孫文琴，周愛國(guó)，潘道波，莫洪，吳雪峰(常德市第一人民醫(yī)院，湖南常德415003)

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小劑量布比卡因聯(lián)合芬太尼坐位腰麻用于肛周手術(shù)效果觀察

孫文琴，周愛國(guó)，潘道波，莫洪，吳雪峰(常德市第一人民醫(yī)院，湖南常德415003)

摘要：目的觀察小劑量布比卡因聯(lián)合芬太尼坐位腰麻用于肛周手術(shù)的效果。方法選擇擇期行肛周手術(shù)患者60例，隨機(jī)分為觀察組、對(duì)照組各30例。兩組腰椎穿刺后，觀察組注入0.5%布比卡因2.5 mg(0.5 mL)、芬太尼25 μg(0.5 mL)，對(duì)照組注入0.5%布比卡因5 mg(1 mL)，注藥后維持坐位10 min，麻醉平面達(dá)到S3時(shí)行肛周手術(shù)。比較兩組麻醉效果、麻醉滿意率及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組下肢運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、切口感覺恢復(fù)時(shí)間、自主排尿時(shí)間均小于對(duì)照組(P均<0.05)。兩組麻醉滿意率比較P>0.05。觀察組術(shù)后無(wú)尿潴留發(fā)生，對(duì)照組出現(xiàn)3例，兩組比較P<0.05；兩組均未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論小劑量布比卡因聯(lián)合芬太尼坐位腰麻可滿足肛周手術(shù)要求，麻醉效果較好，術(shù)后無(wú)尿潴留發(fā)生。

關(guān)鍵詞：布比卡因；蛛網(wǎng)膜下腔麻醉；坐位；肛周手術(shù)

肛周疾病臨床常見，約10%患者需手術(shù)治療。骶管阻滯麻醉和硬膜外麻醉是肛周手術(shù)的常用麻醉方法，但均易出現(xiàn)呼吸、循環(huán)抑制，變換體位甚至可出現(xiàn)心跳驟停，且術(shù)后易出現(xiàn)尿潴留[1～4]。2014年5月～2014年9月，我們將小劑量布比卡因聯(lián)合芬太尼坐位腰麻用于肛周手術(shù)。現(xiàn)分析其麻醉效果，并報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇同期在我院行肛周手術(shù)患者60例，男30、女30例，年齡18～65歲，BMI(23.9±0.3)kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；疾病類型：痔瘡19例，肛瘺32例，肛裂9例；術(shù)式：肛瘺切開引流術(shù)32例，肛裂切除術(shù)9例，痔瘡?fù)馇袃?nèi)扎術(shù)13例，痔吻合器環(huán)切術(shù)6例；手術(shù)體位：折刀俯臥位6例，左側(cè)臥位24例、右側(cè)臥位30例。排除：有尿潴留史者，凝血功能異常者，脊柱畸形者，穿刺部位感染者，局麻藥過敏者。隨機(jī)將患者分為觀察組、對(duì)照組各30例。兩組臨床資料具有可比性。

1.2麻醉方法兩組術(shù)前均不應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，入手術(shù)室前排空膀胱。入手術(shù)室后常規(guī)行心電監(jiān)護(hù)。常規(guī)開放外周靜脈，給予乳酸林格氏液維持輸液，麻醉期間液體限制在500 mL以內(nèi)。兩組均取L3～4或L4～5間隙以24G腰穿針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，對(duì)照組以0.1 mL/s注入0.5%布比卡因5 mg(1 mL)，觀察組以0.1 mL/s注入0.5%布比卡因2.5 mg(0.5 mL)+芬太尼25 μg(0.5 mL)，注藥后維持坐位10 min。麻醉平面達(dá)到S3時(shí)行肛周手術(shù)。如注藥后20 min S3以下VAS評(píng)分>3分或術(shù)中患者訴疼痛或腹脹不適，視為阻滯不全，硬膜外追加1.5%利多卡因5～10 mL。如心率低于50次/min，靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg。如收縮壓低于90 mmHg或降低超過術(shù)前30%，靜脈注射麻黃素5～10 mg，必要時(shí)輸注膠體液。術(shù)畢靜脈注射地佐辛10 mg，同時(shí)肛栓嗎啡20 mg以減輕術(shù)后疼痛，必要時(shí)可重復(fù)給藥。

1.3相關(guān)指標(biāo)觀察

1.3.1麻醉效果擺放手術(shù)體位前，采用改良Bromage評(píng)分法評(píng)估下肢運(yùn)動(dòng)阻滯程度(0分：無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯；1分：不能抬腿；2分：不能彎曲膝關(guān)節(jié)；3分：不能彎曲踝關(guān)節(jié))，術(shù)畢平臥位復(fù)測(cè)。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、下肢運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、切口痛覺恢復(fù)時(shí)間、自主排尿時(shí)間。

1.3.2麻醉滿意率手術(shù)結(jié)束后由手術(shù)醫(yī)師評(píng)估麻醉滿意率。優(yōu)：肛門松弛，無(wú)收縮反應(yīng)；良：肛門輕度松弛，有收縮反應(yīng)，可勉強(qiáng)完成手術(shù)；差：肛門不松弛，收縮反應(yīng)正常，無(wú)法進(jìn)行手術(shù)。

1.3.3麻醉并發(fā)癥觀察術(shù)中及術(shù)后低血壓、心動(dòng)過緩、牽拉痛、硬膜穿破、尿潴留等發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間及麻醉效果比較觀察組及對(duì)照組手術(shù)時(shí)間分別為(15.5±14.2)、(13.4±10.25)min，兩組比較P>0.05。兩組術(shù)前Bromage評(píng)分均為0分，術(shù)畢觀察組均為0分、對(duì)照組平均為2分。兩組下肢運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、切口痛覺恢復(fù)時(shí)間、自主排尿時(shí)間比較見表1。

表1　兩組下肢運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、切口痛覺恢復(fù)時(shí)間、

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2兩組麻醉滿意率比較觀察組優(yōu)25例、良5例、差0例，麻醉滿意率為83.33%；對(duì)照組分別為29、1、0例，麻醉滿意率為96.67%。兩組麻醉滿意率比較P>0.05。

2.3兩組麻醉并發(fā)癥比較觀察組穿刺過程中出現(xiàn)體位性心動(dòng)過緩、低血壓1例，術(shù)中出現(xiàn)牽拉痛1例、寒戰(zhàn)1例；對(duì)照組分別為2、1、0例；兩組比較，P均>0.05。觀察組無(wú)尿潴留發(fā)生，對(duì)照組出現(xiàn)3例，需留置導(dǎo)尿管。兩組尿潴留發(fā)生率比較，P<0.05。

3討論

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉被廣泛用于下肢、下腹部、盆腔及肛腸手術(shù)，其麻醉體位國(guó)內(nèi)大多采用胸膝側(cè)臥位，坐位麻醉應(yīng)用較少。有研究認(rèn)為，坐位是將腰麻平面局限在S4水平的重要因素[5，6]。通過坐位麻醉技術(shù)可使麻醉平面局限于肛周區(qū)域，僅阻滯支配肛周區(qū)域的骶段脊神經(jīng)根，對(duì)肛周手術(shù)實(shí)施極為有利，可避免常規(guī)劑量麻醉藥物所致的呼吸、循環(huán)抑制，而且不影響下肢感覺和運(yùn)動(dòng)功能。

布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔麻醉具有阻滯完善、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，但其交感神經(jīng)阻滯范圍廣、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大，尤其是麻醉后隨即變換體位可能出現(xiàn)心跳驟停[7，8]；下肢長(zhǎng)時(shí)間不能運(yùn)動(dòng)，術(shù)后易致尿潴留。但單純降低麻醉藥劑量勢(shì)必影響麻醉效果。我們既往研究發(fā)現(xiàn)，布比卡因3 mg側(cè)臥位腰麻用于痔瘡手術(shù)即存在阻滯不全現(xiàn)象[4]，故在降低布比卡因劑量同時(shí)還要保證麻醉效果，必須采取聯(lián)合用藥。鞘內(nèi)注射阿片類藥物可選擇性減少通過Aδ和C纖維的傷害性感受刺激傳入，但不影響脊髓后角軸突和體感誘發(fā)電位的傳入[8]，不影響運(yùn)動(dòng)功能和本體感覺。芬太尼為常用的阿片類藥物，具有起效快、作用時(shí)間中等(1～4 h)且延遲性呼吸抑制發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。芬太尼鞘內(nèi)應(yīng)用劑量常為10～25 μg，且這一劑量范圍并不延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯。

本研究采用小劑量布比卡因聯(lián)合鞘內(nèi)注射芬太尼坐位腰麻，將阻滯范圍局限在手術(shù)區(qū)域(S3～5)，不僅滿足了手術(shù)要求，同時(shí)對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)影響輕微，術(shù)后尿潴留發(fā)生率低。由于支配下肢的運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)來(lái)自T12～S2脊髓節(jié)段[9]，觀察組術(shù)前和術(shù)后阻滯平面分別為S3和S2，術(shù)前和術(shù)畢下肢Bromage評(píng)分均為0級(jí)，且患者均能配合變換體位，說(shuō)明該麻醉方法對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)功能的影響輕微。支配膀胱排尿作用的副交感神經(jīng)來(lái)自S2～4脊髓節(jié)段[10，11]，觀察組麻醉阻滯平面未超過這一平面，故均能自行排尿，且術(shù)后排尿時(shí)間明顯短于對(duì)照組，說(shuō)明該麻醉方法對(duì)排尿功能的影響輕微，與文獻(xiàn)[12，13]報(bào)道相似。

總之，我們認(rèn)為小劑量布比卡因聯(lián)合芬太尼坐位腰麻可滿足肛周手術(shù)要求，值得臨床借鑒。

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(收稿日期：2015-02-02)

中圖分類號(hào)：R971

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2016)08-0091-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2016.08.038