劉雙，王明宇，陳麗萍，托麗斯，高璐，劉培培，朱青，孫健

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心肌致密化不全與擴張型心肌病合并過度小梁化的對比分析

劉雙*，王明宇，陳麗萍，托麗斯，高璐，劉培培，朱青，孫健

摘要

Comparative Study Between the Patients With Noncompaction of Ventricular Myocardium and Dilated Cardiomyopathy Combining Hypertrabeculation

LIU Shuang**,WANG Ming-Yu,CHEN Li-ping,TUO Li-si,GAO Lu,LIU Pei-pei,ZHU Qing,SUN Jian.
Department of Cardiology,The First Affiliated Hospital of Jilin University,Changchun(130021),Jilin,China.
Corresponding Author:SUN Jian,Email:sunjianemail@126.com

Abstract

Objective:To explore the clinical and echocardiography characteristics between noncompaction of ventricular myocardium(NVM)and dilated cardiomyopathy(DCM)combining hypertrabeculation in order to distinguish NVM from DCM.

Methods:Our research included 2 groups of patients:NVM group,n=31 and DCM combining hypertrabeculation group,n=50.The basic information as gender,age,family history,symptoms,ECG,plasma levels of BNP and echocardiography were recorded and examined in all patients;the size of cardiac chambers,myocardium,endocardium and hemodynamics were particularly focused.The trabeculation was analyzed by 17 segments method.

Results:①Compared with NVM group,the patients in DCM combining hypertrabeculation group had the worse cardiac classification,higher plasma levels of BNP(P<0.05)and more obvious cardiac dilatation.②The patients in NVM group had the most trabeculation segments(9.82 ± 2.02)and the apical(17thsegment)was involved,patients had the higher ratio of noncompacton/compaction(NC/C)as(2.84 ± 0.61),there were(4.12 ± 2.68)segments with NC/C >2.③The patients in DCM combining hypertrabeculation group had the less trabeculation segments(5.56 ± 1.56)and the apical was seldom involved,patients had the lower ration of NC/C as(1.91± 0.42),there was at most 1 segment with NC/C >2.All P<0.05.

Conclusion:Echocardiography is a simple,practical and noninvasive method to distinguish NVM from DCM.NVM could be diagnosed by obvious left ventricular apex involvement with NC/C >2 in at least 2 segments of free ventricular walls.

Key words Cardiomyopathy,dilated;Noncompaction of ventricular myocardium;Echocardiography;Hypertrabeculation

(Chinese Circulation Journal,2016,31:229.)

心肌致密化不全（NVM）是一種罕見的原發(fā)性遺傳性心肌病。以心室壁內層網狀肌小梁及深陷的隱窩為特征[1]。目前心肌致密化不全確診的最終標準為心臟磁共振成像（MRI），但因價格昂貴且能夠開展的醫(yī)院有限，故超聲心動圖仍是目前臨床上最簡便、實用的檢查方法。NVM與擴張型心肌?。―CM）在超聲心動圖上通常容易鑒別，但在臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)部分DCM心室壁也可出現(xiàn)增厚，增厚的室壁上也可見肥大增粗的肌小梁，稱為過度小梁化，易與NVM混淆。本文通過對比分析探討兩者的鑒別要點。

1　資料與方法

一般資料：收集本院2012-01至2015-01行心臟超聲心動圖檢查的住院患者81例，NVM患者31例為NVM組，入選標準為心臟超聲提示心臟擴大。排除標準為合并其他心肌病或心臟畸形。采用Jenni 等[2]在2001年提出的診斷標準，診斷難以確定的經心臟MRI或左心室造影進一步明確。合并過度小梁化的DCM患者50例為DCM合并過度小梁化組，入選標準為心臟超聲可見突出于心室腔的肌小梁。診斷按世界衛(wèi)生組織和國際心臟病聯(lián)合會（WHO/ISFC）1995年擬定的標準。排除可以引起心臟擴大的其它心臟疾患。兩組患者均結合遺傳史、臨床表現(xiàn)、彩色超聲心動圖、心電圖、心肌酶學、肌鈣蛋白I檢查，并行冠狀動脈造影或多層螺旋CT冠狀動脈成像（CTA）排除缺血性心肌病。所有納入研究的對象均簽署知情同意書。

方法：分析入選患者的性別、年齡、家族史、癥狀、心電圖、腦鈉肽（BNP）等臨床特征，詳細對比分析兩者超聲心動圖特點。心臟超聲采用美國GE公司出品的vividE9多功能彩色多普勒超聲心動儀?；颊呷∽髠扰P位，連接肢體導聯(lián)心電圖，二維超聲心動圖進行左心室長軸、短軸和心尖四腔室、劍突下四腔室等切面掃查。重點觀察各腔室大小、收縮和舒張功能、內膜光滑程度、病變節(jié)段、室壁厚薄、回聲及運動狀態(tài)。然后啟動彩色多普勒血流顯像對左心室內血流狀態(tài)，對瓣口反流程度進行評估。常規(guī)檢查二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣及肺動脈瓣血流頻譜和左心室射血分數(shù)（LVEF）作為檢測左心功能指標。根據(jù)美國心臟協(xié)會（AHA）標準化17節(jié)段心肌分段法對有小梁化的節(jié)段進行計數(shù)，在左心室短軸收縮末期分別測量除心尖段的所有16節(jié)段致密化心肌厚度（C）和非致密化心肌厚度（NC），然后將每個檢查對象NC/C值最高的前三節(jié)段的均值作為該檢查對象NC/C的代表性比值。

統(tǒng)計學方法：本研究使用SPSS21.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較用t檢驗，組間率的比較用卡方檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

兩組患者臨床特點（表1）：DCM合并過度小梁化組患者入院時心功能分級較NVM組差，BNP也明顯較NVM組高，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組心電圖異常的發(fā)生率均較高，NVM組多見為室性心律失常，DCM合并過度小梁化組心房顫動發(fā)生率較高，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者前三位的主訴癥狀分別為氣短、胸悶和心悸，其它出現(xiàn)的癥狀還包括腹脹、乏力及水腫。兩者起病誘因中以呼吸道感染為最常見（NVM 組32%，DCM合并過度小梁化組 56%）。DCM合并過度小梁化組有1例合并心房顫動的患者發(fā)生血栓栓塞事件，NVM組有2例發(fā)現(xiàn)合并左心室附壁血栓目前為止未發(fā)生栓塞事件。

兩組患者超聲心動圖特點（表2）：兩組患者左心房及左心室腔均擴大，但DCM合并過度小梁化組患者左心房內徑（ LAD）、左心室舒張期內徑（LVDD）較NVM組患者擴張更明顯，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；且DCM合并過度小梁化組患者更多表現(xiàn)為全心擴大，多瓣口反流。DCM合并過度小梁化組LVEF較NVM組患者下降明顯（P<0.05）。NVM組均表現(xiàn)為心內膜粗大肌小梁及深陷的隱窩，呈網狀改變，主要累及左心室，室壁厚薄不均，二尖瓣反流較多。

小梁化節(jié)段數(shù)及NC/C比較（表3）：NVM組小梁化節(jié)段數(shù)多于DCM合并過度小梁化組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；NC/C值在NVM組明顯高于DCM合并過度小梁化組患者，差別具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；NVM組患者中NC/C值>2的節(jié)段數(shù)較DCM合并過度小梁化組患者多；NVM組患者小梁化節(jié)段心尖段（第17段）均受累，而DCM合并過度小梁化組患者僅2例受累；差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表1　兩組患者的一般資料

表2　兩組患者NVM與過度小梁化的DCM超聲心動圖變化比較

表3　兩組患者小梁化節(jié)段數(shù)及NC/C值比較

3　討論

胚胎期，正常心室壁肌小梁致密化過程從基底段到心尖部，從心外膜到心內膜，從間隔段到側壁逐漸致密化[3]。NVM的發(fā)生是心肌致密化過程的失敗，導致心腔內留存異常粗大的肌小梁及期間深陷的隱窩。隨著近年來對NVM認識增多，診斷率提升的同時也存在誤診率。目前臨床上發(fā)現(xiàn)很多其它心肌負荷增加的患者甚至是某些運動員[4]、健康志愿者也常常出現(xiàn)心肌過度小梁化的征象[5]，有報道DCM是最常合并過度小梁化的心肌病類型并且NC/C值還較高[6]。雖然MRI目前為診斷NVM及與過度小梁化DCM鑒別的“金標準”，但心臟彩超檢查仍有其不可替代的優(yōu)勢：（1）無創(chuàng)、簡便、經濟、普及；（2）彩色多普勒可以觀察收縮期肌小梁間深陷的隱窩與心室相通，進而可以識別非致密化心肌，而MRI在收縮期難以測量非致密化心肌與致密化心肌的厚度。故有必要提升二者鑒別要點。

目前發(fā)現(xiàn)涉及NVM的致病相關基因達20余種[7]，最近有報道NVM發(fā)病與MYH7基因突變導致胚胎時期心肌致密化過程停止相關[8]。NVM可同時合并其它先天性心臟畸形如Ebstein畸形、紫紺型心臟病等[7]，我國也有合并病毒性心肌炎的報道[9]。故推薦NVM患者對家族成員及一級親屬進行心電圖及超聲心動圖的評估，也可進行特定基因突變位點檢測[10]。

兩組患者均以耐力下降為主要就診原因，但研究中發(fā)現(xiàn)NVM組患者盡管左心室壁多為運動減弱節(jié)段，但是運動良好節(jié)段亦并不少見；而DCM合并過度小梁化組患者幾乎均為彌漫性左心室壁運動減弱。因此，NVM患者左心室收縮功能較DCM患者為好，臨床上心功能狀況亦較好。

本研究中兩組患者心電圖異常的發(fā)生率均較高。NVM組多見為室性心律失常（35%），DCM合并過度小梁化組以房顫發(fā)生率較高（30%）。其他心電圖異常如束支傳導阻滯、心房撲動、交界性心律失常、ST-T改變、房室傳導阻滯、異常 Q 波等在兩組中均可見。NVM室性心律失常既往文獻報道發(fā)生率為58.8%[11]，高發(fā)原因與肌小梁及其分支呈不規(guī)則分枝狀連接，導致心肌電生理不穩(wěn)定有關。DCM合并過度小梁化組心房顫動發(fā)生率高可能是由于彌漫性心肌變性、壞死和纖維化，累及起搏和傳導系統(tǒng)有關。

由于粗大的肌小梁間存在多個隱窩間隙，血液在隱窩間隙內流速減慢，血流淤滯，故容易形成附壁血栓。是否存在小梁化即要啟動抗凝方案，雖然有合并卒中的個案報道[12]，但Stollberger 等[13]在進行一項研究后認為NVM 并不是栓塞發(fā)生的獨立危險因素也不是服用抗凝藥的指征。合并心功能不全是否需給予口服抗凝藥物治療目前也沒有臨床試驗證實其安全性及是否獲益[14]。但若NMV患者合并心房顫動應口服抗凝藥預防栓塞[15]。

臨床上我們根據(jù)以下3個超聲心動圖特點結合NC/C>2可以把NVM和大多數(shù)DCM相鑒別：（1）NVM以左心腔擴大為主，二尖瓣反流較多；DCM心腔普遍性顯著擴大，繼發(fā)產生的各瓣膜及瓣膜支架結構改變而引起的多個瓣口反流非常明顯。（2）NVM室壁厚薄不均，心內膜粗大的肌小梁及深陷的隱窩呈網狀改變；DCM室壁厚度通常不增加，呈均勻變薄。（3）彩色多普勒：NVM小梁間血流豐富，與心腔交通；DCM心尖部血流暗淡。但在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)DCM如合并過度小梁化且NC/C較高則與NVM鑒別困難較大。

本研究根據(jù)AHA將左心室劃分為17節(jié)段，Oechslin等[16]認為超聲心動圖于心室收縮期較舒張期更容易準確區(qū)分致密化和非致密化心肌，因此應選擇收縮期測量各節(jié)段NC/C值。本研究結果顯示NVM患者收縮期NC/C平均值為（2.84±0.61），部分DCM合并過度小梁化患者也可見增粗肌小梁，但NC/C平均值<2，且形態(tài)均未見形成網狀結構和深陷期間的隱窩，而是較獨立的突起，其位置多見于乳頭肌上段。另外，在受累節(jié)段數(shù)上，NVM患者中NC/C值>2的節(jié)段數(shù)為（4.12±2.68）個，而DCM過度小梁化患者中也有46例患者NC/C值>2，但最多僅有（0.91±0.28）個節(jié)段。鑒于通常致密化心肌在心尖段非常薄，往往不能準確測量其厚度，所以本研究未計算心尖段（第17段）的NC/C值，但從心尖段受累情況看，本研究中31例NVM患者的心尖段均受累，且程度均超過其它受累節(jié)段，而DCM合并過度小梁化患者心尖段較少受累。因此作者認為心尖段明顯致密化不全改變合并其余16節(jié)段中至少2個游離壁節(jié)段的NC/C值>2可以診斷NVM，并可以與DCM合并過度小梁化相鑒別。

綜上所述，NVM患者有家族遺傳性，DCM合并過度小梁化患者心功能分級更差，BNP更高，心臟擴大程度更明顯。NVM與DCM合并過度小梁化相鑒別：左心室心尖段明顯呈致密化不全改變及至少2個游離壁節(jié)段收縮期的NC/C值>2可診斷NVM。超聲心動圖是鑒別兩者簡便、實用、無創(chuàng)性檢查手段。

參考文獻

[1]Arbustini E,Weidemann F,Hall JL.Left ventricular noncompaction:a distinct cardiomyopathy or a trait shared by different cardiac diseases? J Am Coll Cardiol,2014,28,64:1840-1850.

[2]Jenni R,Oechslin E,Schneider J,et a1.Eehocardiographic and pathoanatomical characteristics of isolated left ventficular noncompaction:a step towards classification as a distinct cardiomyopathy.Heart,2001,86:666-671．

[3]Eidem BW.Noninvasive evaluation of left ventricular noncompaction:what’s new in 2009? .Pediatr Cardiol,2009,30:682-689.

[4]Peritz DC,Vaughn A,Ciocca M,et al.Hypertrabeculation vs left ventricular noncompaction on echocardiogram:A reason to restrict athletic participation? .JAMA Intern Med,2014,174:1379-1382.

[5]André F,Burger A,Lo?nitzer D D,et al.Reference values for left and right?ventricular?trabeculation and non-compacted myocardium.Int J Cardiol,2015,185:240-247.

[6]Biagini E,Ragni L ,Ferlito M,et al.Different types of cardiomyopathy associated with isolated ventricular noncompaction.Am J Cardiol,2006,98 :821-824.

[7]Finsterer J.Cardiogenetics,neurogenetics,and pathogenetics of left ventricular hypertrabeculation/noncompaction.Pediatr Cardiol,2009,30:659-681.

[8]Nomura Y,Momoi N,Hirono K,et al.A novel MYH7 gene mutation in a fetus with left ventricular noncompaction.Can J Cardiol,2015,31:103.e1-3.

[9]黃燕,蔣雄京,邱洪,等.心肌致密化不全合并病毒性心肌炎一例.中國循環(huán)雜志.2006,21:44.

[10]The Chinese Society of Cardiology and the Editorial Committee of Chinese Journal of Cardiology.Hereditary cardiacion channel disease an cardiomyopathy gene detection:a Chinese expert consensus statement.Chinese Journal of Cardiology,2011,39:1073-1082.

[11]侯翠紅,楚建民,鋪介麟,等.心肌致密化不全患者的臨床特點及預后.中國循環(huán)雜志,2007,22:114-117.

[12]Kulhari A,Kalra N,Sila C.Noncompaction?Cardiomyopathy and Stroke:Case Report and Literature Review.J Stroke Cerebrovasc Dis,2015,24:e213-217.

[13]Stollberger C,Finsterer J.Left ventricular hypertrabeculation /noncompaction and stroke or embolism.Cardiology,2005,103 :68-72.

[14]Tavares de Melo MD,de Araújo Filho JA,Parga Filho JR,et al.Noncompaction?cardiomyopathy:a substrate for a thromboembolic event.BMC Cardiovasc Disord,2015,15:7.

[15]Stollberger C ,Blazek G,Dobias C,et al.Frequency of stroke and embolism in left ventricular hypertrabeculation/noncompaction.Am J Cardiol,2011,108:1021-1023.

[16]Oechslin E ,Attenhofer Jost C,Rojas J,et al.Long-term follow-up of 34 adults with isolated left ventricular noncompaction:a distinct cardiomyopathy with poor prognosis.J Am Coll Cardiol,2000,36:493-500．

（編輯：常文靜）

臨床研究

收稿日期:（2015-07-18）

中圖分類號：R542.2

文獻標識碼：A

文章編號：1000-3614（2016）03-0229-04

doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2016.03.006

通訊作者：孫健 Email：sunjianemail@126.com*現(xiàn)在長春市人民醫(yī)院工作(**)Now working at Changchun City People's Hospital

作者簡介：劉雙 碩士研究生 主要研究方向為冠心病及心力衰竭診斷治療和危險因素的基礎與臨床研究 Email：liushuang_000@163.com

目的：探討心肌致密化不全（NVM）與擴張型心肌?。―CM）合并過度小梁化的臨床和超聲心動圖特點，明確對兩者鑒別診斷價值。

方法：對比分析31例NVM組及50例DCM合并過度小梁化組的性別、年齡、家族史、癥狀、心電圖、腦鈉肽（BNP）及超聲心動圖資料，著重觀察兩者超聲心動圖心腔大小、心肌壁、心內膜、彩色多普勒、血液動力學的特點，依據(jù)17節(jié)段分析法分析小梁化節(jié)段數(shù)目及程度。

結果：（1）DCM 合并過度小梁化組心功能分級更差，BNP明顯較NVM組高（P<0.05），心臟擴大程度也更明顯，差異有統(tǒng)計學意義；（2）NVM組患者小梁化的節(jié)段數(shù)最多，節(jié)段數(shù)（9.82±2.02）個，心尖段（第17節(jié)段）均受累，非致密化心肌厚度（NC）和致密化心肌厚度（C）比值（NC/C）大（2.84±0.61），NC/C值>2的節(jié)段數(shù)為（4.12±2.68）個；DCM合并過度小梁化組患者小梁化的節(jié)段數(shù)少，節(jié)段數(shù)（5.56±1.56）個，心尖段很少受累，NC/C值小（1.91±0.42），最多有1個節(jié)段NC/C值>2。差別均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

結論：超聲心動圖是鑒別NVM與DCM的簡便、實用、無創(chuàng)性檢查手段。左心室心尖段明顯呈致密化不全改變及至少2個游離壁節(jié)段收縮期的NC/C值>2可診斷NVM，并可與DCM合并過度小梁化相鑒別。關鍵詞 心肌病，擴張型；心肌致密化不全；超聲心電描記術；過度小梁化

作者單位：130021 吉林省長春市，吉林大學第一醫(yī)院 心血管疾病診治中心（劉雙、托麗斯、高璐、劉培培、朱青、孫健），心血管中心超聲科（陳麗萍）；吉林省人民醫(yī)院 神經內科（王明宇）