余建軍 李江 顧昌偉

1.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江寧波315000；2.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇江陰214400

顱內(nèi)破裂動脈瘤早期顯微手術(shù)療效及預(yù)后相關(guān)因素分析

余建軍1李江1顧昌偉2

1.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江寧波315000；2.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇江陰214400

目的評價早期顯微手術(shù)治療顱內(nèi)破裂動脈瘤的臨床療效及探討其預(yù)后影響因素。方法回顧性分析2008年1月～2015年1月我科收治的147例顱內(nèi)破裂動脈瘤患者的臨床資料，分為低分級動脈瘤（Hunt-HessⅠ～Ⅲ）組104例，高分級動脈瘤（Hunt-HessⅣ～Ⅴ）組43例，115例行超早期手術(shù)（發(fā)病后24 h之內(nèi)），32例行早期手術(shù)（發(fā)病后72 h之內(nèi)）。采用格拉斯哥評分（GOS）評價患者的預(yù)后。結(jié)果低分級動脈瘤組預(yù)后優(yōu)良率（GOS 4～5）89.4%，明顯高于高分級動脈瘤組的預(yù)后優(yōu)良率（44.2%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)前未出血組急診手術(shù)干預(yù)有效率顯著高于術(shù)前再出血組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后合并局灶性或多灶性腦梗死組預(yù)后有效率與非梗死組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而合并大面積腦梗死組預(yù)后有效率與非梗死組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論早期或超早期手術(shù)可降低顱內(nèi)破裂動脈瘤再出血風(fēng)險，盡早緩解顱內(nèi)高壓，效果良好。術(shù)前再出血、術(shù)后合并大面積腦梗死患者預(yù)后往往不佳。

蛛網(wǎng)膜下腔出血；顱內(nèi)動脈瘤；再出血；顯微外科手術(shù)；手術(shù)時機(jī)

腦動脈瘤是一種非常危險的腦血管疾病，其病死率和致殘率都很高，尤其是高分級動脈瘤破裂出血患者（Hunt-HessⅣ～Ⅴ級），以往治療效果均不佳［1］。近年國內(nèi)外回顧性研究表明，采取早期手術(shù)、神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)等積極干預(yù)措施可以取得較好的療效［2］。國際動脈瘤性SAH試驗表明，僅有約6%的高分級動脈瘤患者獲得早期干預(yù)。本文現(xiàn)回顧性分析我科2008年1月～2015年1月收治的147例顱內(nèi)破裂動脈瘤患者的臨床資料，進(jìn)一步探討早期、超早期顯微手術(shù)療效及預(yù)后影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2008年1月～2015年1月收治的147例顱內(nèi)破裂動脈瘤患者，將其分為高、低分級兩組，低分級組104例（其中Hunt-HessⅠ～Ⅱ級aSAH患者82例，Ⅲ級22例），高分級組43例（其中Ⅳ級30例，Ⅴ級13例，共40個動脈瘤，其中假性動脈瘤1例，血泡樣動脈瘤1例，多發(fā)動脈瘤2例）。性別：女83例，男64例，性別比1.3∶1，年齡15～74歲，平均（54.4±10.9）歲，兩組在性別、年齡等臨床資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷及入選標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均行3D-CTA或DSA檢查確診。其中3D-CTA檢查確診140例，DSA檢查確診4例，3例患者因病情危重（2例顳葉巨大血腫，1例小腦及四腦室出血合并呼吸、循環(huán)功能抑制）單純行頭顱CT平掃，術(shù)中探查2例大腦中動脈瘤破裂出血直接行夾閉，1例小腦及四腦室出血行腦室外引流+后顱窩血腫清除術(shù)，術(shù)后CTA確診為PICA動脈瘤破裂出血。

1.3 儀器

飛利浦Brilliance 16排CT、3D-CTA、飛利浦Allura Xper FD20數(shù)字化大平板DSA機(jī)。

1.4 手術(shù)時機(jī)

結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［3］，定義發(fā)病后24 h以內(nèi)為超早期手術(shù)，72 h以內(nèi)為早期手術(shù)。

1.5 手術(shù)方法

位于前交通、后交通、大腦前和大腦中等部位動脈瘤采用翼點、擴(kuò)大經(jīng)翼點入路，胼周胼緣部位動脈瘤經(jīng)前縱裂入路，后循環(huán)動脈瘤（遠(yuǎn)端）均采用枕下正中入路。術(shù)中先行腦室外引流結(jié)合術(shù)前甘露醇、術(shù)中短暫過度通氣，待顱內(nèi)壓下降后顯微鏡下分離蛛網(wǎng)膜間隙，合并腦內(nèi)血腫顱內(nèi)壓增高明顯、動脈瘤暴露困難者先行部分血腫清除。部分患者臨時阻斷載瘤動脈近端，以利于動脈瘤夾閉塑型。術(shù)中應(yīng)用經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）判斷載瘤動脈通暢情況及動脈瘤夾閉情況。夾閉滿意后清除術(shù)野蛛網(wǎng)膜下腔積血，進(jìn)一步清除腦內(nèi)血腫，罌粟堿溶液沖洗術(shù)野顱底動脈，術(shù)畢根據(jù)腦壓情況決定是否拔除腦室外引流管及是否去骨瓣減壓。

術(shù)后所有患者均收住神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU），對單純蛛網(wǎng)膜下腔出血患者常規(guī)治療或單用一次止血合劑，對合并腦內(nèi)血腫患者予止血合劑≤1 d；根據(jù)床邊顱內(nèi)壓監(jiān)測調(diào)整脫水降顱壓強(qiáng)度；定期行床邊TCD檢查明確顱內(nèi)血管痙攣情況；根據(jù)意識變化、瞳孔變化、肢體活動情況定期行頭顱CT復(fù)查盡早排除顱內(nèi)遲發(fā)血腫、腦積水、腦梗死。根據(jù)患者意識及呼吸情況，判斷早期無法脫機(jī)拔管患者盡早行床邊氣管切開，加強(qiáng)吸痰護(hù)理，積極控制肺部感染、顱內(nèi)感染，盡早予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持，密切觀察有無反流、誤吸等情況。

術(shù)后3～6個月行頭顱CTA或DSA復(fù)查。以術(shù)后1～6個月格拉斯哥恢復(fù)評分（glascow outcome scale，GOS）為準(zhǔn)，4～5分定為預(yù)后優(yōu)良，1～3分定為預(yù)后差。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，其中計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)動脈瘤的生長部位及CT表現(xiàn)

前交通動脈瘤60例，后交通動脈瘤27例，大腦中動脈瘤34例，大腦前動脈瘤9例，頸內(nèi)動脈其他段9例，后循環(huán)動脈瘤8例。95例表現(xiàn)為單純蛛網(wǎng)膜下腔出血，14例合并腦室系統(tǒng)積血，38例合并腦內(nèi)血腫（同時伴腦室積血12例），11例患者術(shù)前存在不同程度腦積水。見表1。

表1 147例顱內(nèi)破裂動脈瘤的生長部位及CT表現(xiàn)

2.2 動脈瘤夾閉情況

術(shù)中共處理150個動脈瘤，4例行動脈瘤孤立，3例行復(fù)雜動脈瘤塑形，1例大腦后動脈遠(yuǎn)端（P4段）假性動脈瘤行電凝切除，4例為介入術(shù)中再出血中轉(zhuǎn)手術(shù)。隨訪發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)3例，2例行二期栓塞治療，1例再出血死亡；動脈瘤夾移位1例，再次行栓塞治療。

2.3 術(shù)前再出血情況

入院至手術(shù)前動脈瘤再出血17例，15例在發(fā)病后24 h內(nèi)再出血，其中1例在麻醉過程中再出血。2例分別在發(fā)病后5 d、6 d再出血。部分患者急診就診途中或院前即有再出血表現(xiàn)，本研究未予統(tǒng)計。定義GOS 3～5分為手術(shù)干預(yù)有效，1～2分為手術(shù)干預(yù)無效。術(shù)前未出血組急診手術(shù)干預(yù)有效率顯著高于術(shù)前再出血組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組急診手術(shù)干預(yù)有效率比較［n（%）］

2.4 術(shù)后腦梗死情況

術(shù)后出現(xiàn)腦梗死31例，其中局灶性梗死11例，多灶性梗死6例，大面積梗死14例，局灶性、多灶性梗死組預(yù)后優(yōu)良率與非梗死組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而大面積腦梗死組預(yù)后優(yōu)良率與非梗死組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 術(shù)后不同腦梗死組與非梗死組預(yù)后優(yōu)良率比較［n（%）］

2.5 術(shù)后1～6個月GOS評分

術(shù)后低分級動脈瘤組（Hunt-HessⅠ～Ⅲ）預(yù)后優(yōu)良率顯著高于高分級動脈瘤組（Hunt-HessⅣ～Ⅴ），見表4。

表4 兩組預(yù)后優(yōu)良率比較［n（%）］

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤約占自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的85%，年發(fā)病率在（2～20）人/10萬人，40歲以上的發(fā)病人群中女性較男性更為多見（性別比1.5），發(fā)病高峰介于50～60歲間。動脈瘤突發(fā)起病，初次出血即有1/4患者無法得到醫(yī)療救助而很快死亡，初次出血幸存患者在隨后的1～2周還將面臨動脈瘤再出血、腦積水、遲發(fā)性腦缺血性障礙（delayed ischemic deficits，DID）等一系列“二次打擊”［4］。尤其是高分級動脈瘤（Hunt-HessⅣ～Ⅴ級），雖予以積極治療，但預(yù)后仍不理想，超過60%的患者面臨死亡或喪失生活自理能力。如放棄手術(shù)干預(yù)，單純保守治療死亡率甚至高達(dá)90%以上［5］。目前報道發(fā)現(xiàn)高分級早期手術(shù)比非早期手術(shù)患者的預(yù)后良好率會明顯提高［6］，本研究在臨床治療過程中也有類似體會。

目前普遍采用的SAH臨床分級包括Hunt-Hess分級，WFNS分級及GCS分級，采用的分級時間包括入院時分級，治療前最好分級，治療前最差分級及治療前即刻分級等［1］。研究指出動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）患者術(shù)前最差評級對判斷預(yù)后最為有效，尤其是采用WFNS評分和GCS評分分級的患者，Chiang等［7］建議對臨床評分的時機(jī)加以規(guī)范。本研究以術(shù)前最差分級為準(zhǔn)，同時臨床治療中發(fā)現(xiàn)部分患者遲發(fā)血腫或大面積腦梗死經(jīng)積極治療獲得長期生存（植物生存狀態(tài)），而放棄再手術(shù)患者很快呈腦疝持續(xù)狀態(tài)而死亡，因此將對于高分級的動脈瘤我們也主張早期干預(yù)。

顱內(nèi)動脈瘤再次破裂出血臨床較常見，嚴(yán)重影響預(yù)后，不少患者因病情急劇惡化而喪失手術(shù)機(jī)會。因此，很多學(xué)者對腦動脈瘤患者主張進(jìn)行早期手術(shù)治療，尤其是3 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，可以避免發(fā)生再出血和腦血管痙攣［8］。劉翼等［9］通過對237例顱內(nèi)破裂動脈瘤患者研究發(fā)現(xiàn)，13例（5.5%）在手術(shù)治療前因再出血死亡，11例（4.6%）因再出血后病情加重放棄治療，同時指出不論臨床Hunt-Hess分級如何，手術(shù)時機(jī)越早，療效越好。Alfotih等［10］對符合標(biāo)準(zhǔn)的2470例動脈瘤出血患者進(jìn)行薈萃分析，其中283例（11.3%）住院期間出現(xiàn)再出血，同時指出Hunt-Hess分級（或Fisher分級）越高，再出血率越高。至于再出血時機(jī)，既往資料表明動脈瘤再出血高峰發(fā)生在初次出血后4～9 d，且再出血死亡率高達(dá)80%［11］。而最近的觀點認(rèn)為，超過半數(shù)（58.1%～63.0%）的患者發(fā)病后24 h之內(nèi)將面臨再出血風(fēng)險［12，13］。半數(shù)以上患者最終面臨死亡，在隨后的幾天再出血概率逐漸下降，女性患者、臨床狀況不佳者、收縮壓升高明顯患者再出血比率最高［4］。本研究中11.6%（17/147）的患者術(shù)前再次破裂出血，52.9%（9/ 17）的患者經(jīng)手術(shù)干預(yù)無效（GOS≤2），且不包括因動脈瘤再出血無法耐受手術(shù)或家屬主動放棄手術(shù)的部分患者，可能與本組患者高分級動脈瘤占比較高有關(guān)。

對于動脈瘤確診患者，入院后常規(guī)予神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）監(jiān)護(hù)治療，對于頭痛明顯患者給予止痛藥物緩解疼痛，煩躁或焦慮患者適度鎮(zhèn)靜，但需對意識狀態(tài)加強(qiáng)評估，對于起病時伴隨癲癇發(fā)作患者適當(dāng)抗驚厥治療［4］。盡管有學(xué)者指出血壓與動脈瘤再出血并無相關(guān)性，并指出高血壓病史才是延期手術(shù)患者再出血的獨立危險因素［14］。臨床中我們還是對血壓波動明顯的患者加強(qiáng)血壓控制，特別是高血壓病史明確患者，通過靜脈給藥做到平穩(wěn)降壓，對煩躁明顯患者首先考慮適度鎮(zhèn)靜，然后加強(qiáng)動態(tài)血壓監(jiān)測。

由于缺乏隨機(jī)對照試驗，臨床對于顱內(nèi)動脈瘤特別是高分級動脈瘤破裂出血的手術(shù)時機(jī)一直存在爭議［15］。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為腦動脈瘤破裂早期由于SAH、顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦腫脹、腦血管痙攣、顱內(nèi)高壓等原因，術(shù)中分離暴露困難，手術(shù)難度大、風(fēng)險高，應(yīng)先行保守治療。近年來，隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累和手術(shù)設(shè)備和材料的更新?lián)Q代，越來越多的專家主張早期、超早期手術(shù)甚至是急診開顱手術(shù)［13］。對于常見的前循環(huán)動脈瘤急性期手術(shù)，手術(shù)中需注意的幾點：①術(shù)中打開骨瓣之后行側(cè)腦室穿刺外引流，根據(jù)術(shù)中腦壓變化情況緩慢釋放腦脊液，做到階梯式降顱壓，避免誘發(fā)動脈瘤再次破裂出血；②待腦組織壓力下降滿意，逐步打開硬腦膜，適當(dāng)加強(qiáng)血壓控制（90/60 mm Hg左右）；③充分解剖外側(cè)裂，進(jìn)一步打通基底池，避免強(qiáng)行牽拉暴露，仔細(xì)分離蛛網(wǎng)膜間隙，一般都能暴露至頸內(nèi)動脈分叉部；④術(shù)中盡可能多地磨除前顱底骨性結(jié)構(gòu)，為能夠良好暴露前交通動脈提供視角，特別是Fisher分級較高，腦腫脹明顯患者；⑤對高分級動脈瘤多采用擴(kuò)大經(jīng)翼點入路，對合并腦室出血患者常規(guī)保留腦室外引流，對術(shù)前存在瞳孔變化、腦腫脹明顯，術(shù)畢腦壓偏高者積極行去骨瓣減壓術(shù)，并予術(shù)后顱內(nèi)壓床邊監(jiān)測［16］。

近年來隨著早期外科手術(shù)和血管內(nèi)栓塞治療的普及，再出血率明顯下降，而術(shù)后腦血管痙攣（cerebral vasospasm，CVS）正成為動脈瘤出血患者致死致殘的主要原因［17］。術(shù)中載瘤動脈臨時阻斷技術(shù)可有效預(yù)防動脈瘤破裂的同時，可能誘發(fā)術(shù)后腦缺血的發(fā)生，隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累，近期手術(shù)患者，若腦壓相對較低，瘤頸暴露相對容易的病例已避免臨時阻斷技術(shù)，同時結(jié)合術(shù)中TCD，更好地判斷動脈瘤夾閉后其載瘤動脈及其重要分支、穿支動脈血流動力學(xué)改變。術(shù)后加強(qiáng)腦脊液引流（腦室外引流、腰椎穿刺或腰大池持續(xù)外引流），盡快廓清蛛網(wǎng)膜下腔積血及其代謝產(chǎn)物，從而緩解CVS或DID嚴(yán)重程度。

遲發(fā)性腦梗死作為SAH后嚴(yán)重并發(fā)癥臨床較為常見，預(yù)后往往不良，進(jìn)一步行腦血管造影檢查可能并無CVS相關(guān)表現(xiàn)。如何早期預(yù)測DID或遲發(fā)性腦梗死仍比較困難，出血后C反應(yīng)蛋白和IL-6等全身炎癥反應(yīng)指標(biāo)升高提示預(yù)后不良，相關(guān)研究有待進(jìn)一步完善［18］。術(shù)后“3H”治療目前爭議較多，但維持高血壓（Hypertension），有效增加腦血流量（CBF），誘導(dǎo)正常循環(huán)容量仍值得肯定。術(shù)后尼莫地平抗CVS仍值得推薦，但靜脈給藥導(dǎo)致血壓降低可能效果得不償失，提倡小劑量、多次口服給藥［4-18］。

對于部分合并腦內(nèi)血腫、梗阻性腦積水的高分級動脈瘤，通過保守治療往往無法有效緩解顱內(nèi)高壓，隨著急性期腦水腫的加劇，顱腔內(nèi)壓力進(jìn)行性升高，腦組織無法得到有效灌注，極易發(fā)生局灶性或大面積腦梗死［19-22］。此類患者行早期手術(shù)，術(shù)中即可發(fā)現(xiàn)腦搏動減弱、腦組織順應(yīng)性下降及大腦皮層色澤泛黃等表現(xiàn)，提示腦梗死可能性極大。本組資料表明術(shù)后遲發(fā)局灶性或多灶性梗死多伴隨偏癱、單個肢體癱瘓、失語等神經(jīng)功能障礙，預(yù)后并無顯著差異，并發(fā)大面積梗死者死亡率顯著升高，部分患者行二次手術(shù)去骨瓣減壓或顱內(nèi)減壓，效果亦不佳，預(yù)后極差率仍高達(dá)71.4%。因此，對于分級不良患者的治療應(yīng)早于發(fā)生嚴(yán)重不可逆性腦損傷之前，從而有效控制顱內(nèi)壓，恢復(fù)腦灌注，改善腦氧代謝，但如何判斷腦損傷是否可逆仍是神經(jīng)科學(xué)界尚未解決的難題［16］。本研究以3DCTA作為一線診斷工具，首次檢出率97.3%（4/147），3例高度懷疑者經(jīng)DSA檢查確診，結(jié)果安全，有效，無創(chuàng)，快捷，同時構(gòu)建動脈瘤急診“綠色通道”，急診、影像科、神經(jīng)ICU、手術(shù)室、麻醉科緊密配合，使得動脈瘤超早期甚至急診手術(shù)（發(fā)病后6 h以內(nèi)）［13］成為可能。本研究89.8%患者得以早期或超早期顯微手術(shù)，其中低分級動脈瘤預(yù)后優(yōu)良率89.4%，高分級動脈瘤優(yōu)良率44.2%，效果良好。

綜上，早期或超早期手術(shù)可降低顱內(nèi)破裂動脈瘤再出血風(fēng)險，盡早緩解顱內(nèi)高壓，效果良好。術(shù)前再出血、術(shù)后合并大面積腦梗死患者預(yù)后往往不佳。

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Factors and outcomes associated w ith early surgery for ruptured intracranial aneurysm s:A single centre retrospective analysis

YU Jianjun1LIJiang1GU Changwei2
1.Department of Neurosurgery，the Affiliated Hospital of Ningbo University Medical College，Ningbo 315000，China；2.Department of Neurosurgery，Jiangyin Hospital Affiliated to Southeast University Medical College，Jiangyin 214400，China

Objective To assess the efficacy of earlymicrosurgery for ruptured intracranial aneurysms and to investigate the factors affecting prognosis.M ethods Clinical data of 147 patients of ruptured intracranial aneurysm from Jan 2008 to Jan 2015 were respectively analyzed.All caseswere divided into low-grade aneurysms（Hunt-HessⅠ-Ⅲ，104 patients）and high-grade（Hunt-HessⅣ-Ⅴ，43 patients）.115 patients received ultra-early operation（within first 24 hours after onset），32 patients received early operation（within first 72 hours after onset）.Outcome was assessed by Glasgow Outcome Scale（GOS）.Results The favorable outcome rate（GOS 4-5）in low-grade aneurysm group was 89.4%，significantly higher than the rate in the high-grade aneurysm group（44.2%），and the difference was statistically significant（P＜0.05）.Emergency surgical intervention effective rate in the preoperative non-bleeding group was significantly higher than the rate in the preoperative bleeding group，and the difference was statistically significant（P＜0.05）.Compared with the favorable outcome rate in the postoperative non-infarction group，there was no statistically significant difference in the group merging focal cerebral infarction or the group mergingmultifocal cerebral infarction（P＞0.05）.But there was statistically significant difference in the favorable outcome rate between the groupmerging large area cerebral infarction and postoperative non-infarction group（P＜0.05）.Conclusion The early or ultra-earlymicrosurgery can avoid the risk of aneurysmal re-rupture and decrease intracranial hypertension as soon as possible.The results are satisfactory.The prognosis of re-bleeding patients before operation or patients with large area cerebral infarction after operation is significantly poor.

Subarachnoid hemorrhage；Intracranial aneurysm；Re-rupture（Re-bleeding）；Microsurgery；Surgical timing

R651.1

A

1673-9701（2016）18-0004-05

2016-02-11）

浙江省寧波市自然科學(xué)基金（2013A610251）