吳利榮，胡曉繼，李少榮，譚　明

(1.廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院婦產(chǎn)科；2.湖北省婦幼保健院醫(yī)療美容科，湖北　武漢　430070)

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二氧化碳點(diǎn)陣激光聯(lián)合硅酮凝膠治療剖宮產(chǎn)皮膚瘢痕的療效分析

吳利榮1，胡曉繼1，李少榮1，譚明2

(1.廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院婦產(chǎn)科；2.湖北省婦幼保健院醫(yī)療美容科，湖北武漢430070)

摘要:目的 評(píng)價(jià)二氧化碳點(diǎn)陣激光聯(lián)合硅酮凝膠治療剖宮產(chǎn)皮膚瘢痕的療效。方法87例剖宮產(chǎn)皮膚瘢痕的患者，隨機(jī)分為三組，即二氧化碳點(diǎn)陣激光聯(lián)合硅酮凝膠治療組(A組)、 二氧化碳點(diǎn)陣激光治療組(B組)和硅酮凝膠治療組(C組)。分別比較三組的溫哥華瘢痕標(biāo)度評(píng)分、整體療效及不良反應(yīng)等。結(jié)果治療后3個(gè)月，就A、B兩組瘢痕評(píng)分相比較，A組優(yōu)于B組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。6個(gè)月后，A組的瘢痕評(píng)分顯著低于B組和C組(P<0.05)。治療后6個(gè)月，A、B、C組三組總顯效率分別為66.7%、40.0%和33.3%，A組顯著高于B、C兩組(P<0.017)，A組中增生性瘢痕和凹陷性瘢痕均明顯少于B組和C組，且有顯著差異，三組的復(fù)發(fā)率分別為0.0%、1.4%和3.4%。三組均有不同程度的不良反應(yīng)，A組不良反應(yīng)最低且與B組和C組有顯著差異(P<0.05)。結(jié)論CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合硅酮凝膠治療剖宮產(chǎn)皮膚瘢痕比CO2點(diǎn)陣激光和硅酮凝膠單獨(dú)治療效果好，可以明顯縮短治療時(shí)間，提高治療效果，無明顯不良反應(yīng)，是一種安全、有效的治療方法。

關(guān)鍵詞：二氧化碳點(diǎn)陣激光；硅酮凝膠；剖宮產(chǎn)；瘢痕

剖宮產(chǎn)術(shù)后常有瘢痕的產(chǎn)生。隨著人們生活水平的提高及美容觀念的不斷深入，女性患者對(duì)剖宮產(chǎn)皮膚瘢痕的治療要求日益提高。當(dāng)前，點(diǎn)陣激光已作為治療瘢痕的新技術(shù)，被高度重視。臨床研究顯示，點(diǎn)陣激光能有效改善痤瘡后瘢痕[1]、萎縮性瘢痕[2]、手術(shù)后瘢痕[3]等的外觀。而硅酮凝膠作為一種經(jīng)典的外用藥物，可用于抑制瘢痕增生和促進(jìn)瘢痕修復(fù)。因此，我們?cè)O(shè)想能否將兩者結(jié)合，從而更好地促進(jìn)剖宮產(chǎn)皮膚瘢痕的修復(fù)。我科自2012 年1月始，應(yīng)用CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合硅酮凝膠治療剖宮產(chǎn)皮膚瘢痕,取得較滿意的療效,報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料87例剖宮產(chǎn)皮膚瘢痕患者均來自2012 年1月—2013 年7月在廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院就診的患者，就診年齡為24～35歲，平均年齡為28.5歲。并且，所有病例初診時(shí)均在剖宮產(chǎn)術(shù)后一年內(nèi)，此前均未接受其它治療。有光敏性皮炎者，懷孕、哺乳期婦女，瘢痕體質(zhì)者，一年內(nèi)曾使用抗凝劑、維A酸類藥物者，均排除在外。將患者完全隨機(jī)地分為三組，A組(點(diǎn)陣激光、硅酮凝膠聯(lián)合治療組)：30例，平均年齡27.3歲；B組(點(diǎn)陣激光治療組)：30例，平均年齡29.3歲；C組(硅酮凝膠治療組)：27例，平均年齡28.9歲。

1.2治療方法

1.2.1儀器設(shè)備和藥物 采用波長10 600 nm 的CO2點(diǎn)陣激光治療儀(韓國Lutronic公司生產(chǎn))。治療瘢痕時(shí),激光束大小選擇500、300或120 μm，采用靜態(tài)操作方式，給予瘢痕處的激光脈沖能量為10～50 mJ，功率10～25 W,密度為75～200束點(diǎn)/cm2。使用藥物：舒疤寧硅酮凝膠(南陽市惠博生物技術(shù)有限公司生產(chǎn))。

1.2.2具體方法A組：以點(diǎn)陣激光局部照射治療，每月一次，共3次。根據(jù)患者年齡、膚色、瘢痕情況及治療后皮膚修復(fù)速度，選擇激光參數(shù)。一般從低能量開始，酌情提高能量。激光治療前，常規(guī)以復(fù)方利多卡因表面麻醉；治療后立即冰敷0.5 h，并于當(dāng)日始，創(chuàng)面每天外用硅酮凝膠2次，持續(xù)3個(gè)月。B組：以點(diǎn)陣激光局部照射治療，每月一次，共3次。照射前后處理同A組，僅無硅酮凝膠外用。C組：每天外用硅酮凝膠2次，連續(xù)3個(gè)月。

1.3方法及指標(biāo)治療前及治療后第3、6月，均由同一名醫(yī)師對(duì)瘢痕進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估主要根據(jù)臨床視診、觸診及治療前后數(shù)碼相片比較等。該醫(yī)師對(duì)試驗(yàn)分組處于盲態(tài)。

1.3.1溫哥華瘢痕評(píng)分(vancouver scar scale，VSS)[4]根據(jù)瘢痕的色素狀況、血供狀況、柔韌狀況、高度四個(gè)方面，分別進(jìn)行評(píng)分，并將各評(píng)分相加?？偡衷降?，瘢痕越接近正常皮膚。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)色素狀況：0，接近正常膚色；1，色素減退；2，色素加深。(2)血供狀況：0，正常；1，輕度增加，呈粉紅色；2，中度增加，呈紅色；3，重度增加，呈紫紅色。(3)柔韌狀況：0，正常；1，柔軟，稍有阻力；2，較柔軟，不能抵抗壓力；3，較堅(jiān)硬，能抵抗壓力；4，呈條索狀，牽拉周圍皮膚組織，使之變白，但不限制關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)；5，攣縮變形，限制關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。(4)高度：0，接近正常皮膚；1，與正常皮膚差距≤2；2，差距>2 但≤5；3，差距>5。

1.3.2 整體療效評(píng)價(jià)治療后6個(gè)月，與治療前比較，結(jié)合患者滿意度，評(píng)價(jià)瘢痕整體外觀改善程度。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：良好：改善≥75%，患者非常滿意；顯效：改善50%～75%，患者滿意；有效：改善25%～50%，患者較滿意；無效：瘢痕改善≤25%,患者不滿意?？傆行?(良好例數(shù) + 顯效例數(shù) + 有效例數(shù))/總例數(shù)×100%；總顯效率=(良好例數(shù) + 顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.3 不良反應(yīng)監(jiān)測(cè) 主要觀察治療部位有無紅斑、水腫、結(jié)痂、刺痛或燒灼痛、炎癥后色素沉著等，以及瘢痕有無增生等。

2 結(jié)果

2.1三組VSS評(píng)分的比較VSS評(píng)分資料列于表1。整體分析(兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析)知：時(shí)點(diǎn)間差異及分組與時(shí)間交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但組間差異不顯著。兩兩比較并結(jié)合數(shù)據(jù)來看：隨著治療后時(shí)間的延續(xù)，三組的VSS評(píng)分均呈下降趨勢(shì)。治療前，三組的VSS平均分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3個(gè)月后，三組的VSS平均分分別為(5.43±1.33)、(6.46±1.76)、(6.15±1.81)；其中A組低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。6個(gè)月后，三組的VSS平均分分別為(4.43±1.57)、(5.36±1.94)、(5.70±1.07)；其中A組低于B、C兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但A組、B組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由此可見，在治療3個(gè)月后，A組療效優(yōu)于B組；而6個(gè)月后，A組療效優(yōu)于B、C組。

表1　三組治療前、后各時(shí)期VSS評(píng)分比較

2.2治療6個(gè)月后三組整體療效的比較6個(gè)月后三組療效資料列于表2。整體分析(整體秩和和卡方檢驗(yàn))知：療效及總顯效率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較并結(jié)合數(shù)據(jù)來看：治療后6個(gè)月，A、B、C三組瘢痕的外觀均有一定程度的改善。A、B、C三組分別有11、5、2例取得良好效果；三組的總有效率分別為83.3%、76.7%和63.0%，其中 A組的總顯效率為66.7%，均高于A組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)。故認(rèn)可A組瘢痕的整體改善程度高于B、C組。

2.36個(gè)月后三組不同類型瘢痕療效比較增生性瘢痕和凹陷性瘢痕是兩種最常見的剖宮產(chǎn)瘢痕。其改善資料列于表3。經(jīng)分別比較，三組的這兩種瘢痕改善情況，整體和各組兩兩比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.017)，但從數(shù)據(jù)來看： A組患者治療明顯優(yōu)于B組和C組。

表2　三組在治療6個(gè)月后整體療效比較/n(%)

表3　6個(gè)月后三組不同類型瘢痕療效比較

2.4三組患者不良反應(yīng)的比較資料列于表4。A組經(jīng)過二氧化碳點(diǎn)陣激光聯(lián)合硅酮凝膠治療后，出現(xiàn)持續(xù)紅斑、水腫、結(jié)硬皮和色素過度沉著的患者數(shù)目為1、0、0、0，和B、C組相比，差異不顯著，但發(fā)生率明顯為低。

3 討論

手術(shù)、外傷等是導(dǎo)致瘢痕產(chǎn)生的常見原因。尤其是剖宮產(chǎn)瘢痕的患者，多為年輕女性，她們對(duì)剖宮產(chǎn)皮膚瘢痕的治療，日趨迫切。目前，治療瘢痕的方法有很多[5]，例如激光治療、皮膚磨削術(shù)、瘢痕貼、外用藥物等。盡管這些方法都取得了一定程度的療效，但仍不是非常令人滿意。

表4　三組術(shù)后不良反應(yīng)比較/n(%)

激光用于瘢痕的治療，已被學(xué)者們所廣泛接受。目前常用于治療瘢痕的激光主要有CO2激光、鉺激光、脈沖染料激光等[6]。點(diǎn)陣激光的理論是由Manstein等于2004年率先提出的，它很快得到世界各地專家的認(rèn)可，并迅速在臨床上推廣應(yīng)用[7]。點(diǎn)陣激光的原理[8]就是：通過特定的激光產(chǎn)生許多顯微治療孔(又稱為微治療區(qū))，而微孔周圍的皮膚則保持完好，從而有利于創(chuàng)面迅速修復(fù)，減少不良反應(yīng)。點(diǎn)陣激光主要有三種類型：鉺激光(2 940 nm)、鉺玻璃激光(1 540 nm)和二氧化碳激光(10 600 nm)。點(diǎn)陣激光可根據(jù)波長與水分子的親和力，分為剝脫性點(diǎn)陣激光(如2 940 nm的鉺激光、10 600 nm的CO2激光等)和非剝脫性點(diǎn)陣激光(如1 440 nm的Nd：YAG、1 550 nm的Er：fiber等)。在本研究中，采用的就是10 600 nm的CO2點(diǎn)陣激光。一般認(rèn)為，剝脫性點(diǎn)陣激光的穿透力較非剝脫性點(diǎn)陣激光強(qiáng)，對(duì)瘢痕組織的作用也更強(qiáng)，但相應(yīng)的不良反應(yīng)也較大。國內(nèi)外臨床研究顯示[9]，點(diǎn)陣激光能有效改善各種瘢痕的外觀。但其中的作用機(jī)制仍不完全明了。有學(xué)者認(rèn)為[3]，點(diǎn)陣激光是通過刺激治療部位的某些細(xì)胞和血管，使其發(fā)生反應(yīng)，從而影響各種細(xì)胞因子、生長因子的分泌，最終達(dá)到促進(jìn)瘢痕塑形的目的。也有學(xué)者猜測(cè)，點(diǎn)陣激光是通過在一定程度內(nèi)加熱真皮層，使膠原合成與膠原溶解的平衡更為規(guī)范、合理，從而提高瘢痕質(zhì)量的。

在創(chuàng)傷或手術(shù)后的早期，即以激光治療瘢痕，目前仍是一個(gè)相當(dāng)新的觀念；而且，激光干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)仍不明了[3]。Jung等[3]曾以CO2點(diǎn)陣激光在甲狀腺手術(shù)后2～3周，即對(duì)手術(shù)瘢痕進(jìn)行治療，取得一定療效。在本研究中，我們選擇在患者停止哺乳后，剖宮產(chǎn)術(shù)后一年內(nèi)開始激光治療，是考慮此時(shí)，患者不僅身體狀態(tài)已基本恢復(fù)，皮膚瘢痕也已相對(duì)穩(wěn)定,而且能排除點(diǎn)陣激光對(duì)哺乳的可能影響；同時(shí)，也是對(duì)激光治療瘢痕時(shí)機(jī)的一次探索。研究結(jié)果顯示,此時(shí)開始以點(diǎn)陣激光治療剖宮產(chǎn)皮膚瘢痕,是安全有效的。

硅酮凝膠具有改善瘢痕表皮結(jié)構(gòu)的功能[10]，能穩(wěn)定瘢痕處的內(nèi)環(huán)境，減輕毛細(xì)血管充血和膠原纖維增生，從而防止增生性瘢痕的形成；同時(shí)，又可促使局部血液循環(huán)，改善瘢痕組織代謝和營養(yǎng)供給，更好地修復(fù)創(chuàng)面，抑制增生性瘢痕形成，利于瘢痕的塑形。在臨床上被認(rèn)為是一種安全而有效的瘢痕治療方法。在本研究中，我們從VSS評(píng)分、瘢痕外觀整體改善程度兩方面，比較了三組治療方案的療效。結(jié)果顯示，點(diǎn)陣激光、硅酮凝膠聯(lián)合治療的效果優(yōu)于單純的激光治療或硅酮凝膠治療。我們考慮，當(dāng)點(diǎn)陣激光在瘢痕處產(chǎn)生微治療孔，以促進(jìn)瘢痕組織塑形時(shí)，不可避免地?fù)p傷了局部皮膚的完整性。這時(shí)，外用硅酮凝膠，能穩(wěn)定瘢痕組織的內(nèi)環(huán)境，不僅有利于創(chuàng)面的修復(fù)，而且能進(jìn)一步促進(jìn)瘢痕的塑形。因此，我們初步認(rèn)為，CO2點(diǎn)陣激光、硅酮凝膠聯(lián)合治療瘢痕，具有一定的協(xié)同作用，能更有效地治療皮膚瘢痕。

本研究數(shù)據(jù)顯示，CO2點(diǎn)陣激光、硅酮凝膠聯(lián)合治療剖宮產(chǎn)皮膚瘢痕，可以顯著縮短治療時(shí)間，提高治療效果，減輕患者心理和生理上的壓力，是一種安全、有效的治療方法。在治療過程中，可以根據(jù)患者的耐受力及剖宮產(chǎn)皮膚瘢痕具體情況調(diào)整光密度、光斑圖形以及治療深度，減小對(duì)皮膚的損傷，同時(shí)聯(lián)合硅酮凝膠可以促進(jìn)瘢痕愈合，提高治療效果并減少并發(fā)癥。這也為其它手術(shù)瘢痕的治療提供了一條新的思路。由于患者數(shù)量有限，影響了統(tǒng)計(jì)分析和實(shí)驗(yàn)結(jié)果，在將來的研究中若能夠增大樣本量，研究結(jié)果的可信度會(huì)更高。對(duì)于瘢痕的遠(yuǎn)期預(yù)后情況、患者有無遠(yuǎn)期不良反應(yīng)的發(fā)生等，尚有待進(jìn)一步的臨床觀察。

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The therapeutic effect of CO2fractional laser associated with silicon ointment on scars of abdominal delivery

WU Li-rong,HU Xiao-ji,Li Shao-rong,et al

(DeptofObstetricsandGynecology,WuhanGeneralHospitalofGuangzhouMilitaryRegion,Wuhan430070,China)

Abstract:ObjectiveTo observe the therapeutic effect of CO2 fractional laser associated with silicon ointment on scars of abdominal delivery.Methods 87 patients with scars of abdominal delivery were randomly assigned to three groups：A group(30 patients were treated by CO2 fractional laser associated with silicon ointment),B group(30 patients were treated by CO2 fractional laser),C group(27 patients were treated by silicon ointment).Their Vancouver Scar Scale (VSS) scores,clinical outcomes and adverse side effects were compared respectively.Results3 months later,in the VSS score,A group had better score than B,which is significant difference(P<0.05).6 months later,A group was significantly lower than B group and C group in the VSS scores(P<0.05). The total marked effective rate of A group was 66.7%,markedly higher than 40.0% in B group and 33.3% in C group(P<0.017). The A group has the lowest Side effects and complications compared with the other two group(P<0.05).ConclusionCO2 fractional laser associated with silicon ointment is the most effective and safest way in the treatment of abdominal delivery scars in the three way,and could shorten hospital time.

Key words:fractional laser;silicon ointment;scar;abdominal delivery

(收稿日期:2015-09-15,修回日期:2015-12-08)

通信作者：譚明，男，副主任醫(yī)師，研究方向：醫(yī)療美容，E-mail: tm197742@sina.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.03.046