周力克+林逢雨

摘 要 目的：對比分析不同比重布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于老年下肢骨科手術(shù)的麻醉效果。方法：選取我院行下肢骨科手術(shù)的老年患者96例，隨機(jī)分為A、B、C 3組各32例。A、B和C組分別行重、等和輕比重布比卡因麻醉，比較3組患者的麻醉效果。結(jié)果：3組患者達(dá)最高阻滯平面時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；患者感覺阻滯起效時間依次為A組

關(guān)鍵詞 骨科手術(shù) 布比卡因 腰硬聯(lián)合麻醉 下肢

中圖分類號：R683.42； R614.42 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1006-1533（2016）23-0045-03

Effects of the spinal-epidural anesthesia combined with different specific gravity of bupivacaine on the elderly patients with lower limb orthopedic surgery*

ZHOU Like1**， LIN Fengyu2（1. Department of Anesthesiology， Xiangya Pingkuang Cooperation Hospital， Pingxiang 337003， China； 2. School of Medicine， Nanchang University， Nanchang 330038， China）

ABSTRACT Objective： To compare the effects of the spinal-epidural anesthesia combined with different specific gravity of bupivacaine on the elderly patients with lower limb orthopedic surgery. Methods： Ninety-six elderly patients with lower limb surgery were selected and randomly divided into group A， B and C with 32 cases each. Group A， B and C underwent a heavy， equal and light specific gravity of bupivacaine anesthesia， respectively and their anesthetic effects were compared. Results： There was no statistical significance in the time for reaching the highest block plane in three groups （P>0.05）. The time for the onset of sensory block was less in group A than group B and C in turn （P<0.05）. The time for reaching the highest block plane was significantly less in group A than group B and C （P<0.05） while slightly less in group B than group C （P>0.05）. MAP and HR were significantly decreased in group A and B at 5 min after anesthesia （P<0.05） and then fluctuated in the normal range at 10 min after anesthesia while they were fluctuated in the normal range in group B and C after anesthesia. There was no significant respiratory depression occurred and SpO2 was fluctuated in the normal range in three groups. Conclusion： The spinal-epidural anesthesia combined with equal specific gravity of bupivacaine possesses satisfactory efficacy and less effect on hemodynamics and is easily controllable and worthy of clinical further practice.

KEY WORDS orthopedic surgery； bupivacaine； the combined spinal-epidural anesthesia； lower limb

下肢骨科手術(shù)是臨床上常見的骨科手術(shù)之一。老年人由于鈣質(zhì)流失和關(guān)節(jié)退行性改變，同時伴有身體行動不便和反應(yīng)的遲緩，易發(fā)生骨折、關(guān)節(jié)退化等病變，常需進(jìn)行下肢骨科手術(shù)。因老年人心血管功能明顯下降，全身合并癥較多，對麻醉藥物耐受性差，且下肢手術(shù)創(chuàng)傷大、失血多，從而大大增加了其麻醉和手術(shù)的風(fēng)險。為了保證老年患者能夠順利度過圍手術(shù)期，適當(dāng)?shù)穆樽硭幬?、方法和操作極為重要。目前常采用的方法為布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉，不僅麻醉效果明顯，操作簡單，且安全性較高[1]。但其中不同比重布比卡因的麻醉效果仍有較多爭議。本文將不同比重布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于老年下肢骨科手術(shù)中，旨在為布比卡因在麻醉中的應(yīng)用提供客觀理論依據(jù)，為老年下肢骨科手術(shù)提供最佳的麻醉方式。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2012年1月—2015年12月我院行下肢骨科手術(shù)的老年患者96例，美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）分級均為Ⅱ～Ⅲ級，并排除布比卡因過敏、心、肺、肝、腎系統(tǒng)嚴(yán)重疾患、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神病者。其中男54例，女42例；年齡61～86（69.1±7.5）歲；身高153～178（167.6±11.3）cm；體重48～85（62.3±6.8）kg；原發(fā)?。汗晒穷^壞死39例，骨性關(guān)節(jié)炎19例，股骨頸骨折13例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎8例，其他疾病17例；部位：左下肢45例，右下肢45例，雙下肢6例。將96例患者隨機(jī)分為A、B、C 3組各32例。

1.2 方法

所有患者入室前30 min予阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g肌肉注射。入室后予常規(guī)面罩低流量吸氧，以多功能監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）。建立靜脈通道，麻醉前輸注乳酸林格液300～500 ml。3組患者均行腰硬聯(lián)合麻醉，取左臥位，經(jīng)L3～L4間隙行硬膜外穿刺成功后，將針芯拔出見腦脊液，即以0.2 ml/s的速度按組別分別注入不同比重的布比卡因（上海禾豐制藥有限公司；規(guī)格：5 ml/支）。A組予重比重布比卡因：將0.75%鹽酸布比卡因注射液2 ml加入10%葡萄糖溶液2 ml制成0.375%的重比重溶液（比重為1.023 5）；B組予等比重布比卡因：將0.75%鹽酸布比卡因注射液2 ml加入生理鹽水2 ml制成0.375%的等比重溶液（比重為1.006 2）；C組予輕比重布比卡因：將0.75%鹽酸布比卡因注射液2 ml加入注射用水2 ml制成0.375%的輕比重溶液（比重為1.002 8）。最后行硬膜外置管，患者轉(zhuǎn)為平臥位。

1.3 觀察指標(biāo)

①用針剌法每隔2 min測定銳痛感覺阻滯起效時間、最高阻滯平面、達(dá)最高阻滯平面時間。②監(jiān)測患者麻醉前和麻醉后5、10、30 min的MAP、HR、SpO2；③術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般情況比較

3組患者性別、年齡、體重、身高及原發(fā)病等一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性（表1）。

2.2 感覺、運動阻滯情況比較

3組患者達(dá)最高阻滯平面時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；3組患者感覺阻滯起效時間比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），A組最低，C組最高（表2）。

2.3 血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果比較

A組麻醉后5 min MAP、HR顯著下降（P<0.05），至麻醉后10 min后在正常范圍內(nèi)波動；B、C組麻醉后 MAP、HR在正常范圍內(nèi)波動；3組患者術(shù)中均無明顯呼吸抑制發(fā)生，SpO2均在正常范圍內(nèi)波動（表3）。

3 討論

目前，腰-硬聯(lián)合麻醉廣泛應(yīng)用于老年人下肢骨科手術(shù)。相較于全身麻醉，腰麻僅用輕比重麻醉藥品往往可達(dá)到滿意的阻滯效果[2]。研究表明，腰-硬聯(lián)合麻醉效果確切，肌肉松弛良好，有利于手術(shù)操作及關(guān)節(jié)復(fù)位[3]。但由于老年患者心血管系統(tǒng)發(fā)生退行性改變，心血管調(diào)節(jié)能力差，且術(shù)前禁食、臥床可引起血容量相對不足；另外，麻醉阻滯交感神經(jīng)引起小動靜脈擴(kuò)張，回心血量減少，導(dǎo)致老年患者蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后常會出現(xiàn)不同程度的血壓下降，極易發(fā)生低血壓[4]。實驗證實，患者血壓下降的程度與麻醉后交感神經(jīng)阻滯平面密切相關(guān)[5]，故麻醉藥的選擇及麻醉平面的控制對老年人下肢骨科術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定的維持及術(shù)后的恢復(fù)極為重要。

布比卡因是常用于腰麻的局麻藥之一，但其最適合比重仍是目前臨床研究的焦點。藥物的比重是決定阻滯平面高低和藥物擴(kuò)散的重要因素[6]。在一項對重、輕比重布比卡因麻醉的研究中，結(jié)果顯示腰麻中分次予重比重0.5%布比卡因至12.5 mg，30例患者下肢運動完全阻滯，最高阻滯平面平均可達(dá)T5左右；輕比重布比卡因的麻醉效果主要依賴于患者的脊柱解剖特點和體位，側(cè)臥位和仰臥位給藥麻醉效果差別較大[7]。有研究將輕比重布比卡因7.5 mg在患者側(cè)臥位下推入蛛網(wǎng)膜下腔，93.3%的患者運動完全阻滯，最高阻滯平面為T7～T8[8]。另有研究顯示，等比重布比卡因行腰硬麻醉對老年下腹部、下肢手術(shù)患者安全有效、操作方便[9]。

本研究針對老年下肢骨科手術(shù)患者分別采用不同比重布比卡因進(jìn)行麻醉，結(jié)果顯示重比重布比卡因麻醉起效快、麻醉效果好，等比重布比卡因可達(dá)到滿意的麻醉效果，輕比重布比卡因起效慢、運動神經(jīng)阻滯欠佳；另外，A組麻醉后5 min MAP、HR顯著下降（P<0.05），提示重比重布比卡因?qū)ρ簞恿W(xué)影響較大，而等、輕比重則對血流動力學(xué)影響較小。相較于重和輕比重布比卡因，等比重布比卡因具有以下優(yōu)點：①麻醉起效快，能迅速消除創(chuàng)傷區(qū)疼痛，有利于患者擺手術(shù)體位；②在患者腦脊液中擴(kuò)散受體位影響小，故可根據(jù)患者情況穿刺時隨意選擇患肢體位，操作簡單方便；③血壓平穩(wěn)，波動小。

綜上所述，等比重布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于老年下肢骨科手術(shù)麻醉效果滿意，易調(diào)控，且對血流動力學(xué)影響較小，值得臨床進(jìn)一步實踐。

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