麻志敏

(東莞市長安醫(yī)院麻醉科，廣東 東莞　523800)

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超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀在小兒羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯的應(yīng)用觀察

麻志敏

(東莞市長安醫(yī)院麻醉科，廣東 東莞523800)

摘要：目的探究羅哌卡因小兒臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀的有效性與安全性。方法將該院接收的上肢手術(shù)患兒90例作為研究對象，隨機分為三組，A組實施超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀，B組應(yīng)用超聲，C組應(yīng)用神經(jīng)刺激儀；觀察對比三組患兒臂叢神經(jīng)的阻滯麻醉完成時間、麻醉起效時間、鎮(zhèn)痛維持時間、麻醉藥物用量以及術(shù)后麻醉蘇醒時間以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果A組麻醉完成時間、麻醉起效時間、鎮(zhèn)痛維持時間、麻醉藥物用量以及術(shù)后麻醉蘇醒時間，與B、C組比較，均存在明顯差異，具統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組成功率為96.67%，與B組的80.00%以及C組的76.67%比較，差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組患兒中喉返神經(jīng)阻滯1例，霍納氏綜合征2例，發(fā)生率為10.00%，明顯低于B組的30.00%與C組的33.33%，組間數(shù)據(jù)比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論相較于單用超聲引導(dǎo)與單用神經(jīng)刺激儀，兩者聯(lián)合應(yīng)用可減少患兒并發(fā)癥的發(fā)生、提高麻醉的成功率，縮短麻醉起效時間與麻醉完成時間、延長鎮(zhèn)痛時間、且麻醉的用藥劑量較小，對患兒術(shù)后麻醉蘇醒十分有益。

關(guān)鍵詞：小兒上肢手術(shù)；臂叢神經(jīng)阻滯；超聲；神經(jīng)刺激儀

小兒上肢手術(shù)在臨床中十分常見，由于其小兒特殊的生理結(jié)構(gòu)，其解剖學的標志模糊，隨著年齡大小的不同，其神經(jīng)深度也在不斷變化，因其心理不成熟、言語表達的能力也不全，使得術(shù)中臂叢神經(jīng)的阻滯操作較為困難，神經(jīng)組織的四周注射的局部麻醉藥物未能至理想的部位，致使成功阻滯的幾率較低，有時必須將藥物容量或者劑量加大，從而使彌散作用增加，以此達到阻滯的目的。在神經(jīng)阻滯方面，臨床過去幾十年中，一直是通過患者神經(jīng)體表的解剖標志進行定位，或者用盲探的穿刺法尋找“異感”，但往往因患者解剖結(jié)構(gòu)變異或者機體過于肥胖導(dǎo)致神經(jīng)定位模糊，對神經(jīng)、血管等造成了一定程度的損傷，或者出現(xiàn)一系列并發(fā)癥；超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀，應(yīng)用超聲對其解剖結(jié)構(gòu)進行定位，神經(jīng)刺激儀刺激患者外周神經(jīng)導(dǎo)致其肌肉的顫搐，從而使肌肉神經(jīng)功能檢測完成，對臨床醫(yī)師麻醉用藥十分有利，

目前已經(jīng)成為臨床中局部神經(jīng)阻滯“金標準”[1]。筆者以羅哌卡因?qū)π罕蹍采窠?jīng)阻滯應(yīng)用超聲定位并聯(lián)合神經(jīng)刺激儀，闡述如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2014年1月至2015年4月接收的上肢手術(shù)患兒90例作為研究對象，將其隨機分為三組，每組30例，A組男16例，女14例，年齡3～11歲，平均年齡(6.21±1.21)歲，B組男17例，女13例，年齡3～12歲，平均年齡(6.11±1.20)歲，C組男15例，女15例，年齡4～12歲，平均年齡(6.34±1.40)歲；三組患兒基本資料無明顯差異，存在可比性(P>0.05)。全部患兒無相關(guān)藥物過敏史，無穿刺部位感染或者破損，無凝血功能障礙，排除心血管系統(tǒng)與神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。本次研究經(jīng)家屬自愿簽署知情同意書，且在本院倫理委員會批準下進行。根據(jù)美國的麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA分級，為Ⅰ～Ⅱ級。

1.2麻醉方法全部患兒術(shù)前均給予常規(guī)禁食禁飲，進入手術(shù)室之后給予2 mg·kg-1丙泊酚靜脈注射。術(shù)中持續(xù)靜脈輸注1.5～2.5 mg·kg-1·h-1丙泊酚鎮(zhèn)靜。5%的葡萄糖與氯化鈉溶液輸入。局部麻醉藥物，三組患兒均使用0.25%的羅哌卡因0.5 mL·kg-1，邊注射邊回抽，用量不得超出20 mL。嚴密監(jiān)測患兒脈搏、心電圖、血氧飽和度等。均取平臥位、頭部轉(zhuǎn)向至健側(cè)，肩部與上肢放松并靠于體側(cè)位置[2]。

A組應(yīng)用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀，應(yīng)用超聲儀(美國)，10 MHz探頭頻率，環(huán)狀軟骨的水平處置放涂抹的耦合劑，矢狀斜面掃描患兒的胸鎖乳突肌外側(cè)緣，橢圓形或三個圓形高回聲影顯示成葡萄狀的排列便是患兒臂叢神經(jīng)干。超聲探頭的中線位置將穿刺針刺入，或者在探頭的方向呈直線將其刺入，超聲圖像顯示為移動銳利光束，且后方處伴有聲影，在針進入的過程，可見穿刺針與四周組織內(nèi)移動。在到臂叢的神經(jīng)之時，將神經(jīng)刺激器開啟，電流為1.0 mA，此時可見上肢肌肉運動，刺激電流減弱為0.2～0.3 mA時，按其肌肉具體運動情況將探針的位置進行調(diào)整，見針尖接近患兒神經(jīng)之后將麻藥推注，實施臂叢神經(jīng)組織，可見藥液于組織間擴散與包繞神經(jīng)。B組給予超聲引導(dǎo)，其穿刺針的針尖跟目標的神經(jīng)位置的關(guān)系無神經(jīng)刺激儀進行確認，其步驟同A組。C組給予神經(jīng)刺激儀，應(yīng)用Stimuplex-HNS型(美國，Braun公司)，將神經(jīng)刺激器在肌間溝臂叢神經(jīng)定位，電流初始1.0 mA。進針之后將目標的神經(jīng)誘導(dǎo)相應(yīng)肌肉發(fā)生收縮之后，電流量減少至0.2～0.3 mA，肌肉仍舊有顫動，將其視為定位準確，回抽無腦脊液與血液后，進行局部麻醉注射[3]。

1.3觀察指標觀察對比三組患兒臂叢神經(jīng)的阻滯麻醉完成時間、麻醉起效時間、鎮(zhèn)痛維持時間、麻醉藥物用量以及術(shù)后麻醉蘇醒時間以及并發(fā)癥(血腫、喉返神經(jīng)阻滯、霍納氏綜合征、局麻藥中毒、神經(jīng)損傷、膈神經(jīng)阻滯等)發(fā)生情況。

1.4患兒神經(jīng)阻滯療效判定 完全阻滯(術(shù)中未應(yīng)用其他的麻醉藥，在術(shù)中疼痛所造成的刺激并未導(dǎo)致患兒的體動反應(yīng))，未完全阻滯(術(shù)中需要追加其鎮(zhèn)痛的藥物，術(shù)中的疼痛導(dǎo)致患兒體動反應(yīng)輕微)，失敗阻滯(術(shù)中的疼痛引起患兒劇烈體動反應(yīng)，導(dǎo)致手術(shù)未正常實施，需要將麻醉改為全麻或者追加鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物才可使手術(shù)完成)[2]。

1.5數(shù)據(jù)處理 本次研究統(tǒng)計數(shù)據(jù)錄入Excel(2003版)行統(tǒng)計分析，數(shù)值變量采用標準差、均數(shù)表示。對比情況采用χ2檢驗和t檢驗，等級分類資料行Ridit檢驗。

2結(jié)果

2.1三組患兒神經(jīng)阻滯情況對比見表1。A組麻醉完成時間、麻醉起效時間、鎮(zhèn)痛維持時間、麻醉藥物用量以及術(shù)后麻醉蘇醒時間，與B、C組比較，均存在明顯差異，具統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

項目A組B組C組麻醉完成時間/min6.1±0.97.5±1.27.9±1.4起效時間/min5.1±0.76.9±1.17.6±1.9鎮(zhèn)痛維持時間/min375.6±32.1305.5±43.7307.3±52.7麻醉藥用量/mL10.2±1.316.6±2.117.2±2.1蘇醒時間/min15.2±3.218.1±3.525.1±4.1

2.2三組患兒經(jīng)阻滯效果對比見表2。A組成功率為96.67%，與B組的80.00%以及C組的76.67%比較，差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2　三組患兒神經(jīng)阻滯效果對比/例

2.3三組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況對比見表3。A組患兒中喉返神經(jīng)阻滯1例，霍納氏綜合征2例，發(fā)生率為10.00%，明顯低于B組的30.00%與C組的33.33%，組間數(shù)據(jù)比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3　三組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況對比/例

3討論

羅哌卡因是屬于酰胺類的局部麻醉藥，是目前最新且長效的，布比卡因在結(jié)構(gòu)與藥代動力學及藥效學與其相似，但其心臟毒性與中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性與布比卡因?qū)Ρ?，均低[4]。上肢手術(shù)麻醉以及術(shù)后的鎮(zhèn)痛實行臂叢神經(jīng)阻滯已經(jīng)在臨床上得到廣泛的應(yīng)用，按其機體解剖定位與穿刺之時出現(xiàn)的異常感覺后將麻醉藥物注入對臂叢的神經(jīng)進行阻滯。小兒認知配合能力與解剖結(jié)構(gòu)的變異有限，導(dǎo)致臂叢常規(guī)神經(jīng)阻滯的方法在患兒進行上肢手術(shù)實施時受到限制。隨著可視化的技術(shù)與神經(jīng)刺激儀在臨床上的采用，麻醉基礎(chǔ)下阻滯臂叢的神經(jīng)能夠在小兒上肢手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用，阻滯臂叢神經(jīng)成功的幾率可通過神經(jīng)刺激儀有效提高，但由于其方式依舊處于盲目探行的操作，對患兒血管存在一定損傷，且有局部麻醉藥物中毒的發(fā)生風險[5]。

臂叢神經(jīng)的纖維其走行十分復(fù)雜，且變異多，特別是嬰幼兒，跟周圍器官所毗鄰的關(guān)系跟成年人不相同。幼兒胸膜頂與肺尖高出了胸廓的上口，且緊鄰鎖骨下的血管與低位臂叢的神經(jīng)分支，經(jīng)過肌間溝入路實施阻滯臂叢神經(jīng)時十分容易造成損傷。小兒的臂叢處神經(jīng)纖維十分纖細，在不同年齡段的小兒解剖關(guān)系跟定位的標志均不相同。麻醉醫(yī)師必須對不同年齡段的小兒解剖特點十分熟悉，并采用確切技術(shù)給予定位[6-9]。

小兒12歲之前神經(jīng)纖維髓鞘化的過程均未停止過，這也造成局部麻醉藥物在神經(jīng)阻滯很容易滲透，從而引起藥物性的神經(jīng)受損。小兒進行神經(jīng)阻滯時的藥物濃度只需要成人一半左右即可。在小兒神經(jīng)阻滯持續(xù)時間的縮短跟小兒局部的血液循環(huán)十分豐富、髓鞘俘獲局部麻醉藥物之后釋放減少，局部麻醉藥物吸收迅速等相關(guān)[10-12]。

本次研究也發(fā)現(xiàn)，A組患兒中喉返神經(jīng)阻滯1例，霍納氏綜合征2例，發(fā)生率為10.00%，明顯低于B組的30.00%與C組的33.33%，組間數(shù)據(jù)比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；證明了超聲配合神經(jīng)刺激儀應(yīng)用于小兒上肢手術(shù)中阻滯臂叢神經(jīng)，可減少并發(fā)癥的發(fā)生幾率。A組成功率為96.67%，與B組的80.00%以及C組的76.67%比較，差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)；說明在超聲的引導(dǎo)下，聯(lián)合神經(jīng)刺激儀進行麻醉，對患兒麻醉成功率較高。A組麻醉完成時間、麻醉起效時間、鎮(zhèn)痛維持時間、麻醉藥物用量以及術(shù)后麻醉蘇醒時間，與B、C組比較，均存在明顯差異，具統(tǒng)計學意義(P<0.05)。綜上所述，相較于單用超聲引導(dǎo)與單用神經(jīng)刺激儀，兩者聯(lián)合應(yīng)用可減少患兒并發(fā)癥的發(fā)生、提高麻醉的成功率、縮短麻醉起效時間與麻醉完成時間、延長鎮(zhèn)痛時間、且麻醉的用藥劑量較小，對患兒術(shù)后麻醉蘇醒十分有益。

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(收稿日期:2015-11-18,修回日期：2016-01-09)

基金項目：東莞市科技計劃項目(No 201510515000252)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.03.053