范文華，李大勇，王彥東

(蕪湖市第二人民醫(yī)院普外科，安徽 蕪湖　241000)

?

腹腔鏡輔助胃癌根治手術(shù)技術(shù)對開展全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的影響

范文華，李大勇，王彥東

(蕪湖市第二人民醫(yī)院普外科，安徽 蕪湖241000)

摘要：目的研究腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)學習曲線對開展全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的影響。方法回顧性分析該科度過腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)學習曲線的A、B兩組醫(yī)師和未度過腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)學習曲線的C組醫(yī)師自2014年11月至2015年10月開展的65例全腹腔鏡下遠端胃癌根治術(shù)。三組醫(yī)師分別完成21、22、22例。分別比較三組醫(yī)師手術(shù)時間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)、中轉(zhuǎn)開腹率和并發(fā)癥率的差異。結(jié)果三組在術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率及清掃淋巴結(jié)數(shù)三項指標無明顯差異。A組與B組之間的中轉(zhuǎn)開腹率和手術(shù)時間上無明顯差異，A組與C組以及B組與C組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論由度過腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的醫(yī)師開展全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)更為穩(wěn)妥、安全。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；胃癌根治術(shù)；學習曲線；胃癌

我國是胃癌高發(fā)國家，胃癌死亡率在我國惡性腫瘤死亡率中僅次于肺癌和肝癌。手術(shù)是胃癌唯一有可能治愈的方法。自1994年Kitano報道第一例腹腔鏡輔助遠端胃癌手術(shù)以來，腹腔鏡輔助胃癌手術(shù)在我國發(fā)展迅速，市級醫(yī)院及部分縣級醫(yī)院已能常規(guī)開展腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)。2002年Kanaya首次開展全腹腔鏡下消化道重建，隨后國內(nèi)較大的醫(yī)學中心紛紛開展了全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)。全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)(total laparoscopic gastrectomy,TLG)雖然在病灶切除部分與腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)(laparoscopy-assisted gastrectomy,LAG)完全一致，但在消化道重建方面仍有較大難度。已熟練掌握腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的醫(yī)師能否立即開展全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)？還是可以不用度過LAG的學習曲線即可開展TLG？本文回顧性分析我科自2014年11月至2015年10月開展的65例全腹腔鏡下遠端胃癌根治術(shù)，探討腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)學習曲線對開展全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的影響。

1資料與方法

1.1臨床資料我科自2011年開始開展腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)(含遠端胃癌根治術(shù)及全胃根治術(shù))，分為A、B、C組醫(yī)師進行治療，其中A組醫(yī)師及其團隊完成90余例，B組醫(yī)師及其團隊完成50余例，C組醫(yī)師及其團隊完成20余例。以目前國內(nèi)外公認的腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)學習曲線為50例為標準，A、B兩組醫(yī)生均已度過該手術(shù)的學習曲線，而C組醫(yī)生仍在該手術(shù)學習曲線當中。自2014年11月開始三組醫(yī)師分別開展全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)。初期為了降低手術(shù)難度，選取的病例均為遠端胃癌根治術(shù)患者。截止2015年10月，三組共完成全腹腔鏡下遠端胃癌根治術(shù)共65例，其中A組完成21例，B組完成22例，C組完成22例。所有患者術(shù)前均經(jīng)胃鏡及病理檢查診斷胃癌明確，結(jié)合術(shù)前CT及術(shù)中探查可行遠端胃癌根治術(shù)。

1.2方法三組病例按照《腹腔鏡胃惡性腫瘤手術(shù)操作指南2007版》進行手術(shù)操作，消化道重建采用Uncut+Roux-en-Y方式進行胃空腸吻合。比較三組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥率及淋巴結(jié)清掃均枚數(shù)。

1.3統(tǒng)計處理Excel2003建立數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)計分析采用SPSS20.0軟件。數(shù)值變量資料采用均數(shù)±標準差表示，分類變量資料采用百分比表示。手術(shù)時間、術(shù)中出血量及清掃淋巴結(jié)數(shù)的比較采用方差分析，中轉(zhuǎn)開腹率和并發(fā)癥率的比較采用Fisher精確概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

三組病例在術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率及清掃淋巴結(jié)數(shù)三項指標上經(jīng)統(tǒng)計學比較無明顯差異(P>0.05)。中轉(zhuǎn)開腹率的比較三組之間有明顯差異(P<0.05)，再進一步進行兩兩組間比較發(fā)現(xiàn)：A組與B組間無明顯差異，A組與C組以及B組與C組間差異有統(tǒng)計學意義。同樣的結(jié)果也出現(xiàn)在手術(shù)時間的比較上(P<0.05)。見表1。

表1　三組病例觀察的臨床指標

注：*表示C組與A組、B組差異，P<0.05。

3討論

3.1腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)學習曲線對開展全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的影響腹腔鏡操作不同于開腹手術(shù)，即使經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師初次接觸腹腔鏡手術(shù)也會感到手足無措。因此，針對腹腔鏡在各類手術(shù)中的學習曲線的研究一直是學者們感興趣的話題[1-2]。有報道腹腔鏡膽囊切除術(shù)的學習曲線是20例[3]，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的學習曲線是30例[4]。

腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)更是一項技術(shù)難度高、手術(shù)操作復雜的手術(shù)，對于僅掌握簡單腹腔鏡手術(shù)(如腹腔鏡膽囊切除術(shù)和腹腔鏡闌尾切除術(shù))的醫(yī)生來說，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)學習難度大，學習時間長。對于該手術(shù)學習曲線的報道從40～70例不等[5-6]。一般認為開展50例左右即可熟練掌握腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)。

近年來全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)(TLG)逐漸開展起來，和腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)(LAG)相比，它具有創(chuàng)傷更小、恢復更快的優(yōu)點。其可行性、有效性、安全性已得到了證實[7-8]。在手術(shù)操作方面，TLG與LAG在胃的解剖和游離方面幾乎完全一致，難點在于腹腔鏡下的消化道重建。本研究中，我們選擇了2位已度過LAG學習曲線的醫(yī)生及1位仍處于LAG學習曲線中的醫(yī)生，同時開展全腹腔鏡下遠端胃癌根治術(shù)。經(jīng)研究我們認為度過LAG學習曲線的醫(yī)生更容易掌握TLG。

但本研究仍然沒有對TLG本身的學習曲線進行研究，根據(jù)我們在實際操作中的表現(xiàn)來看，我們估測度過LAG學習曲線醫(yī)生，其TLG的學習曲線應在20例左右。下一步，待A組和C組醫(yī)師均分別達到60余例TLG手術(shù)量時，我們擬對這兩組的TLG學習曲線進行研究，并比較兩者的差異。

3.2影響全腹腔鏡下遠端胃癌根治術(shù)學習曲線的因素在A、B兩組已度過LAG學習曲線的醫(yī)師開展TLG的過程中，我們感到要熟練掌握腹腔鏡下的消化道重建仍有不小的難度。主要的難點在于：腔鏡切割閉合器行胃空腸吻合及側(cè)側(cè)吻合后共同開口的處理[9]。針對腔鏡切割閉合器做胃空腸吻合，我們的體會是先將切割閉合器的一臂插入空腸，夾緊但不擊發(fā)，將空腸提至胃擬行吻合處后再將另一臂插入殘胃完成擊發(fā)。針對胃空腸側(cè)側(cè)吻合后共同開口的處理，有學者主張切割閉合器直接閉合，我們認為腔鏡下切割閉合器直接閉合共同開口仍有一定的難度，且容易造成吻合口狹窄甚至吻合口漏。再者，腔鏡下切割閉合器費用昂貴，給患者造成一定的經(jīng)濟負擔。我科對這65例患者均采用的手工縫合共同開口。這也是A、B組醫(yī)生手術(shù)時間較C組醫(yī)生明顯較短的主要原因。我們的經(jīng)驗是在開口的一端先懸吊一針，再從另一端連續(xù)縫合后與之前懸吊的一針進行打結(jié)。

總之，全腹腔鏡下遠端胃癌根治術(shù)較腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)難度更大，操作更復雜。其難點主要在于腔鏡下消化道的重建。對此，我們建議由度過腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)學習曲線的醫(yī)生來開展較為穩(wěn)妥、安全。

參考文獻：

[1]Zacharoulis D,Sioka E,Papamargaritis D,et al. Influence of the learning curve on safety and efficiency of laparoscopic sleeve gastrectomy[J].Obes Surg,2012,22(3):411-415.

[2]胡彥鋒，余江，王亞楠，等.腹腔鏡胃癌D2手術(shù)學習曲線[J].南方醫(yī)科大學學報，2010,30(5)：1095-1098.

[3]Moore MJ,Bennett CL. The learning curve for laparoscopic cholecystectomy. Southern Surgeons Club[J].Am J Surg,1995,170(1):55-59.

[4]Schlachta CM,Mamazza J,Seshadri PA,et al. Defining a learning curve for laparoscopic colorectal resections[J].Dis Colon Rectum,2001,44(2):217-222.

[5]桂林，蔣鵬程，管榮祥，等.腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)學習曲線研究[J].中國實用外科雜志，2013,33(2)：146-149.

[6]耿良元，白劍峰，孫躍明，等.手術(shù)頻率對腹腔鏡胃癌根治術(shù)學習曲線的影響[J].南京醫(yī)科大學學報(自然科學版)，2012,32(2)：279-283.

[7]趙戰(zhàn)強，汪海.完全腹腔鏡與腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的療效比較[J].中國實用醫(yī)刊，2015,42(15)：24-25.

[8]傅濤，蔡遜，金煒東，等.完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)70例報道[J/CD].中華普外科手術(shù)學雜志(電子版)，2015,9(2)：26-29.

[9]牟一平，徐曉武.完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)消化道重建的方法與技巧[J/CD].消化腫瘤雜志(電子版)，2011,3(3)：136-137.

(收稿日期：2015-11-13，修回日期：2016-01-09)◇藥物與臨床◇

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.03.042