石超 朱富祥

浙江省嘉興市第一醫(yī)院腎內(nèi)科，浙江嘉興314000

不同透析模式對(duì)維持性血液透析患者殘余腎功能及毒素的影響

石超 朱富祥

浙江省嘉興市第一醫(yī)院腎內(nèi)科，浙江嘉興314000

目的探討不同透析模式對(duì)維持性血液透析（MH）患者殘余腎功能（RRF）及毒素的影響。方法選取2013年10月～2015年8月我院收治的需要行MH患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，每組各45例。A組患者采用高通量血液透析法（HFHD），B組患者采用低通量血液透析法（LFHD）。治療3個(gè)月后，比較兩組患者的RRF和β2-微球蛋白（β2-MG）、全段甲狀旁腺激素（iPTH）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）和血磷（P）水平。結(jié)果治療后A組患者的RRF為（1.19±0.21）mL/min，顯著高于B組患者的（0.61±0.10）mL/min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而A組患者的β2-MG、iPTH、TG、TC和P水平分別為（24.85±6.41）mgl/L、（276.28±105.17）ng/L、（1.52±0.25）mmol/L、（3.66±0.73）mmol/L和（1.68±0.15）mmol/L，均明顯低于B組的（36.69±12.84）mgl/L、（387.45±119.24）ng/L、（2.35± 0.62）mmol/L、（4.81±0.45）mmol/L和（2.19±0.24）mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論相較于LFHD法，HFHD能更好的保護(hù)殘腎單位，并有效降低β2微球蛋白、甘油三酯、膽固醇和血磷水平，具有較高的臨床價(jià)值。

維持性血液透析；高通量血液透析；低通量血液透析；殘余腎功能

殘余腎功能（residual renal function，RRF）是腎組織遭到損傷、破壞后殘留的腎臟組織所具有的濾過功能和內(nèi)分泌功能［1］。RRF的濾過功能是保證維持性血液透析患者水分、溶質(zhì)及大分子毒素得以清除的關(guān)鍵所在；而RRF的內(nèi)分泌功能則可分泌紅細(xì)胞生成素和1a羥化酶，可有效改善機(jī)體鈣磷代謝［2-3］。β2-微球蛋白（β2-MG）、甲狀旁腺激素（PTH）等大分子毒素與蛋白的結(jié)合力較高，如果不能或者很少清除，將導(dǎo)致中大分子毒素在體內(nèi)逐漸蓄積，進(jìn)而導(dǎo)致中樞及外周神經(jīng)病變、頑固性高血壓與皮膚瘙癢、心血管疾病、腎性骨病及營養(yǎng)不良等與維持性透析相關(guān)的并發(fā)癥［4-5］。陳繼英等［6］研究顯示，RRF較好可以顯著提高患者血漿蛋白水平和營養(yǎng)狀態(tài)。目前臨床常用的維持性血液透析方法有高通量血液透析（high flux hemodialysis，HFHD）和低通量血液透析（low flux hemodialysis，LFHD），但無論哪種方法，在血液透析治療后都會(huì)進(jìn)一步造成腎臟損傷，減低RRF。因此，選取一種能最大程度保存RRF，降低患者血液中血脂及毒素是臨床的需要。目前，我院就HFHD和LFHD兩種方法對(duì)RRF及血液毒素的影響進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年10月～2015年8月間我院接收的維持性血液透析治療腎衰竭的患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，各45例。A組男25例，女20例，年齡51～75歲，平均（57.45±5.82）歲，患者透析時(shí)間4～30個(gè)月，平均（20.51±3.53）個(gè)月；患者基礎(chǔ)病因：糖尿病腎病20例，腎小球腎炎18例，其他腎臟疾病7例。B組男23例，女22例，年齡50～75歲，平均（57.04±4.81）歲，患者透析時(shí)間4～29個(gè)月，平均（21.02±3.94）個(gè)月；基礎(chǔ)病因：糖尿病腎病19例，腎小球腎炎18例，其他腎臟疾病8例。兩組患者年齡、性別、透析時(shí)間等一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均自愿參與本研究，簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）入組患者經(jīng)診斷均需要接受維持性血液透析治療，且透析時(shí)間在2個(gè)月以上；（2）透析期間患者血壓保持穩(wěn)定，未見血壓明顯升高或降低，同時(shí)未出現(xiàn)大量蛋白尿；（3）指導(dǎo)患者控制飲食，排除有高脂飲食及高蛋白飲食的患者；（4）排除有嚴(yán)重肝功能損傷、心理衰竭或其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的患者；（5）所有患者無使用腎毒性藥物史，且可耐受透析治療。

1.3 治療方法

兩組患者均使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立血管通路，采用碳酸氫鹽透析液，并使用肝素行抗凝治療。A組患者采用HFHD，使用F60透析器進(jìn)行治療，透析膜為聚砜膜，超濾系數(shù)設(shè)置為40 mL/（h·mm Hg），膜面積為1.3 m2。B組患者采用LFHD，使用F6透析器進(jìn)行治療，透析膜為聚砜膜，超濾系數(shù)設(shè)置為5.5mL/（h·mm Hg），膜面積為1.3m2。兩組均根據(jù)患者病情每周透析2～3次，每次4 h。若透析期間患者出現(xiàn)不適則可適當(dāng)縮短透析時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo)

治療3個(gè)月后對(duì)患者TG、TC、P、β2-MG、iPTH等進(jìn)行測定，并以此計(jì)算并比較兩組患者殘余腎功能。RRF使用殘余腎功能清除率（KUR）表示，其計(jì)算公式為：KUR=2×（VID×UID）/TID（Cpre+Cpso）［7］。其中，VID代表透析間期收集的尿量，UID則是透析間期收集的患者尿液中的尿素，Cpre是透析前血尿素氮濃度，而Cpos則表示為透析后的血尿素濃度，TID表示透析間期時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后RRF比較

治療3個(gè)月后，A組患者的殘余腎功能為（1.19± 0.21）mL/min；B組患者的殘余腎功能僅（0.61±0.10）mL/min，A組患者的殘余腎功能明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=16.7207，P=0.0051）。

2.2 兩組患者治療前后β2-MG、iPTH、TG、TC、P水平比較

治療3個(gè)月后，A組患者的β2-MG、iPTH、TG、TC和P水平低于治療前和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而B組治療后的β2-MG、iPTH、TG、TC和P水平較治療前略升高，但組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后β2-MG、iPTH、TG、TC、P水平比較（±s）

表1 兩組患者治療前后β2-MG、iPTH、TG、TC、P水平比較（±s）

注：*與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

組別n治療前β2-MG（mg/L）iPTH（ng/L）TG（mmol/L）TC（mmol/L）PP（mmol/L）治療后β2-MG（mg/L）iPTH（ng/L）TG（mmol/L）TC（mmol/L）（mmol/L）A組B組45 45 35.04±12.36 35.26±11.75 368.32±115.78 369.17±114.35 1.93±0.59 1.91±0.68 4.31±0.52 4.26±0.43 2.08±0.25 2.04±0.26 24.85±6.41*36.69±12.84 276.28±105.17*387.45±119.24 1.52±0.25*2.35±0.62 3.66±0.73*4.81±0.45 1.68±0.15*2.19±0.24

3 討論

隨著社會(huì)的發(fā)展，各種腎臟疾病的發(fā)生率逐年遞增，隨著病情進(jìn)展，腎臟功能逐漸喪失，病情發(fā)展成為終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD），MH治療是目前治療ESRD的最可靠方法之一，顯著延遲了ESRD患者的生存率和生存期，但長期MH導(dǎo)致大分子毒素的蓄積而出現(xiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥仍是影響MH患者生存質(zhì)量的重要因素［8-10］。ESRD患者的腎臟功能仍有少許殘留，即為RRF，其保留了正常腎功能應(yīng)有的分泌和過濾等功能，能夠清除溶質(zhì)及大分子毒素成分，清除大分子毒素并調(diào)節(jié)鈣磷代謝［11-12］。RRF對(duì)MH患者至關(guān)重要，它能夠在改善MH患者營養(yǎng)狀況的同時(shí)，能顯著減少M(fèi)H的不良反應(yīng)，并提高患者的生存時(shí)間與生存質(zhì)量，降低死亡率。研究顯示，人體血液中的血磷、血脂及其他大分子毒素成分可促進(jìn)RRF的下降，加重病情進(jìn)展［13-14］。因此，清除血液中的有害成分，盡可能的保留RRF是MH治療的關(guān)鍵。RRF已成為影響MH患者透析充分、性營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量的獨(dú)立因素，較好的RRF能提高M(jìn)H患者的生存率，而隨著RRF的下降，MH患者的鈣磷代謝紊亂等并發(fā)癥將更難控制，但由于長期血液透析脫水等的影響導(dǎo)致ESRD患者的RRF逐漸下降［15-16］。

臨床常用的MH方法主要包括HFHD和LFHD兩種，Lee等［17］研究認(rèn)為，不同血液透析模式對(duì)RRF的影響不同。HFHD是通過較采用Kuf不低于20mL/（h·mm Hg）高濾過性的濾過器進(jìn)行的血液透析，起到對(duì)中、大分子的對(duì)流傳質(zhì)作用，通過彌散、對(duì)流和吸附作用對(duì)代謝物和毒素進(jìn)行清除，具有快速、大量的清除毒素的優(yōu)點(diǎn)，透析效果得到明顯提升［18］。研究顯示［19-20］，高脂血癥可加速慢性腎臟疾病的進(jìn)展，脂蛋白能夠促進(jìn)系膜細(xì)胞的增殖，并加速血小板活化因子、腫瘤壞死因子等的生成和釋放，對(duì)腎小球造成嚴(yán)重?fù)p傷，甘油三酯可在腎小球內(nèi)聚集，加重炎癥，并造成RRF減少，而HFHD可有效降低患者體內(nèi)血脂、β2微球蛋白及血磷水平，進(jìn)而減少血磷、血脂及其他中大分子毒素成分對(duì)RRF的影響，最大程度地保留MH患者的RRF。此外，鈣磷代謝失調(diào)可繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，iPTH升高，而iPTH作為大分子毒素之一，其升高也是導(dǎo)致RRF丟失的常見病因［21-22］。隨著腎功能的惡化，患者往往表現(xiàn)為血清甘油三酯、總膽固醇及血磷水平升高，而對(duì)患者血脂和血磷進(jìn)行檢測可以了解殘余腎功能情況及治療效果。本研究結(jié)果顯示，治療3個(gè)月后，HFHD組患者的RRF為（1.19±0.21）mL/min，而LFHD組患者僅為（0.61±0.10）mL/min，與文獻(xiàn)報(bào)道［7-11］相符合，說明HFHD較LFHD更有利于保留RRF；此外，HFHD組患者治療后的β2-MG、iPTH、TG、TC和P水平較治療前和LFHD組顯著降低，與文獻(xiàn)報(bào)道［19-22］一致，說明HFHD對(duì)體內(nèi)有害成分的清除作用也明顯優(yōu)于LFHD。

綜上所述，HFHD能較LFHD更好的保護(hù)殘余腎單位，并能夠有效降低β2-MG、iPTH、TG、TC和P水平，具有較高的臨床價(jià)值。

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Effect of different dialysismodes on the residual renal function and toxin in maintenance hemodialysis patients

SHIChao ZHU Fuxiang
Department of Nephrology，the First Hospital of Jiaxing City in Zhejiang Province，Jiaxing 314000，China

Objective To investigate the effect of different dialysismodes on the residual renal function（RRF）and toxin inmaintenance hemodialysis（MH）patients.M ethods The 90 patientswith MH were selected and divided into group A and group B by random number table from Oct 2013 to Aug 2015，45 cases in each group.Patients in group A were treated with high flux hemodialysis（HFHD），while patients in group B were treated with low flux hemodialysis（LFHD）. After 3 months of treatment，the levels of residual renal function，beta 2 microspheres（β2-MG），intact parathyroid hormone（iPTH），triglyceride（TG），total cholesterol（TC）and blood phosphorus（P）between two groups were compared. Results The RRF group A after treatmentwas（1.19±0.21）mL/min，which was significantly higher than（0.61±0.10）mL/ min in group B，and the difference was statistically significant（P＜0.05）.Whileβ2-MG，iPTH，TG，TC and P levels in group A were（24.85±6.41）mgl/L，（276.28±105.17）ng/L，（1.52±0.25）mmol/L，（3.66±0.73）mmol/L and（1.68±0.15）mmol/ L，which were lower than（36.69±12.84）mgl/L，（387.45±119.24）ng/L，（2.35±0.62）mmol/L，（4.81±0.45）mmol/L and（2.19± 0.24）mmol/L in group B，there were significantly differences between group A and group B（P＜0.05）.Conclusion Compared with the LFHD method，HFHD can better protect the residual kidney units，and can effectively reduce beta 2microspheres protein，triglyceride，cholesterol and serum phosphorus levels，with a high clinical practical value.

Maintenance hemodialysis；High flux hemodialysis；Low flux hemodialysis；Residual renal function

R692.5

A

1673-9701（2016）18-0012-04

2015-12-02）

浙江省嘉興市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014AY21030-5）