張淑芳，羅曉亮，李佳，劉蓉，喬樹(shù)賓

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病例報(bào)告

多發(fā)性大動(dòng)脈炎累及左主干長(zhǎng)期存活一例

張淑芳*，羅曉亮**，李佳，劉蓉，喬樹(shù)賓

作者單位：100037 北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外醫(yī)院 冠心病診治中心

1　臨床資料

患者女性，61歲，因間斷活動(dòng)時(shí)胸痛35年，加重12天入院。患者35年前始出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)胸痛，含服硝酸甘油可緩解，就診上海某醫(yī)院，入院并行造影后確診“多發(fā)性大動(dòng)脈炎（TA） 左主干受累”，給予“強(qiáng)的松、潘生丁”等藥物治療，出院后口服激素2個(gè)月后自行停藥。此后35年間患者間斷出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)胸痛，含服硝酸甘油可緩解，未診治。2015-07-30勞累后再發(fā)胸痛，伴有一過(guò)性意識(shí)淡漠、有惡心、伴便意，休息半小時(shí)后癥狀完全緩解，為進(jìn)一步診治就診阜外醫(yī)院并收入院。入院查體：四肢血壓：左上臂86/56 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），右上臂88/54 mmHg，左下肢148/60 mmHg，右下肢146/60 mmHg，左側(cè)頸動(dòng)脈可聞及II級(jí)雜音，雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)弱，雙肺呼吸音清，未及啰音，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹軟，未聞及明顯血管雜音，雙下肢不腫。輔助檢查：血沉49 mm/h；甘油三酯（TG）1.13 mmol/L；總膽固醇（TC）4.0 mmol/L；低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）1.96 mmol/L。心臟超聲心動(dòng)圖：左心房 45 mm，左心室 51 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)50.8%。頭計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）平掃：未見(jiàn)明顯異常。主動(dòng)脈CT：（1）主動(dòng)脈升、弓、降部管壁輕度環(huán)形增厚，彌漫鈣化。降主動(dòng)脈中遠(yuǎn)段管腔偏細(xì)，約12 mm。（2）左鎖骨下動(dòng)脈極重度狹窄局部幾近閉塞；左頸總動(dòng)脈管壁彌漫環(huán)形增厚，極重度狹窄；右鎖骨下動(dòng)脈閉塞；右頸總動(dòng)脈管壁增厚，局部重度狹窄（圖1）。

圖1　主動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)重建

經(jīng)右股動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影提示：左主干近端100%閉塞，同時(shí)可見(jiàn)右冠脈給左冠脈提供側(cè)支循環(huán)（圖2、3），考慮患者TA處于活動(dòng)期，藥物治療能夠控制心絞痛癥狀，與患者及其家屬充分溝通后決定先口服激素治療控制炎癥，待炎癥控制后行手術(shù)治療，于2015-08-19帶藥出院。

圖2　右冠狀動(dòng)脈造影未見(jiàn)明顯狹窄

圖3　右冠狀動(dòng)脈給左冠狀動(dòng)脈提供側(cè)枝循環(huán)

2　討論

TA是一種罕見(jiàn)的慢性進(jìn)行性非特異性血管炎，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，多認(rèn)為與遺傳、性激素、感染、機(jī)體免疫功能紊亂及細(xì)胞因子的炎癥反應(yīng)有關(guān)，主要累及主動(dòng)脈及其分支，國(guó)外報(bào)道約10%～30%的病例可累及冠狀動(dòng)脈，國(guó)內(nèi)報(bào)道約為8.26%，患者年齡通常較輕，多為女性，且多無(wú)高脂血癥、糖尿病、吸煙、飲酒等動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，冠脈全程均可受累，但開(kāi)口處及近段的狹窄、閉塞病變最為常見(jiàn)，偶可見(jiàn)擴(kuò)張樣改變，TA累及冠脈可引起心絞痛、心肌梗死、心力衰竭甚至猝死。

本例患者為61歲女性，26歲時(shí)起病，出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)胸痛癥狀，在上海某醫(yī)院確診“多發(fā)性TA，冠脈受累”，給予激素治療，該患者早期的診斷無(wú)誤，治療及時(shí)，但由于患者及家屬缺乏對(duì)此疾病的認(rèn)識(shí)，就診醫(yī)院亦未進(jìn)行跟蹤隨訪，出院后未規(guī)律治療，導(dǎo)致疾病進(jìn)展。此次入院后行冠脈造影提示：左主干近端100%閉塞。該患者在疾病確診后存活時(shí)間大于30年，提示早期診斷、及時(shí)治療對(duì)于控制疾病進(jìn)展的重要性。由于TA累及冠脈保守治療預(yù)后較差，多死于心臟事件，嚴(yán)重血管病變應(yīng)盡早血運(yùn)重建，手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)該盡量避免在炎癥活動(dòng)期進(jìn)行，但對(duì)于有急性冠脈綜合征的患者，無(wú)論是否處于活動(dòng)期，均應(yīng)及早進(jìn)行血運(yùn)重建，避免發(fā)生心臟意外，但仍建議輔以糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療。本例患者由于病程長(zhǎng)，右冠逐漸形成側(cè)枝循環(huán)供血，一定程度上緩解了左主干閉塞引起的心肌缺血癥狀。血運(yùn)重建治療主要包括經(jīng)皮介入治療和外科冠脈旁路移植術(shù)。文獻(xiàn)多推薦實(shí)施冠脈旁路移植術(shù)，并盡可能應(yīng)用全靜脈化，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)一般首選經(jīng)皮球囊擴(kuò)張成形術(shù)，支架作為異物，在置入后會(huì)刺激血管內(nèi)皮增生，誘發(fā)炎癥活動(dòng)，再狹窄和閉塞率高，不首選推薦。該患者遠(yuǎn)期預(yù)后有待進(jìn)一步隨診。

（編輯：常文靜）

綜述

收稿日期：（2015-10-26）

中圖分類(lèi)號(hào)：R54

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1000-3614（2016）03-0294-01

作者簡(jiǎn)介：張淑芳 住院醫(yī)師 本科 研究方向?yàn)樾膬?nèi)科 Email：xixi541@aliyun.com 通訊作者:喬樹(shù)賓 Email：qsbfw@sina.com*進(jìn)修醫(yī)師，現(xiàn)在山東省濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院工作(**)為并例第一作者