劉建民(天津市武清區(qū)第二人民醫(yī)院，天津301700)

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后側(cè)入路手術(shù)治療脛骨平臺(tái)后柱骨折臨床觀察

劉建民(天津市武清區(qū)第二人民醫(yī)院，天津301700)

摘要：目的探討后側(cè)入路手術(shù)治療脛骨平臺(tái)后柱骨折的臨床效果。方法對(duì)52例脛骨平臺(tái)后柱骨折患者經(jīng)后側(cè)入路手術(shù)治療。術(shù)后觀察切口及骨折愈合情況，記錄完全負(fù)重時(shí)間。術(shù)后即刻及6、12個(gè)月檢測(cè)膝關(guān)節(jié)愈合參數(shù)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。術(shù)后12個(gè)月采用膝關(guān)節(jié)功能Rasmussen評(píng)分、HSS評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能，計(jì)算其優(yōu)良率。結(jié)果所有患者術(shù)后手術(shù)切口一級(jí)愈合，無軟組織壞死及感染發(fā)生，無骨不連及畸形愈合，無內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂發(fā)生。骨折愈合時(shí)間(12.5±2.5)周，達(dá)到完全負(fù)重時(shí)間(17.6±3.5)周。膝關(guān)節(jié)功能Rasmussen評(píng)分優(yōu)良率84.62%(44/52)，膝關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分優(yōu)良率為86.54%(45/52)。術(shù)后即刻及6、12個(gè)月，患者膝關(guān)節(jié)愈合參數(shù)及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度穩(wěn)定(P均>0.05)。結(jié)論后側(cè)入路手術(shù)治療脛骨平臺(tái)后柱骨折療效可靠，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

關(guān)鍵詞：脛骨平臺(tái)后柱骨折；后側(cè)入路手術(shù)；膝關(guān)節(jié)功能

脛骨平臺(tái)是膝關(guān)節(jié)的重要組成部分，該部位骨折后若未及時(shí)、合理處理可致膝關(guān)節(jié)功能受限，造成患者活動(dòng)不便或下肢殘疾等嚴(yán)重后遺癥[1]。脛骨平臺(tái)后柱骨折是脛骨平臺(tái)骨折的一種，但不在常規(guī)Schatzker分型之內(nèi)，通常采取前外或前內(nèi)入路手術(shù)治療，但因骨折部位暴露不充分，術(shù)后并發(fā)癥較多[2]。2010年2月～2014年6月，我們采用后側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后柱骨折52例，現(xiàn)對(duì)治療效果進(jìn)行分析。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇同期我院收治的脛骨平臺(tái)后柱骨折患者52例，男34例、女18例，年齡22～62(41.9±9.5)歲，受傷至手術(shù)時(shí)間3～7(4.9±1.4)d。患者均有明確外傷史，結(jié)合X線、CT檢查明確診斷[3]。受傷部位位于左側(cè)24例、右側(cè)28例；受傷原因：車禍傷24例，高處墜落傷18例，重物砸傷6例，摔傷4例。排除合并嚴(yán)重的神經(jīng)、血管損傷者，合并骨腫瘤、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者，有陳舊性骨折史者[4]。

1.2手術(shù)方法術(shù)前患肢行CT掃描和三維重建，觀察骨折情況。硬膜外麻醉，取俯臥位，將患肢放平，于膝后關(guān)節(jié)下10 cm沿股二頭肌后緣取“S”型縱向切口，分離皮膚、神經(jīng)及肌腱，從腓腸肌外側(cè)和比目魚肌間隙充分暴露脛骨后外側(cè)骨折，或從腓腸肌和半腱肌間隙切開半腱肌充分暴露脛骨后內(nèi)側(cè)骨折。骨折部位充分暴露后，先復(fù)位重度錯(cuò)位側(cè)平臺(tái)骨折片，后復(fù)位輕度錯(cuò)位側(cè)平臺(tái)骨折片，克氏針固定較大碎骨片，X線檢查復(fù)位情況，直到效果滿意，用“T”和“L”型精塑鋼板固定脛骨平臺(tái)外側(cè)，去掉克氏針，再次復(fù)查對(duì)位和鋼板固定情況。

1.3相關(guān)指標(biāo)觀察

1.3.1骨折愈合情況術(shù)后15天開始定期拍攝X線片，觀察骨折愈合情況，記錄切口和骨折愈合時(shí)間，以及術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間。

1.3.2膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)術(shù)后12個(gè)月行Rasmussen評(píng)分[5]及美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院(HSS)評(píng)分[6]評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能。Rasmussen評(píng)分總分48分，44～48分為優(yōu)，32～43分為良，16～31分為中，<16分為差。HSS評(píng)分共100分，≥85分為優(yōu)，70～<85分為良，60～<70分為中，<60分為差。計(jì)算優(yōu)良率。術(shù)后即刻及術(shù)后6、12個(gè)月檢測(cè)膝關(guān)節(jié)愈合參數(shù)(脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角、內(nèi)側(cè)平臺(tái)后傾角、外側(cè)平臺(tái)后傾角)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(曲、伸)。

2結(jié)果

2.1骨折愈合情況及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)52例患者術(shù)后手術(shù)切口一級(jí)愈合，無軟組織壞死及感染發(fā)生，無骨不連及畸形愈合，無內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂發(fā)生。骨折愈合時(shí)間(12.5±2.5)周，達(dá)到完全負(fù)重時(shí)間(17.6±3.5)周。術(shù)后12個(gè)月，患者膝關(guān)節(jié)功能Rasmussen評(píng)分優(yōu)16例、良28例、中7例、差1例，優(yōu)良率84.62%(44/52)；膝關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分優(yōu)19例、良26例、中6例、差1例，優(yōu)良率為86.54%(45/52)。

2.2膝關(guān)節(jié)愈合參數(shù)及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度患者術(shù)后即刻及6、12個(gè)月膝關(guān)節(jié)愈合參數(shù)及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均無明顯變化(P均>0.05)。見表1。

表1　52例患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)愈合參數(shù)及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化±s)

3討論

近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)及醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展，斷層CT和三維重建技術(shù)逐漸被應(yīng)用于骨科臨床中，使得對(duì)脛骨平臺(tái)后柱骨折得到重新認(rèn)識(shí)。孫曉等[7]針對(duì)不同脛骨平臺(tái)矢狀位劈裂骨折的特點(diǎn)提出了六種分型(Schatzker分型)，但脛骨平臺(tái)后柱骨折屬于后方冠狀位劈裂塌陷，不屬于Schatzker分型標(biāo)準(zhǔn)。因此，此類骨折手術(shù)前難以確定針對(duì)性的手術(shù)方式。

脛骨平臺(tái)后柱骨折具有如下特點(diǎn)[8～10]：①骨折常合并關(guān)節(jié)面錯(cuò)位；②骨折部位軟組織、神經(jīng)及血管豐富，傳統(tǒng)前側(cè)入路需剝離大面積肌肉及軟組織；③骨折伴發(fā)嚴(yán)重韌帶和神經(jīng)受損，造成骨折端無法充分暴露。合理的手術(shù)入路方式是提高脛骨平臺(tái)后柱骨折復(fù)位及固定準(zhǔn)確性的關(guān)鍵。有研究者提出，采取后側(cè)入路方式治療脛骨平臺(tái)后柱骨折，并基于三柱理論提出后正中“S”形或“L”形切口[11]；在此基礎(chǔ)上，有研究者提出后內(nèi)及后外側(cè)雙切口入路，并建議切除腓骨小頭，以充分暴露脛骨平臺(tái)后外側(cè)[12]。本研究采取后側(cè)內(nèi)、側(cè)外雙切口入路，并使用“T”型或“L”型內(nèi)固定支撐鋼板[13]，骨折固定牢固，不易松動(dòng)[14]。結(jié)果顯示，患者術(shù)后手術(shù)切口均達(dá)到一級(jí)愈合，且無軟組織壞死及感染發(fā)生，骨折端連接狀況良好，無骨折畸形愈合，內(nèi)固定穩(wěn)固，無斷裂發(fā)生。

本研究患者骨折愈合及完全負(fù)重時(shí)間均少于18周，骨折愈合速度較快，患肢恢復(fù)情況良好。術(shù)后兩種膝關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)良率均超過80%，可能與后側(cè)入路對(duì)骨折處軟組織內(nèi)神經(jīng)血管損傷程度低及術(shù)野清晰、方便有效內(nèi)固定有關(guān)[11]。

分析本研究結(jié)果，我們認(rèn)為后側(cè)入路手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折具有如下優(yōu)點(diǎn)：①骨折處軟組織行切口剝離時(shí)，能保護(hù)腓腸肌位置內(nèi)神經(jīng)血管，損傷小，可保證肌間隙獲得較高移動(dòng)性；②骨折端暴露充分，術(shù)野清晰，術(shù)中方便對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位和固定。術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

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(收稿日期：2015-08-12)

中圖分類號(hào)：R683.42

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2016)08-0061-02

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2016.08.024