杜紅妍　王　麗　劉小晶　韓艷紅　貢　靜　張雪妨　李志宏

河南省人民醫(yī)院　鄭州　450003

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早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)危重癥腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)狀況和并發(fā)癥的影響

杜紅妍王麗劉小晶韓艷紅貢靜張雪妨李志宏

河南省人民醫(yī)院鄭州450003

【摘要】目的評(píng)價(jià)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)危重癥腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)狀況和并發(fā)癥的影響。方法將117例重癥腦卒中患者采用信封隨機(jī)法分為試驗(yàn)組63例，對(duì)照組54例。試驗(yàn)組采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)照組發(fā)病10 d后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。比較干預(yù)前后2組的營(yíng)養(yǎng)狀況(包括血清白蛋白、血清前白蛋白及維生素 C含量)、并發(fā)癥如肺部感染、腹瀉及便秘的發(fā)生率。結(jié)果干預(yù)后試驗(yàn)組營(yíng)養(yǎng)狀況，如血清白蛋白、血清前白蛋白及維生素 C含量高于對(duì)照組 (P<0.05)，并發(fā)癥如肺部感染、腹瀉及便秘的發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可改善危重癥腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腦卒中；營(yíng)養(yǎng)狀況；并發(fā)癥

腦卒中是由多種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性壞死，進(jìn)而產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)[1]。腦卒中病后具有較高的殘疾率、心血管事件發(fā)生率和病死率，極大地影響了患者的生存質(zhì)量[2]。同時(shí)重癥腦卒中患者因受吞咽障礙、肢體癱瘓、及認(rèn)知功能損害等因素影響無(wú)法保證營(yíng)養(yǎng)攝人，易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，再度影響卒中患者的預(yù)后[3]。近年來(lái)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Early Enteral Nutrition，EEN)在臨床上逐漸受到重視，對(duì)改善患者營(yíng)養(yǎng)及全身情況，防治腸源性感染、腸衰竭等并發(fā)癥，進(jìn)而提高危重病的救治成功率具有積極意義。本文對(duì)重癥腦卒中患者實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)急重癥腦卒中患者近期預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1995年第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)經(jīng)顱腦CT或MRI確診為急性腦梗死或腦出血；(3)發(fā)病時(shí)間<3 d，并在發(fā)病24 h內(nèi)入院；(4)伴意識(shí)障礙，Glasgow(GCS)評(píng)分<8分； (5)伴有吞咽困難，洼田氏飲水試驗(yàn)≥3級(jí)；(6)知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重消化和吸收障礙疾病、糖尿病并發(fā)酮癥、蛋白質(zhì)代謝障礙疾病及對(duì)營(yíng)養(yǎng)液所含物質(zhì)過(guò)敏等不適宜腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者；(2)合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重肝腎功能不全者。

1.2一般資料選取2012-06—2015-02于河南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的重癥腦卒中患者117例，男72例，女45例；年齡42～80歲，平均(62.75±8.14)歲；卒中類(lèi)型為多灶性梗死68例，大面積腦梗死26例，一側(cè)基底核血腫10例，延髓外側(cè)綜合征7例，混合性腦卒中6例；卒中損害程度均為重型(31～45分)。采用信封隨機(jī)法分為2組，試驗(yàn)組63例，對(duì)照組54例，隨機(jī)序列號(hào)由SAS軟件產(chǎn)生，放在不透明信封中由患者家屬自由抽取。2組的性別、年齡、卒中類(lèi)型及卒中損害程度比較差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.3干預(yù)方法試驗(yàn)組采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，即發(fā)病后3 d內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)；對(duì)照組發(fā)病10 d后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液為以蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物為基質(zhì)，富含多種營(yíng)養(yǎng)素的能全力500 mL，患者能量需求按83～125 kj/(kg·d)計(jì)算，用量為第1天500 mL，以后每天增加500 mL，直至到達(dá)全量，經(jīng)鼻胃管輸注，滴速為100～130 mL/h。

腦卒中患者的臨床治療遵循以下原則：腦出血以系統(tǒng)脫水降顱壓、清除自由基、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞和抗炎對(duì)癥支持為主；腦梗死以改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板凝集為主。

表1　2組基本資料比較　(n)

注：a：多灶性梗死，b：大面積腦梗，c：一側(cè)基底核血腫，d：延髓外側(cè)綜合征，e：混合性腦卒中

1.4評(píng)估指標(biāo)干預(yù)21 d后，比較干預(yù)前后2組的營(yíng)養(yǎng)狀況，包括檢測(cè)靜脈血中維生素 C(Vc)及蛋白質(zhì)的含量，包括血清白蛋白(albumin，ALB)、血清前白蛋白(pre-albumin，PA)，觀察并發(fā)癥如肺部感染、腹瀉及便秘的發(fā)生率，肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者于入院后 48 h 內(nèi)出現(xiàn)下列情況任何一項(xiàng)：(1)出現(xiàn)發(fā)熱；(2)咳嗽和(或)咳痰；(3)肺部出現(xiàn)有實(shí)變體征和/或濕性啰音；(4)血液檢測(cè)出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。且同時(shí)伴有：(1)胸部的X線(xiàn)檢查結(jié)果表示患者有炎性改變；(2)痰液培養(yǎng)的結(jié)果表示出現(xiàn)病原菌生長(zhǎng)，并能夠排除患者患有肺結(jié)核、肺部腫瘤等疾病。腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)：排便次數(shù)增多(>3 次/d)，糞便量增加(>200 g/d)，糞質(zhì)稀薄(含水量>85%)；便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)：大便干燥、硬結(jié)、排便困難，伴有或不伴有腹脹、腹痛，排便次數(shù)減少，1 次/2～3 d。

2結(jié)果

2.12組的營(yíng)養(yǎng)狀況比較2組干預(yù)前維生素 C及蛋白質(zhì)含量比較，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后維生素 C、血清白蛋白、血清前白蛋白含量比較，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組營(yíng)養(yǎng)狀況比較　

2.22組并發(fā)癥的發(fā)生率比較2組肺部感染、便秘及腹瀉發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　2組并發(fā)癥的發(fā)生率比較　[n(%)]

3討論

重癥腦卒中患者的病情均較一般患者更為嚴(yán)重，通常處于深度昏迷狀態(tài)，機(jī)體各方面功能均有所下降。當(dāng)重癥腦卒中患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)障礙時(shí)，蛋白質(zhì)、脂肪等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)大量分解后得不到有效補(bǔ)充，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)氮耗竭等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗后的癥狀，若營(yíng)養(yǎng)狀況長(zhǎng)期得不到改善不僅會(huì)加重重癥卒中患者的病情，更可能產(chǎn)生多器官并發(fā)癥，減緩神經(jīng)功能恢復(fù)，導(dǎo)致不良結(jié)局的產(chǎn)生。以腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)狀況與卒中結(jié)局的關(guān)系為調(diào)查目的的FOOD(feed or ordinary diet)試驗(yàn)表明，營(yíng)養(yǎng)不良是影響腦卒中患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床上大部分重癥腦卒中患者并非死于卒中疾病本身，而是營(yíng)養(yǎng)不良所導(dǎo)致的各類(lèi)并發(fā)癥。

3.1早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響營(yíng)養(yǎng)不良首先會(huì)影響重癥腦卒中患者機(jī)體的蛋白水平。由于重癥腦卒中患者蛋白質(zhì)和能量供給不足，

加之重癥患者處于高分解狀態(tài)中，血漿蛋白水平會(huì)顯著下降。血清白蛋白是目前最常用的基本營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)。研究[5]顯示，血清白蛋白的提高可以降低卒中急性期患者不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。Gariballa等[6]研究表明，當(dāng)血清白蛋白的含量降低時(shí)，會(huì)導(dǎo)致腦卒中患者的住院時(shí)間、感染率和病死率呈不同程度增加。本文2組血清白蛋白水平均有所下降，但與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組仍有所提高，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.88，P=0.007 3)。同時(shí)，血清前白蛋白的半衰期短僅為 1.9 d，作為反映營(yíng)養(yǎng)支持患者早期內(nèi)臟蛋白合成的指標(biāo)，較血清白蛋白更敏感，可快速反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改變[7]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組血清前白蛋白水平明顯升高。維生素 C 是機(jī)體內(nèi)具有抗氧化功能的水溶性維生素，可對(duì)興奮性氨基酸進(jìn)行調(diào)節(jié)從而保護(hù)神經(jīng)元免受興奮毒性物質(zhì)損害和自由基的攻擊；同時(shí)在大多數(shù)生物環(huán)境中，Vc以抗壞血酸鹽的形式存在，可與許多氧自由基迅速發(fā)生反應(yīng)，形成抗壞血酸鹽自由基，并抑制自由基誘導(dǎo)的LDL 氧化修飾。腦卒中患者由于機(jī)體處于氧化應(yīng)激狀態(tài)下，抗氧化物質(zhì)會(huì)被大量消耗，機(jī)體內(nèi)Vc水平會(huì)影響抗氧化作用，并可能進(jìn)一步影響預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，2組干預(yù)前Vc水平均在正常范圍(22.8～45.6 μmol/L)，而干預(yù)后試驗(yàn)組Vc水平高于對(duì)照組(t=6.01，P=0.00)，表明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更能為機(jī)體提供足夠的維生素 C 來(lái)滿(mǎn)足機(jī)體的抗氧化需求。

3.2早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥腦卒中患者并發(fā)癥的影響機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良可造成特異性和非特異性免疫功能低下，增加患者發(fā)生感染并發(fā)癥的機(jī)率，導(dǎo)致病情惡化，尤以肺部感染多見(jiàn)。本文試驗(yàn)組肺部感染率(7.9%)明顯少于對(duì)照組(22.22%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.78，P=0.029)。表明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可顯著降低肺部感染發(fā)生率。腸黏膜防御屏障損害也是重癥腦卒中患者的常見(jiàn)問(wèn)題，受損的腸黏膜屏障合并患者蛋白水平較低共同導(dǎo)致機(jī)體的免疫力下降，并發(fā)多重感染，嚴(yán)重影響預(yù)后。本文試驗(yàn)組的便秘與腹瀉發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可顯著降低便秘與腹瀉等腸道并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，重癥腦卒中患者早期及時(shí)合理的應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，有效地利用了胃腸功能，加強(qiáng)了機(jī)體的免疫功能，緩解了持續(xù)出現(xiàn)的高分解代謝，加之以能全力為代表的整蛋白制劑，因富含礦物質(zhì)、維生素、微量元素及多種膳食纖維，可為人體提供必要的能量和營(yíng)養(yǎng)素，促進(jìn)胃腸道動(dòng)力，增加腸道正常菌群，維護(hù)腸道結(jié)構(gòu)和屏障功能，減少了便秘、腹瀉發(fā)生，從而整體上改善了患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高了患者對(duì)自身疾病以及治療過(guò)程中的耐受性，減少了肺部感染等并發(fā)癥，有利于縮短病程，改善患者的預(yù)后，提高腦卒中后患者的生活質(zhì)量。

但由于本研究是對(duì)重癥腦卒中患者的短期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)研究，所選指標(biāo)多是用來(lái)反映患者短期的機(jī)體變化情況的，因此還需要進(jìn)一步結(jié)合長(zhǎng)期的觀察研究來(lái)完善。另外，由于當(dāng)前所應(yīng)用的主要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑均是由國(guó)外的制劑公司所壟斷，制劑的配方組成多按照歐洲的標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)，因此應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑其組成和計(jì)量上是否適宜中國(guó)人群，仍是一個(gè)有待探討的問(wèn)題。

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(收稿2015-07-29)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R743.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)04-0075-03