代晴文　安徽財(cái)經(jīng)大學(xué)財(cái)政與公共管理學(xué)院

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新醫(yī)改背景下安徽臨泉縣新農(nóng)合報(bào)銷問題研究

代晴文安徽財(cái)經(jīng)大學(xué)財(cái)政與公共管理學(xué)院

摘要：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度自施行以來，我國(guó)農(nóng)村居民的醫(yī)療保障水平得到了很大提升。因?yàn)閳?bào)銷環(huán)節(jié)出現(xiàn)的多種問題，使得新農(nóng)合在實(shí)際實(shí)施過程中出現(xiàn)了流程繁瑣、水平低等諸多問題。在新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保逐漸合并的新醫(yī)改背景下，臨泉縣的新農(nóng)合實(shí)施情況具有一定的代表性。因此，在新醫(yī)改背景下改革新農(nóng)合制度刻不容緩。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改 新農(nóng)合 報(bào)銷

本項(xiàng)目系2015年國(guó)家級(jí)創(chuàng)新訓(xùn)練項(xiàng)目成果，項(xiàng)目編號(hào)201510378028。

上世紀(jì)50年代實(shí)行農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來，我國(guó)的農(nóng)村醫(yī)療保障一直處于低水平狀態(tài)。本世紀(jì)初，新農(nóng)合制度逐步實(shí)行，一定程度上改善了我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障水平。然而，報(bào)銷流程出現(xiàn)的一系列問題，導(dǎo)致新農(nóng)合居民滿意度偏低。在新醫(yī)改逐漸推行的背景下，著力改善新農(nóng)合報(bào)銷服務(wù)流程，對(duì)改善農(nóng)村醫(yī)療保障條件，提升我國(guó)社會(huì)保障水平具有重要意義。

一、新農(nóng)合制度現(xiàn)狀

我國(guó)從2003年開始試點(diǎn)實(shí)施的新農(nóng)合制度，是對(duì)我國(guó)農(nóng)村原有的舊農(nóng)村合作醫(yī)療制度的更新，實(shí)質(zhì)是由中央政府和地方政府引導(dǎo)，支持，農(nóng)民自愿參加的，一種以大病統(tǒng)籌為主，兼具小病的費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N互助共濟(jì)的醫(yī)療保障制度。在資金的籌集模式上，新農(nóng)合堅(jiān)持以收定支，收支平衡的原則。其資金來源主要有個(gè)人繳費(fèi)，集體扶持，政府補(bǔ)助三個(gè)方面。具體來說，新農(nóng)合參保人首先繳納一部分資金作為參保金，在此基礎(chǔ)上，由中央政府和地方各級(jí)政府提供不同數(shù)額的資金作為補(bǔ)助。這部分資金作為居民發(fā)生醫(yī)療行為之后的報(bào)銷資金。

與舊農(nóng)合制度相比，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的成效主要有這幾點(diǎn)：

1.新農(nóng)合的實(shí)施極大地提高了農(nóng)民門診及住院的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷水平，使農(nóng)民獲得醫(yī)療服務(wù)可得性大大提高。

2.由于新農(nóng)合資金僅少部分來源于農(nóng)民，大部分資金來源于各級(jí)政府的補(bǔ)助，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)償減輕了農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.相較于舊農(nóng)合，新農(nóng)合實(shí)施之后受到了農(nóng)村居民的較大歡迎。接納度較高，且以家庭為單位參保，由此導(dǎo)致的就是參合率一直保持在較高水平。

4.新農(nóng)合資金的進(jìn)入在很大程度上改善了基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的水平，提升了農(nóng)村健康事業(yè)的發(fā)展進(jìn)程。

二、新農(nóng)合報(bào)銷流程出現(xiàn)的問題

在審視新農(nóng)合制度在保障居民醫(yī)療服務(wù)的全過程后發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合制度在報(bào)銷程序上主要有以下幾點(diǎn)問題亟待改進(jìn)：

1.報(bào)銷流程繁瑣，居民滿意度不高。新農(nóng)合參保人在住院結(jié)算時(shí)無法即時(shí)報(bào)銷，仍需先自行墊付醫(yī)療費(fèi)用，之后再憑相關(guān)票據(jù)到指定地點(diǎn)辦理報(bào)銷。相關(guān)報(bào)銷手續(xù)辦理時(shí)間甚至需要一個(gè)月以上。報(bào)銷分為定額報(bào)銷和比例報(bào)銷兩種。定額報(bào)銷是指無論消費(fèi)多少都給予一定數(shù)額的報(bào)銷，而比例報(bào)銷則是針對(duì)實(shí)際可報(bào)銷費(fèi)用，按照一定比例予以報(bào)銷。不同區(qū)域或者不同病種甚至不同診療手段的報(bào)銷方法都不相同。給參保人帶來了很大的負(fù)擔(dān)。以臨泉縣為例，本地定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，出示本人身份證直接刷卡報(bào)銷，市外醫(yī)院就醫(yī)需提供：住院發(fā)票、費(fèi)匯總清單、出院記錄（小結(jié)）、本人身份證和代辦人身份證、轉(zhuǎn)院證明，外傷病人攜帶外傷證明。

2.保障水平較低，報(bào)銷額度較小。新農(nóng)合對(duì)于所報(bào)銷的診療方式及用藥都有著一定限制。目前，新農(nóng)合醫(yī)保目錄內(nèi)僅包含基本用藥，對(duì)于CT等高科技診療手段的報(bào)銷比例十分有限，有些經(jīng)濟(jì)條件不好的地區(qū)對(duì)于此類診療手段更是不予報(bào)銷。與此同時(shí)，交通事故，意外事故，工傷事故等也不能通過新農(nóng)合予以報(bào)銷。在臨泉縣，新農(nóng)合住院報(bào)銷按照規(guī)定，在定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)，起付線以上報(bào)銷比例為90%，定點(diǎn)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為85%。而在實(shí)際執(zhí)行中，每次報(bào)銷需要繳納一定比例的手續(xù)費(fèi)、工本費(fèi)等費(fèi)用，實(shí)際上報(bào)銷比例僅為55%。造成報(bào)銷比例偏低的主要因素有：一是現(xiàn)行的《基本用藥目錄》規(guī)定的可報(bào)銷品種單一、范圍太小，很多臨床上需要使用的藥物并不在報(bào)銷目錄中；二是很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的藥品不在目錄范圍內(nèi)，導(dǎo)致不可報(bào)銷的費(fèi)用增加；三是醫(yī)療衛(wèi)生條件的限制，使許多病人需要轉(zhuǎn)診到外地看病，而外地治療的起付線較高，外地醫(yī)院用藥目錄可能與當(dāng)?shù)乜蓤?bào)銷醫(yī)藥目錄有較出入，導(dǎo)致不可報(bào)的費(fèi)用較高。四是報(bào)銷中需要額外支出的費(fèi)用占比較多，造成參保農(nóng)民實(shí)際拿到手的錢較少。

3.各地區(qū)差距較大，報(bào)銷比例不盡合理。根據(jù)新農(nóng)合政策，居民可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照相關(guān)政策報(bào)銷。不在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，需要先以現(xiàn)金形式支付，之后再回參合地根據(jù)相關(guān)政策報(bào)銷。不同地區(qū)報(bào)銷政策不一致，參合地對(duì)于定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)以及區(qū)域內(nèi)就醫(yī)和區(qū)域外就醫(yī)的政策都不一致，因此給參保人員造成了很大的不便，同時(shí)也加大了域外就醫(yī)報(bào)銷的困難。以臨泉縣為例，在阜陽(yáng)市外就醫(yī)的起付線為4000元，封頂報(bào)銷為2萬元，報(bào)銷金額較少。而且，相對(duì)于阜陽(yáng)市內(nèi)就醫(yī)，市外就醫(yī)需要出示非意外事故的證明等多種材料，手續(xù)繁瑣且報(bào)銷比例較低。同時(shí)市外就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)無轉(zhuǎn)診手續(xù)也無法報(bào)銷，一定程度上限制了阜陽(yáng)市參合居民的就診范圍。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管困難，道德風(fēng)險(xiǎn)很大。由于政策宣傳的不到位和不同區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息的不貫通，使得新農(nóng)合報(bào)銷中大量出現(xiàn)騙保的現(xiàn)象。在實(shí)踐中，一些人員為了謀取私利，偽造就醫(yī)資料，企圖通過報(bào)銷手段騙得新農(nóng)合資金。同時(shí)，一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了自身的利益，套取新型農(nóng)村合作醫(yī)療的資金，出現(xiàn)了誘導(dǎo)醫(yī)療需求、不合理的化驗(yàn)與檢查、開大處方、違規(guī)造假等行為，甚至“管辦不分”，而且“引導(dǎo)”農(nóng)民住院長(zhǎng)此以往必將造成更多的參合人員住院，不僅醫(yī)院的資源緊張，更造成了新農(nóng)合資金的浪費(fèi)，產(chǎn)生了“醫(yī)院掙了錢，農(nóng)民不受易，國(guó)家錢不夠”的現(xiàn)象。這些狀況的產(chǎn)生對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的健康發(fā)展產(chǎn)生了極大的負(fù)面影響，農(nóng)民為此怨聲不斷，對(duì)參合的積極性也大大削弱。

三、臨泉縣農(nóng)村居民醫(yī)保滿意度影響因素

針對(duì)臨泉縣居民對(duì)于醫(yī)保的滿意度及其所期待的醫(yī)療保險(xiǎn)因素，筆者于2015年12月在安徽省阜陽(yáng)市臨泉縣做了關(guān)于農(nóng)村居民對(duì)新農(nóng)合的滿意度調(diào)查。

1.本次調(diào)查采用按照人群分類并對(duì)每類人群隨機(jī)抽樣調(diào)查的方法開展問卷調(diào)查。本次調(diào)查共發(fā)放問卷300份，回收293份，其中有效問卷275份。本次調(diào)查按照年齡將人群分為青年人（18-35歲），中年人（35-60歲），中老年人（60歲以上）。在有效問卷中，青年人口95人，中年人口86人，中老年人口94人。臨泉縣是外出務(wù)工人口大縣，全縣戶籍人口226萬人，31%為外出務(wù)工人員。異地就醫(yī)使用新農(nóng)合報(bào)銷的現(xiàn)象在臨泉縣較為常見。為保證調(diào)查質(zhì)量，本次調(diào)查特采用隨機(jī)問卷的模式在外出務(wù)工人員普遍返鄉(xiāng)的十二月至一月期間進(jìn)行調(diào)查。

2.參加新農(nóng)合的農(nóng)村居民對(duì)新農(nóng)合的滿意情況

表二：新農(nóng)合滿意度（單位：%）

在所調(diào)查的各個(gè)年齡層的調(diào)查對(duì)象中，參合農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合制度的滿意度普遍位于50%左右，經(jīng)過對(duì)數(shù)據(jù)的加權(quán)平均之后，得到臨泉縣居民對(duì)于新農(nóng)合制度的滿意度僅為49.82.相對(duì)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保來說，新農(nóng)合制度在臨泉縣這樣一個(gè)外出務(wù)工人口占主要人群的人口大縣的居民滿意度明顯偏低。為了具體了解新農(nóng)合制度在臨泉縣居民中滿意度較低的原因，筆者對(duì)表達(dá)了對(duì)新農(nóng)合制度不滿意的居民進(jìn)行了進(jìn)一步調(diào)查。得出結(jié)果如下表：

圖一：臨泉縣居民對(duì)新農(nóng)合制度滿意度低的原因（單位：%）

分人群看，（1）青年人對(duì)新農(nóng)合制度不滿意的原因主要是因?yàn)閳?bào)銷流程較為繁瑣，報(bào)銷服務(wù)人員服務(wù)態(tài)度較差。每次報(bào)銷都需要提供大量的票據(jù)材料，不僅耗時(shí)耗力，而且流程漫長(zhǎng)。作為報(bào)銷管理者的縣級(jí)新農(nóng)合管理部門一方面服務(wù)人員較少，另一方面為防止道德風(fēng)險(xiǎn)，且因?yàn)橥獬鰟?wù)工人員較多，無法通過網(wǎng)絡(luò)查證，工作人員需要人工對(duì)每一項(xiàng)報(bào)銷票據(jù)的真實(shí)性進(jìn)行查驗(yàn)，工作強(qiáng)度較大。（2）中年人則更加關(guān)注報(bào)銷力度和報(bào)銷比例。作為外出務(wù)工人員主力的中年人，在務(wù)工所在地生病之后，需要回到戶籍所在地報(bào)銷費(fèi)用。與前往外地就醫(yī)的人員相同，這類人群報(bào)銷的起付線為4000元，相對(duì)于縣內(nèi)醫(yī)療最高420元的起付線來說，實(shí)在偏高。而且最高的支付費(fèi)用為2萬元。報(bào)銷力度較少。（3）老年人的關(guān)注重點(diǎn)則在于藥品價(jià)格和報(bào)銷力度。我國(guó)社會(huì)已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人的醫(yī)療保障逐漸成為我國(guó)醫(yī)療保障的重點(diǎn)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村居民的醫(yī)療保障涵蓋的藥品及診療手段偏少，作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用的CT，X光等診療手段卻僅限額200元，數(shù)額較小。由于以藥養(yǎng)醫(yī)制度的存在，且新農(nóng)合藥品目錄內(nèi)的藥品多為基本診療藥物，很多情況下新農(nóng)合僅能報(bào)銷一小部分的藥品費(fèi)用，同時(shí)，藥品價(jià)格過高，低價(jià)藥較少，新農(nóng)合減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的作用有限。

分要素看，報(bào)銷流程繁瑣和報(bào)銷力度較少成為農(nóng)村參保居民滿意度較低的兩大主要原因。為此，簡(jiǎn)化報(bào)銷流程，提升服務(wù)質(zhì)量，擴(kuò)大新農(nóng)合報(bào)銷范圍，堅(jiān)持醫(yī)藥體制改革勢(shì)在必行。

四、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合背景下的新農(nóng)合報(bào)銷改進(jìn)建議

我國(guó)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革自2006年開始實(shí)施以來，逐步確定了突出基本、基礎(chǔ)、基層，強(qiáng)調(diào)面向農(nóng)村，惠及群眾的改革宗旨。改革內(nèi)容主要分為以下幾個(gè)方面：整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、深化公立醫(yī)院改革、健全全民醫(yī)保體系、大力發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)、健全藥品供應(yīng)保障機(jī)制、完善分級(jí)診療體系。旨在讓基本醫(yī)療衛(wèi)生制度可以作為公共產(chǎn)品面向全體國(guó)民。

今年初，國(guó)務(wù)院發(fā)布公告，提出整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。改革提出要整合基金管理，擴(kuò)大住院補(bǔ)償支持，補(bǔ)償比例達(dá)到75%。同時(shí)，還提出要統(tǒng)一定點(diǎn)管理，提升服務(wù)效能，理順管理體制等諸多措施。在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的大背景下，結(jié)合整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的相關(guān)政策，提出以下幾點(diǎn)建議。

1.整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，規(guī)范經(jīng)辦流程。在整合城鄉(xiāng)醫(yī)保的過渡階段，很多地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的管理機(jī)構(gòu)、人員和信息系統(tǒng)并不屬于統(tǒng)一體制，兩者分屬不同的醫(yī)保管理體系，給接下來兩者的合并以及城鄉(xiāng)居民的報(bào)銷帶來巨大困難，因此，整合二者管理系統(tǒng)刻不容緩。與此同時(shí)，無論是報(bào)銷流程、報(bào)銷材料還是報(bào)銷地點(diǎn)，各地區(qū)之間都有著不小的差別。且無論哪個(gè)地區(qū)，報(bào)銷流程都較為繁瑣，所需材料較多，網(wǎng)絡(luò)化程度低，給參保居民帶來了較大不便，亟待改進(jìn)。

2.逐步縮小城鄉(xiāng)醫(yī)保差距，加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)

縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療是離人民最近的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，人民如果生小病還好，如果是大病，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療條件差，人們會(huì)直接到縣一級(jí)醫(yī)院或者是省市級(jí)醫(yī)院，這就導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患、看病難，小醫(yī)院看病人數(shù)屈指可數(shù)、無人去。而且，目前大部分地區(qū)仍為市級(jí)統(tǒng)籌，跨市看病增加了看病報(bào)銷的難度，導(dǎo)致報(bào)銷手續(xù)繁瑣，降低了居民滿意度。國(guó)家加大對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療的投入，一方面把縣鄉(xiāng)村的三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)建立起來，使90%的人在縣內(nèi)解決，減少了農(nóng)民報(bào)銷的繁瑣程度，另一方面對(duì)我們整體的醫(yī)療秩序也會(huì)有很好的幫助。

3.完善各項(xiàng)法律法規(guī)，規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理。目前，各地區(qū)對(duì)于新農(nóng)合的管理以及縣鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)政策出入較大。一方面，還沒有形成一個(gè)統(tǒng)一的規(guī)范，就造成各地區(qū)“各自為政”情況出現(xiàn)。另一方面，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異，各地區(qū)在管理資金投入，管理體制化系統(tǒng)化建設(shè)上差距較大。以臨泉縣為代表的經(jīng)濟(jì)發(fā)展較為落后的的地區(qū)，在這一方面與東部發(fā)達(dá)地區(qū)差距較大，降低了居民滿意水平。以此同時(shí)，由于各方監(jiān)管的不到位，各類道德風(fēng)險(xiǎn)問題屢禁不止，多次出現(xiàn)個(gè)人或團(tuán)體性的不同程度騙取醫(yī)?；鸬那闆r出現(xiàn)。

4.提高服務(wù)的效能，努力打破區(qū)域的限制。只有提高基層醫(yī)療服務(wù)水平，讓廣大人民相信基層醫(yī)院，愿意在基層醫(yī)院治病，才能從根本上解決看病難，看病貴的問題。而努力提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)效能，打破不同區(qū)域間的限制，使醫(yī)療資源有序流動(dòng)，逐漸平衡地區(qū)間醫(yī)療水平差異又是提升基層醫(yī)療服務(wù)水平的重點(diǎn)。

5.擴(kuò)大醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍，確保大病治得起。在目前的狀況下，居民對(duì)于新農(nóng)合滿意度低的原因，很大一部分來源于可報(bào)銷的藥品和診療范圍較少。在公立醫(yī)院改革尚未深入的背景下，以藥養(yǎng)醫(yī)的制度使得醫(yī)院不愿賣低價(jià)藥，醫(yī)生不愿開低價(jià)藥，同時(shí)，CT等高科技診療手段普遍運(yùn)用。而作為居民看病保障力量的醫(yī)保（新農(nóng)合）卻對(duì)于診療手段報(bào)銷的限制較多，可報(bào)銷的目錄藥品多為基礎(chǔ)性藥品，在實(shí)際診療中，此類藥品在醫(yī)生的實(shí)際處方中的占比較少，這使得居民實(shí)際報(bào)銷的費(fèi)用不高，成為居民滿意度較低的主要原因。

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