王虹 (長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院荊州市中心醫(yī)院乳腺科,湖北荊州434020)丁娟 (長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院荊州市中心醫(yī)院護理部,湖北荊州434020)胡君娥 (長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院荊州市中心醫(yī)院腫瘤科,湖北荊州434020)呂水蘭,邊彩萍 (長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院荊州市中心醫(yī)院乳腺科,湖北荊州434020)

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PDCA循環(huán)結(jié)合四位一體康復(fù)模式在乳腺癌術(shù)后功能鍛煉中的應(yīng)用

王虹 (長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院荊州市中心醫(yī)院乳腺科,湖北荊州434020)
丁娟 (長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院荊州市中心醫(yī)院護理部,湖北荊州434020)
胡君娥 (長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院荊州市中心醫(yī)院腫瘤科,湖北荊州434020)
呂水蘭,邊彩萍 (長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院荊州市中心醫(yī)院乳腺科,湖北荊州434020)

[摘要]目的:探討PDCA循環(huán)結(jié)合四位一體康復(fù)模式在乳腺癌術(shù)后功能鍛煉中的應(yīng)用效果。方法:將乳腺癌患者182例按住院時間順序分為對照組90例(2013年7月至12月)和觀察組92例(2014年1月至6月)。對照組術(shù)后按傳統(tǒng)方法進行功能鍛煉；觀察組采用PDCA循環(huán)結(jié)合四位一體康復(fù)模式,即醫(yī)生、護士、患者和家屬共同參與功能鍛煉計劃的制訂和實施,運用PDCA循環(huán)對功能鍛煉效果實施全程、動態(tài)管理。結(jié)果:兩組患者功能鍛煉依從性、肩關(guān)節(jié)活動度、患肢水腫發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:PDCA循環(huán)結(jié)合四位一體康復(fù)模式應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后功能鍛煉,可有效提高患者功能鍛煉依從性,改善肩關(guān)節(jié)活動度,降低患肢水腫發(fā)生率,提高患者生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]乳腺癌；PDCA循環(huán)；功能鍛煉；康復(fù)模式

[引著格式]王虹,丁娟,胡君娥,等.PDCA循環(huán)結(jié)合四位一體康復(fù)模式在乳腺癌術(shù)后功能鍛煉中的應(yīng)用[J].長江大學(xué)學(xué)報(自科版) ,2016,13(6):58～61.

乳腺癌發(fā)病率占女性惡性腫瘤的首位[1],其在我國發(fā)病率呈明顯上升和年輕化趨勢,手術(shù)是治療乳腺癌的有效手段之一。有資料顯示,乳癌術(shù)后患者均伴有不同程度的患側(cè)上肢功能障礙和淋巴水腫,嚴重影響患者的生活質(zhì)量[2]。國內(nèi)已有多位學(xué)者進行了乳腺癌術(shù)后功能鍛煉方法的報道,黃為君等[3]將多媒體健康教育用于乳腺癌術(shù)后患肢功能鍛煉,茍曉梅[4]對乳腺癌患者術(shù)后患肢常規(guī)與量化功能鍛煉進行了對照分析,取得了一定效果。我科將PDCA循環(huán)結(jié)合四位一體康復(fù)模式應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后患肢功能鍛煉,取得了良好效果,現(xiàn)報道如下。

1　對象與方法

1.1對象

選取2013年7月至2014年6月我科收治的接受改良根治術(shù)的乳腺癌患者182例,均為女性。年齡26～65歲,平均年齡46.25±3.67歲。納入標準:①年齡18～65歲；②病理檢查證實為乳腺癌；③采取改良根治術(shù)且對研究知情同意。排除標準:①合并有嚴重的心腦血管疾??；②合并骨和(或)其他臟器轉(zhuǎn)移；③預(yù)后較差的晚期乳腺癌；④合并有精神病史。按住院時間順序,將2013年7～12月的90例列為對照組,2014年1月～6月的92例列為觀察組。兩組病人基本情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

對照組采用傳統(tǒng)方法進行功能鍛煉,即在術(shù)前、術(shù)后、出院前由責(zé)任護士進行功能鍛煉指導(dǎo),其余時間進行隨機性康復(fù)教育,采用單個指導(dǎo)、宣傳欄、健康教育處方等方式,患者自己練習(xí)。

觀察組實施PDCA循環(huán)結(jié)合四位一體的康復(fù)模式,即由醫(yī)生、護士、患者、家屬按臨床乳腺癌術(shù)后功能鍛煉路徑表進行康復(fù)指導(dǎo),對功能鍛煉效果進行PDCA循環(huán)管理。建立PDCA護理小組,由護士長、管床醫(yī)生及責(zé)任護士組成,護士長為組長,帶領(lǐng)小組成員調(diào)研現(xiàn)狀、分析原因、制定計劃、組織實施,檢查并評價措施是否有效,是否有新的問題發(fā)生,對未解決的問題納入下一個PDCA循環(huán),不斷持續(xù)質(zhì)量改進。具體實施步驟如下。

1)計劃(P) 護理小組通過對對照組乳腺癌術(shù)后功能鍛煉情況進行回顧性分析,發(fā)現(xiàn)存在的主要問題為:無規(guī)范的功能鍛煉臨床路徑；患者/家屬對功能鍛煉的認知度不足；健康教育資料缺乏；無功能鍛煉物品及場所。通過魚骨圖從人員、方法、物品、環(huán)境4個方面進行要因分析,并制定相應(yīng)對策,見表1。

表1　乳腺癌術(shù)后患肢功能鍛煉的改進措施及目標

2)實施(D) 術(shù)前1d由責(zé)任護士發(fā)放功能鍛煉路徑表,向患者和家屬講解路徑表的作用和意義,講解功能鍛煉的必要性和整體康復(fù)計劃,取得患者和家屬的配合,并行上肢功能和臂圍的測定；術(shù)后第1天到14天,根據(jù)患者康復(fù)的不同階段,各訓(xùn)練項目先由管床醫(yī)生查房時在床邊親自指導(dǎo)、示范,講解目的、注意事項等,讓患者和家屬在理解的基礎(chǔ)上樂于接受；同時術(shù)后3d內(nèi)由責(zé)任護士在床邊進行個體功能鍛煉指導(dǎo),從術(shù)后第4天起,分別于晨間護理和午間護理后在責(zé)任護士帶領(lǐng)下集中在功能鍛煉室進行集體和器械功能鍛煉,邀請家屬參加,每次30min,護士長和責(zé)任護士每天下班前檢查落實情況。

3)檢查和處理(C/A) 責(zé)任護士根據(jù)功能鍛煉路徑表每天檢查并評價患者對鍛煉方法的掌握、落實情況；管床醫(yī)生每周督查,了解患者鍛煉的方法及效果是否符合要求；護士長每天檢查護士的宣教、床邊指導(dǎo)落實情況。對功能鍛煉依從性好的患者及時給予表揚和鼓勵,對功能鍛煉依從性差、效果欠佳的患者,醫(yī)護患共同查找原因、制定對策,重新制定下一個循環(huán)方案,重點強化和指導(dǎo),以達到功能鍛煉目標。

1.3評價方法

1)患者功能鍛煉依從性根據(jù)文獻[5,6],自行設(shè)計問卷調(diào)查表,內(nèi)容包括功能鍛煉項目、強度、鍛煉頻次、持續(xù)時間等4個項目,10個條目,調(diào)查問卷的CVI值0.83,預(yù)試驗測得Cronbach’sα系數(shù)為0.85。每個條目完全執(zhí)行為3分,督促下執(zhí)行為2分,不執(zhí)行為0分,總分24分以上為依從性好。術(shù)后2周由責(zé)任護士完成功能鍛煉依從性測評。

2)肩關(guān)節(jié)活動度的測量。用肩關(guān)節(jié)活動量尺分別對術(shù)后1個月、2個月、3個月的患者進行肩關(guān)節(jié)活動度的測量。肩關(guān)節(jié)活動度是指肩關(guān)節(jié)運動時所通過的運動弧活轉(zhuǎn)動的角度,使用專用的量角器測量健側(cè)和患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展上舉的角度[7]。

3)患肢淋巴水腫程度評價。①臂周徑測量法。測量腕橫紋上5cm,肘橫紋上、下各5cm,肩峰下10cm,術(shù)前、術(shù)后第1、2、3月測量4個部位的周徑并記錄。②水腫分級方法[8]。輕度水腫:患側(cè)上肢的周徑比健側(cè)粗3cm以下；中度水腫:患側(cè)上肢的周徑比健側(cè)粗3～6cm；重度水腫:患側(cè)上肢的周徑比健側(cè)粗6cm以上,皮膚硬韌,水腫波及整個上肢。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用采用χ2檢驗,計量資料運用方差分析。檢驗水準α=0.05。

2　結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后功能鍛煉依從性的比較

見表2。

表2　兩組患者術(shù)后功能鍛煉依從性比較

2.2兩組患者術(shù)后3個月肩關(guān)節(jié)活動度的比較

見表3。

表3　兩組患者術(shù)后3個月肩關(guān)節(jié)活動度的比較

2.3兩組患者患肢水腫發(fā)生情況比較

見表4。

表4　兩組患者患肢水腫發(fā)生情況的比較

3　討論

PDCA循環(huán)管理是美國質(zhì)量管理專家戴明提出的廣泛用于質(zhì)量管理的標準化、科學(xué)化循環(huán)理論體系[9],PDCA即計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Check)、處理(Action)4個環(huán)節(jié)形成一個循環(huán),每一個循環(huán)都是在上一循環(huán)的基礎(chǔ)上增加新的目標和內(nèi)容,螺旋式上升,最終實現(xiàn)既定的目標。本研究運用PDCA循環(huán)管理的模式,即提出問題、確定目標、擬訂計劃、實施計劃、檢查效果、找出還存在及新出現(xiàn)的問題、提出再改進措施,這樣一個循環(huán)、動態(tài)的健康教育過程,結(jié)合醫(yī)生、護士、患者、家屬的共同參與,更加注重與健康教育對象的具體情況結(jié)合,更注重實施效果的評估及持續(xù)性改進,是質(zhì)量改進的有效手段。

3.1PDCA循環(huán)結(jié)合四位一體模式提高了患者功能鍛煉的依從性

從表2可看出,觀察組患者功能鍛煉的依從性明顯高于對照組(P<0.05)。乳腺癌患肢功能鍛煉需要長期進行,其功能鍛煉持續(xù)時間應(yīng)在6個月以上,前3個月尤為重要,出院后患者仍需堅持鍛煉[10]。我科采用PDCA結(jié)合四位一體康復(fù)模式,按照功能鍛煉路徑表和乳腺癌主動鍛煉為主,被動鍛煉為輔。按期循序漸進的原則,有計劃、有目的分期實施,克服了康復(fù)訓(xùn)練的盲目性和隨意性,并將醫(yī)生的指導(dǎo)性、護士的示范性、家屬的參與性、患者的主動性有機地結(jié)合,充分調(diào)動了患者功能鍛煉的積極性。特別是家屬的同步鍛煉,聽取其他患者的現(xiàn)身說法,提高了家屬對功能鍛煉的認知程度,有利于出院后對患者的督促和鼓勵,提高了患者對功能鍛煉的依從性。

3.2PDCA循環(huán)結(jié)合四位一體模式有效改善了患肢肩關(guān)節(jié)功能,降低了患肢淋巴水腫的發(fā)生率

PDCA循環(huán)的應(yīng)用有利于患者建立健康行為和生活方式,加強自我護理能力,提高生存質(zhì)量[11]。從表3、表4可看出,觀察組患者患肢肩關(guān)節(jié)活動度明顯優(yōu)于對照組,淋巴水腫的發(fā)生率明顯低于對照組。有研究表明,忽略鍛煉的患者其淋巴水腫和肩關(guān)節(jié)活動受損的發(fā)生率高[12]。采用PDCA結(jié)合四位一體康復(fù)模式,通過圖文并茂的康復(fù)手冊、病房懸掛功能鍛煉宣傳欄、功能鍛煉視頻、集體功能鍛煉和器械功能鍛煉,同時管床醫(yī)生、責(zé)任護士均主動深入病房進行功能鍛煉指導(dǎo),通過調(diào)動患者及家屬共同參與功能鍛煉、共同解決問題,取得患者及家屬的信任,也為患者出院后的家庭康復(fù)打下良好的基礎(chǔ)?；颊咴卺t(yī)院和家庭能按時進行功能鍛煉,減少了術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生,促進了患肢肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),提高了患者的生活質(zhì)量。

3.3PDCA循環(huán)結(jié)合四位一體模式提升了科室管理的科學(xué)性

衛(wèi)生部在2011版等級醫(yī)院評審標準實施細則中,已把PDCA循環(huán)作為考核醫(yī)院各項工作的管理依據(jù)[13]。在臨床護理過程中,直方圖、魚骨圖等質(zhì)量管理工具的應(yīng)用,有效提高了數(shù)據(jù)收集和分析的科學(xué)性,對于改進患者功能鍛煉計劃及其過程管理發(fā)揮了重要作用。例如,在患者功能鍛煉存在問題的調(diào)查分析中,采用圖表分析醫(yī)生、護士、患者、家屬的指導(dǎo)性、參與性、督促性等不足,并針對原因進行討論分析,利用魚骨圖等工具對人、物、法、環(huán)等各方面進行原因分析,為制定和改進計劃及實施對策提供了針對性的參考依據(jù),促進了患者功能鍛煉質(zhì)量的持續(xù)改進。

本研究將PDCA循環(huán)結(jié)合四位一體康復(fù)模式應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后患肢功能鍛煉中,使用“魚骨圖查因、PDCA循環(huán)解題”的方法進行功能鍛煉持續(xù)質(zhì)量改進,通過醫(yī)生、護士、患者和家屬參與制定計劃、組織實施,不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題,有效促進了患者患肢功能的改善,促進了科室管理的科學(xué)性和規(guī)范性。

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[編輯] 何勇

[作者簡介]王虹(1967—),女,主任護師,碩士生導(dǎo)師,主要從事護理管理和臨床護理工作, wrkwanghong@163.com。

[基金項目]荊州市科技攻關(guān)項目(20141PE1-59)。

[收稿日期]2015—10—17

[中圖分類號]R737.9;R493.3

[文獻標志碼]A

[文章編號]1673—1409(2016)—06—0058—04