楊潔，侯翠紅，劉周英，任嵐，孫興國(guó)，浦介麟

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心電圖異常對(duì)預(yù)測(cè)擴(kuò)張型心肌病致慢性心力衰竭患者的預(yù)后意義

楊潔，侯翠紅，劉周英，任嵐，孫興國(guó)，浦介麟

摘要

關(guān)鍵詞心肌病，擴(kuò)張型；心力衰竭；心電描記術(shù)；預(yù)測(cè)

作者單位：100037 北京市，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外醫(yī)院 功能檢測(cè)中心

Predictive Value of Electrocardiogram Abnormality on Prognosis of Chronic Heart Failure in Patients With Dilated Cardiomyopathy

YANG Jie,HOU Cui-hong,LIU Zhou-ying,REN Lan,SUN Xing-gou,PU Jie-lin.
Function Testing Center,Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital,CAMS and PUMC,Beijing(100037),China
Co-corresponding Authors:SUN Xing-gou,Email:xgsun@labiomed.org and PU Jie-lin,Email:jielinpu@yahoo.com

Abstract

Objective:To study the predictive value of 12-lead electrocardiogram(ECG)abnormality on prognosis of chronic heart failure in patients with dilated cardiomyopathy(DCM-CHF).

Methods:A prospective,multicenter follow-up study in 787 DCM-CHF patients was conducted,and the endpoints were obtained by clinical visit,mail contact and telephone conversation.The independent predictors for all cause death were determined by Cox regression analysis,QRS duration >120 ms was studied and the survival rates were investigated by Kaplan-Meier analysis.

Results:There were 203 patients died during the follow-up period.Cox regression analysis found that the following indexes were related to all cause death:atrial fibrillation(AF)(HR=2.064,95% CI 1.102-3.864,P<0.05),non-sustained ventricular tachycardia(NSVT)(HR=3.887,95% CI 1.554-9.724,P<0.05)and QRS duration(HR=1.010,95% CI 1.002-1.018,P<0.05).Kaplan-Meier analysis revealed that the survival rates were different by each stratification of QRS duration,P<0.05.

Conclusion:ECG indexes of AF,NSVT and QRS duration had the important impact on the survival rate in DCM-CHF patients;there were significant differences between QRS durations and survival rates.

Key words Cardiomyopathy,dilated;Heart failure;Electrocardiography;Prediction(Chinese Circulation Journal,2016,31:218.)

擴(kuò)張型心肌?。―ilated Cardiomyopathy,DCM）是臨床上最常見(jiàn)的心肌病,是心肌的原發(fā)性疾病，以左心室或雙心室擴(kuò)張和收縮功能下降為特征。DCM患者收縮功能受損，是導(dǎo)致慢性心力衰竭（心衰）最常見(jiàn)的原因，并呈逐年上升趨勢(shì)。其嚴(yán)重后果是并發(fā)致命性心律失常和心原性猝死。盡管臨床治療不斷改進(jìn)，DCM的病死率仍然很高。以往報(bào)道多種方法可以用于慢性心衰患者猝死的預(yù)測(cè)，包括峰值氧攝取率、左心室射血分?jǐn)?shù)、信號(hào)疊加心電圖和心內(nèi)電生理檢查等。心電圖被美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和歐洲心臟病學(xué)會(huì)推薦為心衰患者的初始檢查。確實(shí)，大多數(shù)慢性心衰患者由于心臟收縮功能障礙其心電圖出現(xiàn)顯著異常。從心電圖得出預(yù)后是很有價(jià)值的，因?yàn)?2導(dǎo)聯(lián)心電圖是世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用的檢查，其價(jià)格便宜、操作簡(jiǎn)單、結(jié)果客觀、重復(fù)性好。

1　資料與方法

研究對(duì)象：本研究采用前瞻性方法，隨訪了自2005-07至2009-12就診于阜外醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院等13家合作醫(yī)院的787例DCM致慢性心衰患者,隨訪至2011年底，分為全因死亡組（n=203）和存活組（n=584）。選擇標(biāo)準(zhǔn)包括：由DCM引起的；經(jīng)系統(tǒng)的抗心衰藥物治療后，據(jù)紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)仍為Ⅱ～Ⅳ級(jí)的慢性心衰患者；左心室射血分?jǐn)?shù)≤ 45%。DCM依據(jù)家族性心肌病研究的指南診斷[1]。家族性DCM臨床診斷標(biāo)準(zhǔn):患者有陽(yáng)性家族史，即家族中至少兩名成員受累；通過(guò)12導(dǎo)聯(lián)心電圖和經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖以及肌酸激酶對(duì)家族成員篩選，通過(guò)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和血管造影對(duì)新診斷DCM的家族成員進(jìn)行區(qū)分是否為家族性原因。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：其它原因引起的慢性心衰，如缺血性心肌病等；病歷資料缺失的患者；惡性腫瘤、嚴(yán)重的肝腎功能不全、其它不可控制的系統(tǒng)性疾病、妊娠及不愿意參加本研究者。研究獲得了阜外醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

終點(diǎn)事件評(píng)估：患者通過(guò)定期門(mén)診隨訪、電話隨訪，或信件郵寄至患者及其家屬進(jìn)行隨訪。平均隨訪時(shí)間為52個(gè)月（0.4～114個(gè)月）。終點(diǎn)事件為全因死亡，包括心原性猝死（包括室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)事件引起的植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器正確除顫）和非心原性猝死（心臟移植計(jì)入非心原性猝死）。心原性猝死是指急性癥狀發(fā)作后1 h內(nèi)發(fā)生的以意識(shí)突然喪失為特征的由心臟原因引起的自然死亡，或者急癥發(fā)生后病情穩(wěn)定的患者在24 h內(nèi)發(fā)生的意外死亡。

資料收集：所有入選病例均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查（MC5000，GE，USA，F(xiàn)ilter range 0.15～100 Hz，AC filter 60 Hz，25 mm/s，10 mm/mV）。同時(shí)搜集臨床資料和心電圖資料，搜集的心電圖資料包括：心率，QRS時(shí)限，QT間期，QTc間期，RR間期，心律（竇性心律、心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)、其它室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速、交界性心律、心室起搏），心肌梗死，ST-T改變，左心室高電壓，室性早搏，左束支傳導(dǎo)阻滯及右束支傳導(dǎo)阻滯等。所有描述心電圖的參數(shù)和心電圖描述性診斷均依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)和定義。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)值測(cè)量值用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。分類變量用百分比表示。應(yīng)用卡方檢驗(yàn)比較分類變量，t檢驗(yàn)比較連續(xù)變量。自入選本研究開(kāi)始至隨訪期內(nèi)出現(xiàn)終點(diǎn)事件結(jié)束，隨訪52個(gè)月（0.4～114個(gè)月）/例。對(duì)慢性心衰患者進(jìn)行生存分析，不包含失訪患者。基線資料（表1）中全部心電參數(shù)變量均進(jìn)行單因素分析，明確其與全因死亡的相關(guān)性，將已確定的相關(guān)心電參數(shù)應(yīng)用多因素Cox風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型，證明其與終點(diǎn)事件的獨(dú)立相關(guān)性。對(duì)QRS時(shí)限進(jìn)行分層分析，并制作Kaplan-Meier生存曲線統(tǒng)計(jì)生存率。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

787例DCM致慢性心衰患者（全因死亡組和存活組）的基線資料：男性603例（76.6%），平均年齡（52.65±14.46）歲。存活組與全因死亡組比較，QT時(shí)限、非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速出現(xiàn)比例較低（P<0.05），異常Q波出現(xiàn)頻率比例及利尿劑、鈣通道阻滯劑、Ⅰ類藥物服用比例亦較低（P<0.01），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。隨訪過(guò)程中發(fā)生死亡203例（25.8%）。

203例DCM致慢性心衰全因死亡患者的Cox風(fēng)險(xiǎn)比例回歸分析（表2）：經(jīng)Cox風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型分析得出有心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)與DCM致慢性心衰患者全因死亡有關(guān)[風(fēng)險(xiǎn)比（HR）=2.064；95%可信區(qū)間（CI）：1.102～3.864，P<0.05]；非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速與全因死亡有關(guān)[HR=3.887；95%CI： 1.554～9.724，P<0.05]；QRS時(shí)限與全因死亡有關(guān)[HR=1.010；95% CI：1.002～1.018，P<0.05]。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)生存率有影響的是心房顫動(dòng)、非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速和QRS時(shí)限。

表1　787例擴(kuò)張型心肌病致慢性心力衰竭患者基線資料特征

表2　203例DCM致慢性心力衰竭全因死亡患者的Cox風(fēng)險(xiǎn)比例回歸分析

Kaplan-Meier生存曲線分析（圖1）結(jié)果，QRS時(shí)限<120 ms患者累計(jì)生存率高于QRS時(shí)限≥120 ms 患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

圖1　全因死亡Kaplan-Meier生存曲線圖

3　討論

本研究結(jié)果顯示心電圖可以用來(lái)預(yù)測(cè)DCM致慢性心衰患者的死亡率。經(jīng)Cox風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型分析可知對(duì)生存率有影響的是心房顫動(dòng)、非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速和QRS時(shí)限，與終點(diǎn)事件獨(dú)立相關(guān)。以QRS時(shí)限是否大于 120 ms分層，不同水平的QRS時(shí)限其生存率之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

心房顫動(dòng)是DCM常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。從生理學(xué)的角度來(lái)講，失去房室同步后可以導(dǎo)致心室的充盈量減少20%～40%，同時(shí)心房顫動(dòng)時(shí)心室率多較快，心肌氧耗會(huì)相應(yīng)增加；另外心室電活動(dòng)不規(guī)則，可能誘發(fā)其它類型的心律失常，因此，對(duì)于合并慢性心房顫動(dòng)的患者而言，以上諸多不利因素可能影響其遠(yuǎn)期預(yù)后。以往的文獻(xiàn)報(bào)道中，心房顫動(dòng)對(duì)DCM以及慢性心衰的影響不完全一致，甚至有些報(bào)道結(jié)果互相矛盾[2-4]。這些研究結(jié)果的差異可能源于患者入選標(biāo)準(zhǔn)不同，治療措施以及所用的統(tǒng)計(jì)方法存在差別。最近的數(shù)據(jù)顯示心房顫動(dòng)史是增加心原性猝死風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立因素[5]。本研究顯示在矯正過(guò)心血管危險(xiǎn)因素和器質(zhì)性心臟病之后，心房顫動(dòng)仍顯著增加了DCM致慢性心衰患者全因死亡率。

在器質(zhì)性心臟病患者中，室性心律失常與全因死亡率及心原性猝死有關(guān)。非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速在DCM患者中很常見(jiàn)，DCM患者左心室射血分?jǐn)?shù)和非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速有關(guān)。最近的研究顯示非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速可能是一個(gè)預(yù)測(cè)DCM致慢性心衰患者死亡率的標(biāo)記[6]，但預(yù)測(cè)性不是很強(qiáng)，可能與患者服用抗心律失常藥抑制了非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速有關(guān)。有研究報(bào)道通過(guò)程控刺激引發(fā)DCM患者產(chǎn)生室性心動(dòng)過(guò)速后，其預(yù)后更差[7]。DCM患者猝死發(fā)生率高，幾乎所有的猝死患者都發(fā)生了室性心律失常。致命性心律失常的預(yù)后意義很明確，比如使人失去知覺(jué)的心室顫動(dòng)和持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速；但非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速尚存在爭(zhēng)議[8]。本研究結(jié)果表現(xiàn)為非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速與DCM致慢性心衰患者全因死亡有關(guān)。

QRS波群是由心室的電活動(dòng)形成的。興奮在心室內(nèi)沿心內(nèi)膜內(nèi)特殊的傳導(dǎo)系統(tǒng)（希氏束）快速傳導(dǎo)，數(shù)毫秒引起雙心室大部分心內(nèi)膜除極。激動(dòng)從心內(nèi)膜傳遞到心外膜，在Purkinje-心肌細(xì)胞起始，通過(guò)細(xì)胞間傳導(dǎo)經(jīng)過(guò)心肌傳導(dǎo)至心外膜。像激動(dòng)傳導(dǎo)一樣，心肌以一種常規(guī)的幾何形式復(fù)極。QRS時(shí)限是心室激動(dòng)在12導(dǎo)聯(lián)心電圖上簡(jiǎn)單的測(cè)量，也是心室內(nèi)或心室間的傳導(dǎo)延遲。12導(dǎo)聯(lián)心電圖上QRS時(shí)限延長(zhǎng)（120 ms）發(fā)生于14%～47%的慢性心衰患者，Silverman等[9]證實(shí)QRS時(shí)限延長(zhǎng)的NYHA心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)慢性心衰患者其第一年的死亡率增加。有研究結(jié)果顯示QRS時(shí)限延長(zhǎng)的非缺血性DCM患者生存率更低，但對(duì)于缺血性心肌病患者無(wú)預(yù)測(cè)作用[10]。QRS時(shí)限延長(zhǎng)是心室不同步的標(biāo)志之一,有研究報(bào)道左心室收縮不同步的DCM患者有更高的死亡率[11]。在成人DCM中已被證實(shí)，心臟再同步化治療可以降低QRS時(shí)限，從而可以降低死亡率[12]。成年慢性心衰患者，QRS時(shí)限與慢性心衰患者臨床癥狀的嚴(yán)重性和左心室功能障礙的程度有關(guān)，隨著QRS時(shí)限延長(zhǎng)，收縮功能障礙發(fā)生越頻繁。并且隨著暴露于潛在的心肌病的時(shí)間越長(zhǎng)，心功能逐漸惡化而差異越顯著。本研究結(jié)果顯示QRS時(shí)限是DCM致慢性心衰患者全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，且對(duì)QRS時(shí)限是否大于120 ms等心電圖指標(biāo)用Kaplan-Meier曲線log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行生存分析，不同水平的QRS時(shí)限其生存率之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究存在一些不足之處，如病種單一，服用心衰藥物和抗心律失常藥物不一致可能對(duì)本文的結(jié)果有影響。

綜上所述，DCM致慢性心衰患者的心電圖中包含很多有預(yù)后意義的信息，心電圖異常對(duì)其全因死亡有預(yù)測(cè)意義，獨(dú)立預(yù)測(cè)因子為心房顫動(dòng)、非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速和QRS時(shí)限。

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（編輯：漆利萍）

病例報(bào)告

(收稿日期：2015-03-25)

中圖分類號(hào)：R54

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1000-3614（2016）03-0218-05

doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.03.003

作者簡(jiǎn)介：楊潔 初級(jí)技師 碩士研究生 主要研究方向?yàn)樾脑遭佬碾妼W(xué)預(yù)警 Email:1009332218@qq.com 通訊作者：孫興國(guó)Email:xgsun@labiomed.org 浦介麟 Email:jielinpu@yahoo.com

基金項(xiàng)目：國(guó)家973項(xiàng)目（編號(hào)：2013CB531105）

目的：評(píng)價(jià)12導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)擴(kuò)張型心肌病致慢性心力衰竭（心衰）患者預(yù)后的預(yù)測(cè)作用。

方法：前瞻性、多中心隨訪787例擴(kuò)張型心肌病致慢性心衰患者。通過(guò)門(mén)診隨診或電話、信件隨訪慢性心衰患者的終點(diǎn)事件。用Cox風(fēng)險(xiǎn)比例回歸分析確定全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，對(duì)QRS時(shí)限是否大于120 ms等心電圖指標(biāo)用Kaplan-Meier曲線進(jìn)行生存分析（log-rank檢驗(yàn)）。

結(jié)果：隨訪過(guò)程中203例死亡。經(jīng)Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)與全因死亡有關(guān)[風(fēng)險(xiǎn)比（HR）=2.064；95%可信區(qū)間（CI）： 1.102～3.864，P<0.05]；非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速與全因死亡有關(guān)[HR=3.887；95% CI：1.554～9.724，P<0.05]；QRS時(shí)限與全因死亡有關(guān)[HR=1.010；95% CI：1.002～1.018，P<0.05]。Kaplan-Meier生存曲線分析顯示，以QRS時(shí)限分層，不同水平的QRS時(shí)限其生存率之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

結(jié)論：對(duì)擴(kuò)張型心肌病致慢性心衰患者生存率有影響的心電圖指標(biāo)是心房顫動(dòng)、非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速和QRS時(shí)限；不同水平QRS時(shí)限與生存率之間存在顯著差異。