張更臣　曹兵生　李 卓　王 波　宋晶瑩　鄧 娟

?

超聲引導(dǎo)胸膜活檢術(shù)對滲出性胸腔積液的診斷價值

張更臣①曹兵生①李 卓①王 波②宋晶瑩①鄧 娟①

[摘要]目的：探討超聲引導(dǎo)經(jīng)皮胸膜活檢術(shù)對胸膜病變檢出的陽性率和安全性。方法：對105例胸膜患者于超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢，以取出目標(biāo)組織者為取材成功，否則為不成功。全部病例以超聲引導(dǎo)穿刺活檢病理肯定診斷或隨訪6個月為最后診斷。結(jié)果：105例胸膜患者取材成功率為100%，病例中惡性44例，其中腺癌19例，鱗癌8例，小細胞癌4例，間皮瘤13例；良性61例，其中結(jié)核性胸膜炎50例，慢性炎癥11例。病理陽性率為89.5%。穿刺過程中3例出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，1例出現(xiàn)咯血。復(fù)查胸片均未發(fā)現(xiàn)氣胸。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢診斷胸膜病變的準(zhǔn)確性高，并發(fā)癥低，且安全性好，是臨床診斷胸膜病變的有效方法。

[關(guān)鍵詞]超聲引導(dǎo)；胸腔積液；胸膜活檢；診斷價值

張更臣,男,(1979-),碩士，主管技師。解放軍第309醫(yī)院超聲科，從事超聲診斷工作。

[First-author’s address]Department of Ultrasound,The 309 Hospital of PLA,Beijing 100091,China.

胸膜增厚是一種常見的病理現(xiàn)象，能反應(yīng)胸膜自身或身體其他部位的多種病變，因此，治療前明確其性質(zhì)非常重要。為探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢對胸膜病變的診斷價值，本研究回顧分析105例胸膜增厚患者的超聲檢查結(jié)果及超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的資料。

①解放軍第309醫(yī)院超聲科 北京 100091

②解放軍第309醫(yī)院結(jié)核四科 北京 100091

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年4月至2015年5月期間在解放軍第309醫(yī)院胸科疾病研究所治療的105例胸膜病變超聲檢查資料，其中男性68例，女性37例；年齡21～73歲，平均年齡(27.6±19.2)歲。105例患者均為單側(cè)胸腔積液，積液量一個探頭切面≥20 mm，胸膜厚度為2～15 mm；22例合并肺結(jié)核，37例合并肺占位性病變?；灆z查結(jié)核菌素強陽性35例，弱陽性4例。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①可疑結(jié)核性胸膜炎；②影像學(xué)顯示肺惡性腫瘤，需確定是否有胸膜轉(zhuǎn)移；③臨床懷疑胸膜腫瘤；④不明原因頑固性胸腔積液。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血、凝血功能明顯異常者；②嚴(yán)重心肺功能不全；③對麻醉藥物過敏者；④意識或精神障礙無法配合者。

1.3儀器設(shè)備

所用設(shè)備為ALOKA 10超聲診斷儀(日本)，探頭頻率2.5～5.5 MHz和(或)8～14 MHz，凸陣或線陣探頭。日本TSK株式會社生產(chǎn)的18 G半自動型活檢針。每例穿刺標(biāo)本長度11～22 mm，直徑1.2 mm。穿刺前檢查血常規(guī)，出血、凝血時間；實時觀察胸膜厚度、位置及胸腔積液情況。

1.4穿刺方法

患者取側(cè)臥位或坐位，使用彩色多普勒分析胸膜情況，選擇最佳穿刺點、途徑及方式。以2%鹽酸利多卡因局部逐層麻醉，在超聲引導(dǎo)下斜行進針至增厚胸膜內(nèi)(如圖1所示)，按栓塞使內(nèi)針露出，然后再次傾斜針桿30～60 ℃，按下栓塞圓部的下方部位(PUSHHERE)后，外針會自動發(fā)射，將組織切割到采取槽內(nèi)。每例取材2～3針，標(biāo)本使用10%的甲醛液固定，送病理組織學(xué)檢查。

圖1　胸膜活檢術(shù)穿刺示圖

2　結(jié)果

2.1病理診斷結(jié)果

經(jīng)病理診斷，在105例患者中最厚處胸膜組織為15 mm，最薄胸膜組織為2 mm，均成功取到胸膜組織，18 G針取材滿意率為100%。胸膜病變穿刺活檢結(jié)果顯示，惡性44例，其中腺癌19例，鱗癌8例，小細胞癌4例，間皮瘤13例；良性61例，結(jié)核性胸膜炎50例，慢性炎癥11例，經(jīng)隨訪證實為結(jié)核；病理陽性率為89.5%。超聲引導(dǎo)下胸膜穿刺活檢如圖2所示。

圖2　超聲引導(dǎo)下胸膜穿刺活檢圖像

2.2并發(fā)癥及處理

在105例患者中出現(xiàn)并發(fā)癥為4例，占3.8%(4/105)。其中胸膜反應(yīng)3例，占2.8%(3/105)，癥狀輕微，休息后緩解；咯血1例，經(jīng)口服降壓藥、注射止血劑好轉(zhuǎn)。未發(fā)生氣胸、麻醉意外及休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3　討論

胸腔積液是胸膜疾病的常見臨床表現(xiàn)，其中結(jié)核、腫瘤、充血性心力衰竭以及肺部感染是產(chǎn)生胸腔積液的主要原因[1-2]。結(jié)核性胸膜炎是由結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物進入正處在高度過敏狀態(tài)的機體的胸膜腔引起，病理改變可表現(xiàn)為干酪性壞死、典型結(jié)核結(jié)節(jié)或肉芽腫性炎[3]。胸腔鏡下表現(xiàn)為密集的灰白色結(jié)節(jié)均勻地分布于胸膜，尤其是肋膈竇處。胸膜彌漫充血、水腫，通常只持續(xù)3～4周[4]。林江濤等[5]報道，胸膜活檢的陽性率與發(fā)病至首次活檢的時間有明顯的關(guān)系，病程≤2周者活檢陽性率高，隨著病程的延長，陽性率明顯降低。惡性胸腔積液是由周圍性肺癌的直接蔓延或種植、或通過其他系統(tǒng)惡性腫瘤的淋巴或血行轉(zhuǎn)移所致。

胸膜間皮瘤是來源于胸膜間皮組織的一種少見腫瘤，世界衛(wèi)生組織將其分為上皮型、纖維型和混合型。高興林等[6]報道，通過胸腔鏡在胸膜間皮瘤中的診斷陽性率達100%，但容易發(fā)生氣胸、出血及傷口感染等并發(fā)癥，且價格相對昂貴，創(chuàng)傷性大，患者不宜接受。胸膜間皮瘤常規(guī)診斷手段除臨床資料外，主要依靠胸水細胞學(xué)及胸膜組織病理性檢查，但胸水細胞學(xué)檢查常因胸水中無脫落的間皮細胞而影響檢出率。因此，對于懷疑胸膜間皮瘤的患者可以盡早進行胸膜活檢術(shù)，對于滲出性血性胸腔積液患者應(yīng)進行常規(guī)胸膜活檢，可減少惡性胸腔積液的漏診。

胸腔積液的診斷方法包括胸腔穿刺術(shù)、胸膜活檢術(shù)以及胸腔鏡檢查等方法，不同的診斷方法各有其優(yōu)勢[7-8]。胸膜活檢的病理學(xué)診斷在滲出性胸腔積液的診斷上有重要價值，閉式胸膜活檢鉤取胸膜具有一定盲目性，穿刺成功率較低，內(nèi)科胸腔鏡鉗取組織活檢陽性率盡管高達90%，但需要特殊器械，有可能增加血氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此不能夠普遍應(yīng)用[9-10]。傳統(tǒng)閉式胸膜病因的診斷率為40%～75%，細胞學(xué)檢查陰性的惡性胸腔積液中仍有7%～12%可通過胸膜活檢確診[11-12]。

超聲引導(dǎo)下穿刺活檢具有動態(tài)、實時及可視化等優(yōu)點，可根據(jù)需要隨時調(diào)整進針方向和深度，有利于提高穿刺的準(zhǔn)確性和成功率[13]。許多學(xué)者對胸膜活檢在滲出性胸腔積液的價值進行了研究，何畏等[14]報道，40例患者中活檢成功率為70%，病理陽性率為52.5%。李凈等[15]報道，49例患者中活檢成功率為100%，病理陽性率為77.6%。本研究中的105例胸腔積液患者，取材滿意率達100%，病理陽性率為89.5%。研究認(rèn)為，取材滿意率與病變胸膜厚度、胸壁厚度及穿刺技巧有較大關(guān)系。對于胸膜增厚不明顯的患者，穿刺時傾斜進針角度，待穿刺針尖進入胸膜后再次傾斜針體30o～60o后推出針芯，使切割針槽更貼近胸膜表面或增加在胸膜內(nèi)的有效長度，這樣既能取到更多胸膜組織，還可避免因胸腔積液過少而導(dǎo)致氣胸的發(fā)生。因此，只要胸壁不至于過厚，胸膜有一定厚度，液性暗區(qū)在2 cm以上操作是安全的；在肋膈竇部位胸膜處進行穿刺取活檢，可提高病理陽性率。高頻超聲可清晰顯示強回聲的肋骨，有助于引導(dǎo)穿刺針精準(zhǔn)進入肋骨上緣，可有效避開肋溝處的血管、神經(jīng)，尤其對于胸壁過厚、肋間隙較窄患者，僅靠觸診有時往往難以準(zhǔn)確定位。

至于穿刺活檢的安全性，因為超聲能實時動態(tài)顯示進針途徑，清晰觀察到針尖的位置，在病變部位停留時間短，對組織損傷小。術(shù)后出血及氣胸并不多見。本研究中并發(fā)癥發(fā)生率為3.8%，而傳統(tǒng)鉤針活檢并發(fā)癥為7.7%～20.7%[16-17]。3例患者因過于緊張而出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，無特殊處理經(jīng)休息后自行緩解。1例出現(xiàn)咯血癥狀，原因是患者胸壁過厚、胸腔積液較少而不利于穿刺針傾斜，針道顯示不清晰而傷及肺組織。因此，對于胸壁厚度＞4 cm，壁層胸膜厚度＜2 mm的不建議穿刺活檢。因胸壁過厚穿刺針尖進入胸膜后不易傾斜針桿，導(dǎo)致穿刺針凹槽與胸膜接觸面積減少，使取材標(biāo)本不能滿足病理診斷。

綜上所述，在胸腔積液的病因診斷中，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮胸膜活檢術(shù)具有操作簡單、取材準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少以及病理陽性率高等優(yōu)點，值得臨床推廣。

參考文獻

[1]Vitarelli A，Conde Y，Cimino E，et al.Assessnent of right ven tricular function by atrain rate imaging in chronic obstructive pulmonary disease[J].Eur Respir J，2006，27(2)：268-275.

[2]魏樹全，趙之文，趙祝香，等.內(nèi)科胸腔鏡對不明原因胸腔積液的診治價值[J].廣州醫(yī)藥，2014，45(4)：14-15.

[3]孫勇，王強，徐濤，等.結(jié)核及惡性胸腔積液患者胸膜活檢次數(shù)與病理陽性率分析[J].臨床肺科雜志，2012，17(9)：1641-1642.

[4]李紹修.實用胸腔積液診療學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：53-54.

[5]林江濤，杜鵑，龐海燕，等.胸膜活檢對結(jié)核性胸膜炎的診斷價值[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報，2000，14(4)：201-203.

[6]高興林，陳正賢，郭紀(jì)全，等.內(nèi)科胸腔鏡在胸腔間皮瘤診斷和治療中的應(yīng)用[J].中國內(nèi)鏡雜志，2005，11(1)：30-32.

[7]楊志寅.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展中的缺憾和思考[J/CD].中華診斷學(xué)電子雜志，2013，1(1)：1-7.

[8]潘祥林，王鴻利.診斷學(xué)的任務(wù)與發(fā)展方向[J/CD].中華診斷學(xué)電子雜志，2013，1(1)：8-9.

[9]陳素婷.噻托溴銨對慢性阻塞性肺氣腫并發(fā)自發(fā)性氣胸的臨床療效分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21(4)：62-63，66.

[10]劉慶華，姚周虹，萬云焱，等.有創(chuàng)技術(shù)在胸腔診斷中的應(yīng)用價值[J].中華診斷學(xué)電子雜志，2014，2(3)：167-174.

[11]葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：116-121.

[12]中國惡性胸腔積液診斷與治療專家共識組.惡性胸腔積液診斷與治療專家共識[J].中華內(nèi)科雜志，2014，53(3)252-256.

[13]賀海東，錢林學(xué).超聲引導(dǎo)下兩種型號穿刺活檢針在乳腺占位病變診斷中的應(yīng)用價值[J].中國醫(yī)學(xué)裝備，2015，12(11)：102-105.

[14]何畏，吳桂輝，李秀.胸膜活檢在滲出性胸腔積液中的價值[J].臨床肺科雜志，2011，16(6)：898-900.

[15]李凈，俞珊，王梅，等.超聲引導(dǎo)下改良胸膜活檢術(shù)對診斷原因不明胸腔積液的臨床觀察[J].臨床肺科雜志，2012，17(1)：28-29.

[16]吳睿彥，陳品儒，肖芃.彈簧式自動切割針胸膜活檢在診斷胸腔積液病因的價值[J].臨床肺科雜志，2011，16(6)908-910.

[17]?；蹖?經(jīng)皮針刺胸膜活檢在滲出性胸腔積液中的診斷價值[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8(2)160-161.

Diagnostic value of ultrasound-guided percutaneous core-needle biopsy for exudative pleural effusion

/ZHANG Geng-chen,CAO Bing-sheng,LI Zhuo,et al//China Medical Equipment,2016,13(3):81-83.

[Abstract]Objective:To investigate the positive rate and safety of ultrasound-guided percutaneous core-needle biopsy(US-PCNB)in pleura disease.Methods:One hundred and five patients with pleura disease underwent ultrasound-guided biopsy using 18G coarse needle.A biopsy was considered technically successful if a targeted tissue was obtained.Final diagnosis was made based on either pathology was taken as the final diagnosis or the result of follow–up for more than six months.Results:The successful rate of sampling 18G was100%.44 cases were diagnosed as malignant,among them,19 cases as adenocacinoma,8 cases as squamous cell carcinoma,4 cases as small cell carcinoma,13 cases as mesothelionma.61 cases were diagnosed as benign.Among them,50 cases as tuberculous pleurisy,and 11 cases were chronic inflammation.The positive rate was 89.5% in pathological diagnosis.There was no bleeding in intraoperative,3 patients had pleural reaction ,1 patients had hemoptysis.Pneumothorax have notappearedduring rechecking sternite.Conclusion:US-PCNB is sensitive and accurate in diagnosis of pleura disease with a lower incidence of complication,it is an effective technique in confirming the diagnosis of pleura disease.

[Key words]Ultrasound guided;Pleura effusion;Pleural biopsy;Diagnostic value

收稿日期：2016-01-10

作者簡介

DOI:10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.03.023

[文章編號]1672-8270(2016)03-0081-03

[中圖分類號]R561.3

[文獻標(biāo)識碼]A