常爍（哈爾濱商業(yè)大學(xué)　財(cái)政與公共管理學(xué)院，黑龍江　哈爾濱　150028）

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縣級(jí)公立醫(yī)院管理改革研究——以TL市為例

常爍
（哈爾濱商業(yè)大學(xué)財(cái)政與公共管理學(xué)院，黑龍江哈爾濱150028）

[摘要]縣級(jí)公立醫(yī)院的改革在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中占有重要地位。目前，縣級(jí)公立醫(yī)院管理改革存在的問(wèn)題主要是補(bǔ)償機(jī)制不健全，費(fèi)用監(jiān)管不合理，以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象的存在等，嚴(yán)重影響了改革的效果。TL市縣級(jí)公立醫(yī)院在管理改革中也存在相似問(wèn)題。TL市縣級(jí)公立醫(yī)院管理改革要依據(jù)科學(xué)規(guī)劃方案進(jìn)行創(chuàng)新，建立城鄉(xiāng)醫(yī)療一體化的機(jī)制，鞏固和完善改革成果。改革的目標(biāo)是保障縣域居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，建立運(yùn)行新機(jī)制來(lái)維護(hù)公立醫(yī)院公益性、充分調(diào)動(dòng)各方積極性，為居民醫(yī)療服務(wù)提供保障，把破除以藥養(yǎng)醫(yī)作為改革的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]縣級(jí)公立醫(yī)院；TL市；改革；問(wèn)題；對(duì)策

TL市位于黑龍江省中部，為資源型縣級(jí)市，在縣級(jí)公立醫(yī)院管理改革上極具代表性。由于資金的限制以及管理的欠缺，TL市公立醫(yī)院管理仍存在補(bǔ)償機(jī)制不健全，費(fèi)用監(jiān)管不合理，以藥養(yǎng)醫(yī)等問(wèn)題。經(jīng)費(fèi)的依賴(lài)性、管理上的模糊性導(dǎo)致TL縣級(jí)公立醫(yī)院必須進(jìn)行管理改革。

一、TL市縣級(jí)公立醫(yī)院管理的現(xiàn)狀

(一)管理主體和手段

在管理主體上，TL市人民醫(yī)院由TL市衛(wèi)生局管理，院長(zhǎng)的行政級(jí)別為科級(jí)。醫(yī)院院長(zhǎng)由市衛(wèi)生局提名，市人大委常委會(huì)通過(guò)，市委組織部行文任命；副院長(zhǎng)由院長(zhǎng)提名，市委組織部行文任命。市政府通過(guò)市衛(wèi)生局對(duì)醫(yī)院的人、財(cái)、物等方面實(shí)行管理。人員方面，市醫(yī)院人員進(jìn)出須經(jīng)市衛(wèi)生局的批準(zhǔn)；醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)現(xiàn)制，院長(zhǎng)聘用中層領(lǐng)導(dǎo)，中層領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)各科室的具體工作。市委市政府對(duì)醫(yī)院的管理主要集中在院長(zhǎng)的任命、領(lǐng)導(dǎo)班子的廉政建設(shè)和重大項(xiàng)目的財(cái)務(wù)監(jiān)管等方面，衛(wèi)生局對(duì)醫(yī)院的管理主要是形式上的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院人、財(cái)、物等方面不具有實(shí)際管理權(quán)力。

在管理手段上，TL市通過(guò)各項(xiàng)法律法規(guī)管理和規(guī)范TL市公立醫(yī)院的發(fā)展。TL市作為縣級(jí)市，在法律法規(guī)上，還不完善，主要依據(jù)國(guó)務(wù)院、黑龍江省政府在醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的法律法規(guī)進(jìn)行監(jiān)管。

(二)管理制度

1.彈性考核制度方面。考核項(xiàng)目中不包括遲到早退，因?yàn)獒t(yī)生上班時(shí)間不固定，行政部門(mén)依據(jù)醫(yī)生的績(jī)效進(jìn)行酌情獎(jiǎng)懲。績(jī)效工資的發(fā)放方面，每個(gè)科室從總創(chuàng)收中提成的比例，也是由院長(zhǎng)根據(jù)平衡的原則進(jìn)行確定的。如果醫(yī)生出現(xiàn)醫(yī)療事故，院長(zhǎng)通常會(huì)出面幫助解決，那么可能不再追究個(gè)人責(zé)任。與大型醫(yī)院相比，縣級(jí)醫(yī)院的規(guī)范化管理水平更低一些，如何發(fā)揮院長(zhǎng)的積極性和彈性管理、“人治”的作用更值得深入考慮。

2.以護(hù)理為核心的流程再造。護(hù)士團(tuán)隊(duì)是從臨床科室中獨(dú)立出來(lái)的，不隸屬于臨床科室。醫(yī)院推行責(zé)任制護(hù)理，護(hù)士負(fù)責(zé)病人的全程護(hù)理，確保入院有人接、手續(xù)有人辦、檢查有人陪、出院有人送。一切流程均由護(hù)士團(tuán)隊(duì)安排，包括手術(shù)醫(yī)生的選擇和手術(shù)時(shí)間的安排，這樣就提高了醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性。

3.醫(yī)院文化建設(shè)。醫(yī)院對(duì)于文化建設(shè)方面較為重視，制作了許多健康教育、醫(yī)療新聞等內(nèi)容的節(jié)目進(jìn)行宣傳，制作了醫(yī)院專(zhuān)題片、臨床科室宣傳片，設(shè)計(jì)制做了院旗、院標(biāo)、各科室宣傳卡片、護(hù)士給住院患者的祝?？?、臺(tái)歷以及醫(yī)院便箋、筆記本等。成立攝影協(xié)會(huì)、文學(xué)社、舞蹈隊(duì)、天使合唱團(tuán)等業(yè)余文化團(tuán)隊(duì)。面向社會(huì)對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行品牌宣傳，有利于改善醫(yī)患關(guān)系、提高醫(yī)務(wù)人員積極性、增強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生改革的社會(huì)影響。

二、TL市縣級(jí)公立醫(yī)院管理存在的問(wèn)題

(一)以藥養(yǎng)醫(yī)價(jià)格虛高

TL市縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)院存在的問(wèn)題主要是以藥養(yǎng)醫(yī)導(dǎo)致的藥價(jià)虛高、和以檢查養(yǎng)醫(yī)導(dǎo)致的過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題。在擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋之后，醫(yī)院的創(chuàng)收空間不斷擴(kuò)大，使得問(wèn)題更為嚴(yán)重。從表1看出，2008年到2010年TL市人民醫(yī)院的總收入在不斷增加，藥品收入占總收入比例更是從08年的51.33%上升到10年的57.17%，出現(xiàn)了嚴(yán)重的醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象。

表1　TL市縣級(jí)公立醫(yī)院2008-2010年收入情況說(shuō)明單位：元

(二)總體收入不足

TL市人民醫(yī)院總收入主要是由醫(yī)療收入和藥品收入構(gòu)成，各年醫(yī)療收入和藥品收入之和占總收入比例達(dá)90%以上，而且總收入和醫(yī)療、藥品收入呈逐年穩(wěn)定增長(zhǎng)趨勢(shì)。但是我們注意到各年醫(yī)療收入和藥品收入占總收入比例變動(dòng)不甚明顯，說(shuō)明TL醫(yī)院總收入的增長(zhǎng)仍決定于基本業(yè)務(wù)即醫(yī)療收入和藥品收入的增長(zhǎng)，同時(shí)以上分析數(shù)據(jù)可以看出，各年住院人次和住院治療的次均費(fèi)用逐年增加是TL醫(yī)院收入逐年增長(zhǎng)的主要原因。

(三)公益性較低

由于地方政府財(cái)政撥款有限導(dǎo)致政府對(duì)醫(yī)院的投入下降，政府在醫(yī)院監(jiān)管方面的缺失，嚴(yán)重加劇了公立醫(yī)院市場(chǎng)化現(xiàn)象。醫(yī)院往往通過(guò)過(guò)度提供醫(yī)療檢查獲得利益，大大降低了公立醫(yī)院的公益性，使得公立醫(yī)院的營(yíng)利性較強(qiáng)。①公立醫(yī)院是政府為人民群眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的載體，應(yīng)該保持公立醫(yī)院的公益性，然而目前卻實(shí)行準(zhǔn)企業(yè)化管理，財(cái)政投資不到位。為解決這一困境，醫(yī)院采取以藥養(yǎng)醫(yī)，尤其是藥品差價(jià)等手段彌補(bǔ)自己的虧損，導(dǎo)致了公立醫(yī)院的公益性較低。

三、完善縣級(jí)公立醫(yī)院管理的對(duì)策

(一)健全公立醫(yī)院管辦體制

1.轉(zhuǎn)變政府辦醫(yī)理念。樹(shù)立新型行政理念，改善管辦部分、政事不分的局面，衛(wèi)生局要擺脫全權(quán)負(fù)責(zé)醫(yī)院投資和管理的困境。強(qiáng)化衛(wèi)生部門(mén)的公共服務(wù)服務(wù)職能，給予醫(yī)院充分的自主管理權(quán)。TL市政府要根據(jù)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展規(guī)律和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的客觀要求，明確其在衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的角色定位以及責(zé)任和職能，合理利用人力、物力和財(cái)力，在引導(dǎo)和管理醫(yī)療市場(chǎng)中引用經(jīng)濟(jì)、行政和法律手段，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管、政策的調(diào)控，并及時(shí)發(fā)布各類(lèi)醫(yī)療信息，完善辦醫(yī)主體多樣化，完善醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)。

2.強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)。提高醫(yī)院的公益性程度，明確醫(yī)院的定位。②公立醫(yī)院為廣大人民群眾提供基本醫(yī)療服務(wù)作為宗旨。政府是提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主體,要協(xié)助醫(yī)院解決群眾看病難看病貴的問(wèn)題。TL市縣級(jí)公立醫(yī)院作為T(mén)L市縣級(jí)醫(yī)療公共服務(wù)的載體，要堅(jiān)持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的理念，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，弘揚(yáng)救死扶傷的醫(yī)療作風(fēng)。醫(yī)院的行政部門(mén)或者衛(wèi)生局要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的思想品德培訓(xùn)并進(jìn)行考核，樹(shù)立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，減少醫(yī)患矛盾。

3.整合醫(yī)療資源。TL市醫(yī)療資源存在嚴(yán)重的重疊和浪費(fèi)，農(nóng)墾、森工和地方政府的三套醫(yī)療資源配置，隔離嚴(yán)重，不存在協(xié)作分工關(guān)系，資源浪費(fèi)。醫(yī)療集團(tuán)化很難實(shí)現(xiàn)，存在各種利益沖突。TL市人民醫(yī)院作為T(mén)L市醫(yī)療中心，從業(yè)務(wù)上管理其他醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)。形成醫(yī)院業(yè)務(wù)管理，衛(wèi)生局行政管理，協(xié)調(diào)合作，充分實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的整合，杜絕醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

(二)完善投資渠道提高收入

1.加大政府財(cái)政投入。醫(yī)療服務(wù)多為公共物品，政府是公共服務(wù)的提供主體。TL市衛(wèi)生局和財(cái)政局共同負(fù)責(zé)TL市醫(yī)院的財(cái)政投入，目前，TL市公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償無(wú)法支撐TL市公立醫(yī)院的發(fā)展。衛(wèi)生局和財(cái)政局要增加對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入并監(jiān)督資金的使用情況，建立衛(wèi)生事業(yè)的長(zhǎng)效投入機(jī)制，并根據(jù)財(cái)政支出結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，保證支出比重，維持醫(yī)院的有序運(yùn)營(yíng)，完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和村屯診所的建設(shè)，擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)覆蓋范圍。

2.政府主導(dǎo)拓展融資渠道。改革產(chǎn)權(quán)和管理制度,實(shí)現(xiàn)多渠道補(bǔ)償。隨著醫(yī)療保障制度的健全,醫(yī)院可以通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)院的日常管理實(shí)現(xiàn)自我補(bǔ)償。主要方法包括降低成本、提高服務(wù)效率、節(jié)約低耗等。在改革產(chǎn)權(quán)方面，可以通過(guò)社會(huì)融資渠道來(lái)拓寬。主要的社會(huì)融資模式包括股份制模式、免稅債券模式、社會(huì)捐贈(zèng)模式等。通過(guò)社會(huì)融資可以緩解財(cái)政融資渠道的單一，獲得更多資金投入到醫(yī)院的建設(shè)中。

(三)建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制

1.破除以藥補(bǔ)醫(yī)。廢除以藥養(yǎng)醫(yī)的補(bǔ)償機(jī)制，將補(bǔ)償渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府財(cái)政補(bǔ)貼，取消藥品加成。③廢除以藥養(yǎng)醫(yī)會(huì)減少的醫(yī)院合理收入，但是可以通過(guò)節(jié)約醫(yī)院的運(yùn)行成本、加大財(cái)政補(bǔ)貼進(jìn)行調(diào)整。政府和醫(yī)院要明確分擔(dān)比例，調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，加大投入力度。醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償作用也應(yīng)該充分發(fā)揮，醫(yī)保基金同樣可以進(jìn)行補(bǔ)償，完善醫(yī)?；鸬膱?bào)銷(xiāo)政策。

2.理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。合理調(diào)控服務(wù)的價(jià)格，醫(yī)院實(shí)行一定比例的基本藥物配備，降低了藥物收入，醫(yī)院的對(duì)策是減少基本藥物的使用比例，這促使醫(yī)院引進(jìn)和增加新的服務(wù)項(xiàng)目，制定高的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，在總費(fèi)用有限的情況下，需要進(jìn)行成本控制，提升利潤(rùn)率，擴(kuò)大利潤(rùn)。依據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平合理調(diào)整價(jià)格，取消藥品加成、提高醫(yī)保支付能力、減輕群眾就醫(yī)負(fù)。在滿足醫(yī)院日常開(kāi)支的前提下，降低門(mén)診、床位、診療的費(fèi)用，降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，為群眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，減少看病難、看病貴的問(wèn)題。

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[責(zé)任編輯：潘洪志]

[作者簡(jiǎn)介]常爍(1991-)，女，黑龍江哈爾濱人，哈爾濱商業(yè)大學(xué)財(cái)政與公共管理學(xué)院行政管理專(zhuān)業(yè)碩士研究生。研究方向：公共管理。

[收稿日期]2016-03-21

[文章編號(hào)]1009-6043（2016）02-0058-02

[中圖分類(lèi)號(hào)]F230

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B