均按2005年新版WHO-EORTC診斷標(biāo)準(zhǔn)，即符合腫瘤細(xì)胞在皮下脂肪組織內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng)，無向表皮現(xiàn)象；淋巴樣腫瘤細(xì)胞多圍繞脂肪細(xì)胞排列，形成花邊樣外觀；表達(dá)T細(xì)胞抗原CD3或CD8，B細(xì)胞抗原CD20陰性；克隆性的T細(xì)胞受體基因重排。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 全部病例首發(fā)癥狀均為皮下結(jié)節(jié)，分布四肢、軀干占91%，僅有1例發(fā)生于頭頸部；結(jié)節(jié)特點(diǎn)為無癥狀、單發(fā)或多發(fā)，大小不等，可伴有皮膚潰瘍及紅斑。11例均伴發(fā)熱及乳酸脫氫酶升高，并伴有噬血細(xì)胞綜合征4例、肝脾腫大6例、全身紫癜并伴紫癜皮下結(jié)節(jié)及咯血1例。

2.2 病理特征 11例病例均表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞在皮下脂肪組織內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng)，無向表皮現(xiàn)象。瘤細(xì)胞由各種大小的非典型淋巴樣細(xì)胞構(gòu)成，呈多形性、胞核不規(guī)則、染色質(zhì)深、胞漿豐富等特點(diǎn)。淋巴樣細(xì)胞多圍繞脂肪細(xì)胞排列，形成花邊樣外觀(圖1)。核分裂像及核碎裂常見(圖2)。可見組織細(xì)胞浸潤(rùn)，并吞噬核碎片及紅細(xì)胞，形成所謂的“豆袋細(xì)胞”。有7例可見脂肪壞死。

圖1 腫瘤細(xì)胞在皮下脂肪組織內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng)

圖2 腫瘤細(xì)胞可見很多核分裂像和核碎裂

2.3 免疫表型及分子生物學(xué) 11例病例中，CD3陽性率為81.8%(9/11)，CD8陽性率為72.7%(8/11)。11例病例中，有10例進(jìn)行了T細(xì)胞亞群的檢測(cè)，結(jié)果證實(shí)αβT細(xì)胞起源8例，γδT細(xì)胞起源2例；5例檢測(cè)到TCR基因重排現(xiàn)象。

2.4 治療與預(yù)后 全部病例均采用CHOP/COP方案化療，效果欠佳。11例患者中，完全緩解3例、部分緩解4例，總有效率為63.6%。目前6人存活，5人死于不同系統(tǒng)并發(fā)癥；中位生存時(shí)間7個(gè)月。

3 討論

SPTCL是一種細(xì)胞毒性的T細(xì)胞淋巴瘤，最先由Gonzalez等[5]于1991年描述，占非霍奇金淋巴瘤比例＜1%[6]。由于本病在病理學(xué)上表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞脂膜炎樣浸潤(rùn)皮下組織及部分病例在臨床上表現(xiàn)為噬血細(xì)胞綜合征的特點(diǎn)，以往常被誤診為吞噬性組織細(xì)胞性脂膜炎、組織細(xì)胞淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞增生病或髓樣組織細(xì)胞網(wǎng)狀增生病等。因此，直到近期通過免疫組織化學(xué)和基因重排的深入研究才被獨(dú)立分類出來。

SPTCL典型的臨床表現(xiàn)是四肢及軀干的皮下脂肪組織內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)灰紅色或紫色無癥狀結(jié)節(jié)、斑塊和腫塊，結(jié)節(jié)大小不等[7]。皮膚潰瘍不常見，有時(shí)可見紫癜。最常見的系統(tǒng)性癥狀是發(fā)熱，也可出現(xiàn)肝脾腫大、全血細(xì)胞減少等癥狀，稱之為噬血細(xì)胞綜合征，其產(chǎn)生機(jī)制可能是腫瘤細(xì)胞分泌細(xì)胞因子激活巨嗜細(xì)胞所致，是疾病預(yù)后不良因素之一。

SPTCL典型的組織學(xué)表現(xiàn)為各種大小的非典型淋巴細(xì)胞選擇性侵犯皮下組織，可蔓延浸潤(rùn)脂肪小葉間隔，其上的真皮和表皮常不受累。腫瘤細(xì)胞可以是具有圓形核和不明顯核仁的小細(xì)胞，也可以是核深染的轉(zhuǎn)化大細(xì)胞，細(xì)胞邊界不清。診斷的特征之一就是腫瘤細(xì)胞沿單個(gè)脂肪細(xì)胞排列，形成花環(huán)狀結(jié)構(gòu)。常有明顯的腫瘤壞死和核碎裂，在脂肪壞死周圍可見反應(yīng)性組織細(xì)胞，與瘤細(xì)胞相混合。組織細(xì)胞吞噬壞死脂肪組織可形成泡沫樣細(xì)胞，吞噬紅細(xì)胞、核碎裂可形成特征性的“豆袋細(xì)胞”。雖可見血管浸潤(rùn)，但血管破壞不常見。本組全部病例組織學(xué)檢查符合上述特征。

2001年，WHO將SPTCL分為兩型：即αβT細(xì)胞型及γδT細(xì)胞型。近年來，隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展及對(duì)該類疾病認(rèn)識(shí)程度的提高，現(xiàn)認(rèn)為這是兩種不同的疾病。SPTCL起源于αβ細(xì)胞，具有細(xì)胞毒性T細(xì)胞表型，常標(biāo)達(dá)CD3、CD8、顆粒酶B、穿孔素和TIA-1，而CD4和CD56通常陰性。TCR-β基因重排陽性，無IgH基因重排，不存在EB病毒序列[8]。而起源于γδT細(xì)胞則歸類于皮膚原發(fā)性γδT細(xì)胞淋巴瘤。

SPTCL主要與皮膚原發(fā)性γδT細(xì)胞淋巴瘤、吞噬性組織胞脂膜炎和結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤相鑒別。皮膚原發(fā)性γδT細(xì)胞淋巴瘤(CGD-TCL)：臨床常表現(xiàn)為體表的皮膚斑片或斑塊，組織學(xué)上存在三種受累形態(tài)：親表皮、真皮和皮下。腫瘤細(xì)胞通常為中等或大細(xì)胞，有粗糙、團(tuán)塊狀染色質(zhì)。常見凋亡和壞死，常有血管侵犯。預(yù)后差，死亡率高。免疫表型通常為CD3、CD56、TCRδ-1(+)，CD4、CD8(-)，以資鑒別。吞噬細(xì)胞性組織細(xì)胞性脂膜炎：是一種免疫調(diào)控異常的系列性疾病，常有吞噬血細(xì)胞綜合征的皮膚表現(xiàn)。組織學(xué)特點(diǎn)為組織細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，病變主要分布在脂肪小葉。雖然也可以形成所謂的“豆袋細(xì)胞”，但巨細(xì)胞和肉芽腫并不常見。浸潤(rùn)的T淋巴細(xì)胞并無異型性，包含CD4陽性和CD8陽性細(xì)胞，而SPTCL是以CD8陽性細(xì)胞為主，表達(dá)細(xì)胞毒蛋白，TCR基因重排也是有用的鑒別標(biāo)志。結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤：組織學(xué)上與SPTCL有多處重疊處，但結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤會(huì)有明顯的血管中心性和血管破壞，并常伴廣泛的壞死和親表皮性。免疫組化表達(dá)CD2和CD56，原位雜交EBER陽性，這點(diǎn)往往是與SPTCL的主要鑒別點(diǎn)[9]。

SPTCL臨床上常表現(xiàn)惰性行為，5年總體生存率為82%。目前，治療上多采用聯(lián)合化療的方法，以CHOP/COP聯(lián)合化療為主，但大部分效果欠佳。近年來，有人提出用干細(xì)胞移植技術(shù)來治療SPTCL，而且Mukai等[10]也報(bào)道采用PBSCT治療本病有很好的療效，說明干細(xì)胞移植可能是一種有效的治療方案。本病很少播散到淋巴結(jié)和其他器官，即便發(fā)生也出現(xiàn)在晚期。常見的并發(fā)癥為噬血綜合征，可使病情急劇惡化，甚至死亡。如果淋巴瘤治療奏效，噬血綜合征也會(huì)相應(yīng)緩解[11]。

綜上所述，SPTCL并無特征性的臨床表現(xiàn)，診斷需結(jié)合組織學(xué)、免疫表型及基因重排來綜合分析，以提高診斷準(zhǔn)確率。

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1672-7185(2016)12-0071-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2016.12.030

2016-08-23)