李紅英

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頸動(dòng)脈易損斑塊MRI表現(xiàn)與缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測

李紅英

[摘要]目的 應(yīng)用磁共振高分辨率成像技術(shù)，探討頸動(dòng)脈易損斑塊MR表現(xiàn)與缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測。材料與方法 經(jīng)B超檢查篩選頸動(dòng)脈斑塊并行頸部血管磁共振檢查的200例老年患者，頸動(dòng)脈斑塊分穩(wěn)定斑塊組和易損斑塊組，分析兩組斑塊成分(脂質(zhì)核團(tuán)，脂質(zhì)壞死核心，斑塊內(nèi)出血，鈣化，纖維帽是否破裂)及管腔狹窄程度，隨訪60 d內(nèi)發(fā)生缺血性腦卒中的患者。結(jié)果 穩(wěn)定斑塊組112例，60 d內(nèi)發(fā)生缺血性腦卒中的患者2例；易損斑塊組88例，60 d內(nèi)發(fā)生缺血性腦卒中26例。結(jié)論 頸動(dòng)脈易損斑塊與60 d內(nèi)發(fā)生缺血性腦卒中有顯著相關(guān)性，可以作為頸動(dòng)脈狹窄患者近期臨床癥狀的預(yù)測指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞]頸動(dòng)脈狹窄；腦缺血；磁共振成像

山東省菏澤市立醫(yī)院MR室，菏澤274031

李紅英.頸動(dòng)脈易損斑塊MRI表現(xiàn)與缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測.磁共振成像, 2016, 7(1): 16–19.

MRI appearances of carotid vulnerable plaques and prediction of the risk of ischemic stroke

LI Hong-ying

MR room of Heze Municiple Hospital, Shandong Province, Heze 274031, China

Received 12 Nov 2015, Accepted 10 Dec 2015

Abstract Objective: To study the correlation between the MRI appearances of carotid vulnerable plaque and the risk of ischemic stroke by application of magnetic resonance imaging in high resolution imaging.Materials and Methods: Two hundred cases of carotid plaques were screened by B ultrasound examination and were performed Cervical vascular magnetic resonance imaging.Carotid plaques were divided into stable plaque group and vulnerable plaque group, then we analysed the plaque composition and the degree of luminal stenosis.Patients were followed up for 60 days with the occurrence of ischemic stroke.Results: Stable plaque group 112 cases, 2 cases of ischemic stroke occurred within 60 days.Vulnerable plaque group 88 cases, 26 cases of ischemic stroke occurred within 60 days.Conclusions: There was a significant correlation between carotid vulnerable plaque and ischemic stroke within 60 days.Carotid vulnerable plaque can be used as a predictor of short-term clinical symptoms in patients with carotid artery stenosis.

Key words Carotid stenosis; Brain ischemia; Magnetic resonance imaging

腦卒中是目前人類傷殘死亡的首要原因，而頸動(dòng)脈易損斑塊(vulnerable plaque)與腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)[1]。隨著磁共振軟、硬件技術(shù)的發(fā)展，MRI可以直接觀察血管管壁情況，對斑塊的大小、體積及斑塊成分提供較為準(zhǔn)確的信息，廣泛應(yīng)用于動(dòng)脈斑塊的檢測和預(yù)后評估[2]。早期識(shí)別易損斑塊的重要特征將有助于預(yù)防缺血性腦卒中事件的發(fā)生。因此，有必要對該技術(shù)進(jìn)行臨床推廣應(yīng)用。

1　 材料與方法

1.1研究對象

選擇我院2014年1月至2015年9月經(jīng)B超篩選頸動(dòng)脈斑塊200例老年患者，所有患者在我院超聲科由固定的2名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科副主任醫(yī)師檢查。使用美國GE LOGIO 700彩色多普勒超聲檢查儀，探頭頻率為8～12 MHz。觀察內(nèi)膜中層厚度(IMT)，IMT為管腔內(nèi)膜交界面到中膜與外膜交界面的垂直距離。局部IMT＞1.2 mm為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊?；颊吣挲g大于或者等于60歲，男129例，女71例，平均年齡69.8歲，既往有高血壓123例，糖尿病65例，冠心病45例，吸煙史101例。排除觀察的標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)動(dòng)脈血管嚴(yán)重狹窄；大動(dòng)脈炎；出血性腦卒中患者，包括蛛網(wǎng)膜下腔出血、動(dòng)靜脈畸形、腦實(shí)質(zhì)出血；腦腫瘤；合并有心肝腎疾病，風(fēng)濕性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎、擴(kuò)張性心肌病、心率失常等。重點(diǎn)觀察患者病情即目標(biāo)事件：頸動(dòng)脈供血區(qū)的短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死。

1.2研究方法

檢查方法 使用 Siemens 3.0 T超導(dǎo)MR成像系統(tǒng)和8-NV頭頸聯(lián)合線圈。囑患者仰臥，頭頸部固定于線圈內(nèi)。連接高壓注射器，先行頸部血管3D TOF掃描，然后MIP及MPR重建圖像觀察頸動(dòng)脈狹窄處。于管腔狹窄處COR位3D-T1WI平掃，TRS位PDW相掃描，TRS位T2WI掃描。然后CEMRA，蒙片掃描，繼而注射對比劑GD-DTPA，透視狀態(tài)下當(dāng)發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈弓上3支血管顯示，立即啟動(dòng)3D掃描。最后3D T1WI增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)見表1。

1.3隨訪

經(jīng)B超篩選頸動(dòng)脈斑塊并行頸部血管磁共振檢查200例患者，60 d內(nèi)通過電話或者門診、病房隨訪，了解是否發(fā)生目標(biāo)事件。對于發(fā)生目標(biāo)事件的患者，復(fù)查顱腦MR，明確顱內(nèi)病灶與頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊的關(guān)系。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用±s表示，兩組均數(shù)采用t檢驗(yàn)，分析缺血性腦卒中與易損斑塊危險(xiǎn)因素間的相關(guān)性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　掃描序列及掃描參數(shù)Tab.1 Scanning sequence and scanning parameters

2　 結(jié)果

頸動(dòng)脈斑塊主要發(fā)生在頸動(dòng)脈分叉處及頸內(nèi)動(dòng)脈起始處。132例單個(gè)斑塊，68例多發(fā)斑塊。頸總動(dòng)脈32個(gè)，頸總動(dòng)脈分叉區(qū)155個(gè)，頸內(nèi)動(dòng)脈起始部142個(gè)。通過矢狀位及冠狀位圖像能直觀的觀察斑塊的分布和斑塊的縱向形態(tài)。

易損斑塊組88例：脂質(zhì)壞死核心，T1WI相呈高信號(hào)43例，其中脂質(zhì)壞死核心合并有較薄纖維帽12例；斑塊內(nèi)出血，信號(hào)與出血時(shí)間有關(guān)30例，其中斑塊內(nèi)出血合并較薄纖維帽21例；斑塊炎性浸潤15例。穩(wěn)定斑塊組：纖維帽厚度較大、連續(xù)97例；脂核脂質(zhì)成分所占斑塊比例較少15例(圖1～5)。

穩(wěn)定斑塊組112例，60 d內(nèi)發(fā)生缺血性腦卒中的患者2例；易損斑塊組88例，60 d內(nèi)發(fā)生缺血性腦卒中26例。對于發(fā)生目標(biāo)事件即缺血性腦卒中的患者，復(fù)查顱腦MR，明確顱內(nèi)病灶與頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊的關(guān)系。比較易損斑塊組與穩(wěn)定斑塊組中患者缺血性腦卒中發(fā)生率，易損斑塊組缺血性腦卒中發(fā)生率明顯高于穩(wěn)定斑塊組。

斑塊內(nèi)成分與缺血性腦卒中的相關(guān)性分析見表2。

表 2 斑塊內(nèi)成分與缺血性腦卒中的相關(guān)性Tab.2 Relationship between the components of plaque and ischemic stroke

3　 討論

3.1頸動(dòng)脈穩(wěn)定斑塊及易損斑塊的鑒別

頸動(dòng)脈斑塊分穩(wěn)定斑塊及易損斑塊兩類。穩(wěn)定斑塊指：(1)纖維帽(fibrous cap, FC)厚度大；(2)脂質(zhì)核心小于2/5；(3)斑塊內(nèi)未見鈣化[3-5]。硬斑和扁平斑為穩(wěn)定斑塊。易損斑塊除指易誘發(fā)急性腦缺血的高危斑塊外，進(jìn)展迅速的斑塊也被認(rèn)為是易損斑塊。研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈粥樣硬化已經(jīng)被確認(rèn)為缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素，尤其是頸動(dòng)脈分叉處，是形成動(dòng)脈粥樣硬化的好發(fā)部位。斑塊的不穩(wěn)定性決定了斑塊的破裂及血栓的形成。易損斑塊的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-8]：在斑塊基礎(chǔ)上血栓形成是缺血性腦卒中發(fā)生、發(fā)展的主要病理學(xué)基礎(chǔ)。主要標(biāo)準(zhǔn)：(1)管腔狹窄大于90%；(2)薄的FC和大的脂質(zhì)核心；(3)活動(dòng)性炎癥，單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞浸潤，有時(shí)有T細(xì)胞浸潤；(4)內(nèi)皮脫落及表面血小板聚集；(5)斑塊裂隙。次要標(biāo)準(zhǔn)：(1) 斑塊表面鈣化結(jié)節(jié)；(2)血管內(nèi)徑下見黃亮斑塊；(3)斑塊內(nèi)出血；(4)內(nèi)皮功能障礙；(5)斑塊正性重構(gòu)。軟斑和混合斑為易損斑塊。鈣化在斑塊的分布部位比測量鈣化體積更為重要。鈣化位于斑塊表面或者纖維帽中可能會(huì)增加斑塊內(nèi)出血或者纖維帽破裂的風(fēng)險(xiǎn)。斑塊的鈣化與患者的年齡及動(dòng)脈粥樣硬化程度有關(guān)。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的高斑塊負(fù)荷及明顯向腔內(nèi)重構(gòu)是導(dǎo)致斑塊破損的重要因素，同時(shí)頸動(dòng)脈斑塊風(fēng)險(xiǎn)性與脂質(zhì)含量、纖維帽的厚度密切相關(guān)。薄的FC、大的脂質(zhì)壞死核心(lipid-rich necrotic core, LRNC)、斑塊內(nèi)出血(intraplaque hemorrhage, IPH)是最具代表性的易損斑塊特征[9-11]。

圖1　 CE-MRA示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近段管腔偏心性狹窄，閉塞。左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)心段未見顯示 圖2 冠狀面3D -T1WI相平掃，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近段管腔偏心性狹窄，閉塞。管壁增厚，呈不均勻高信號(hào) 圖3 冠狀面3D-T1WI相平掃M(jìn)PR重建橫軸位，管壁增厚，斑塊呈不均勻高信號(hào) 圖4 冠狀面3D-T1WI相增強(qiáng)，管壁增厚，斑塊呈不均勻強(qiáng)化 圖5 冠狀面3D-T1WI相增強(qiáng)MPR重建橫軸面，管壁增厚，斑塊呈不均勻強(qiáng)化Fig.1 CE-MRA shows the near segment of the left internal carotid artery with stenosis and occlusion.The distal segment of the internal carotid artery is not found.Fig.2 3D-T1WI phase scan shows the near segment of left internal carotid artery stenosis and occlusion.The wall is thickened and the signal is not uniform.Fig.3 Shows axial MPR reconstruction.The wall is thickened and the plaque is not uniform high signal.Fig.4 Shows coronal 3D-T1W phase with contrast.The wall is thickened and the patch is not uniform.Fig.5 Shows axial MPR reconstruction.The wall is thickened and the patch is not uniform.

3.2頸動(dòng)脈易損斑塊的MR信號(hào)特征

LRNC因T2WI采用的回波時(shí)間不同及LRNC的物理特性液相、固相的不同，在T2WI相信號(hào)強(qiáng)度不一，有時(shí)報(bào)道低信號(hào)，有時(shí)報(bào)道中等或者高信號(hào)。僅T2WI難以鑒別LRNC，LRNC若為甘油三酯，則為短T1短T2，LRNC若為膽固醇則表現(xiàn)為短T1、長T2信號(hào)。LRNC T1WI相呈高信號(hào)。IPH是頸動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定的重要因素，信號(hào)取決于血紅蛋白的結(jié)構(gòu)和氧化狀態(tài)，因此跟出血時(shí)間有關(guān)，T1WI相作為首選，信號(hào)與出血時(shí)間有關(guān)，在出血早期，高鐵血紅蛋白位于細(xì)胞內(nèi)，亞急性期，高鐵血紅蛋白位于細(xì)胞外，慢性期，則以含鐵血紅素為主[12-13]。斑塊FC，富含膠元的基質(zhì)和平滑肌組成，有研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)斑塊可見高信號(hào)帶，有時(shí)斑塊內(nèi)層弧形T1WI等信號(hào)，T2WI及PDW強(qiáng)弱不等信號(hào)，而3D-TOF序列多為低信號(hào)。鈣化在各種序列成低信號(hào)。斑塊內(nèi)炎性浸潤，炎癥是斑塊發(fā)生及破裂的核心問題，尤其在不穩(wěn)定斑塊，炎癥細(xì)胞的比例明顯增高。新生血管：反映炎癥的存在，特別是FC內(nèi)新生血管生成會(huì)增加斑塊的不穩(wěn)定性。3D-CEMR的T1WI掃描相對評價(jià)新生毛細(xì)血管有肯定的價(jià)值。頸動(dòng)脈斑塊增強(qiáng)檢查的目的在于顯示纖維帽的完整性，其機(jī)制在于斑塊的血供增加并且血管內(nèi)皮滲透性增加，導(dǎo)致造影劑進(jìn)入血管外間隙[14-15]。

3.3易損斑塊與缺血性腦卒中的相關(guān)性

頸動(dòng)脈易損斑塊內(nèi)的成分研究結(jié)果顯示LRNC最大體積百分比較大、IPH、FC過薄或者破裂是發(fā)生缺血性腦卒中的強(qiáng)烈預(yù)測因素。缺血性腦卒中與頸動(dòng)脈易損斑塊密切相關(guān)。導(dǎo)致缺血性腦卒中的主要原因是斑塊的不穩(wěn)定性和血栓的形成，頸動(dòng)脈狹窄程度不再是預(yù)測缺血性腦卒中事件的發(fā)生指標(biāo)。因此從疾病預(yù)防角度出發(fā)，以一條或者幾條頸動(dòng)脈為檢測窗口，結(jié)合遺傳和血液生物標(biāo)志物，綜合評價(jià)缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)是腦血管病一級(jí)預(yù)防的重要研究方向。斑塊MR成像不僅用于評價(jià)斑塊是否為易損斑塊，還能為臨床提供斑塊成分及斑塊負(fù)荷信息、斑塊穩(wěn)定性的潛在作用，從而有助于確定個(gè)體最佳的治療方案[16]。缺血性腦血管病患者在年齡、性別等不可干預(yù)因素不能改變的情況下，及早控制斑塊易損性的發(fā)生、發(fā)展。對合并易損斑塊的患者，早期MR檢查，積極干預(yù)，能及早有效地預(yù)防缺血性腦血管病發(fā)生。

盡管MR檢查還存在很多不足：掃描時(shí)間長，病人運(yùn)動(dòng)、血流偽影出現(xiàn)率高，相對昂貴的檢查費(fèi)用，但是MR檢查有軟組織分辨率高、無創(chuàng)傷、多序列對比成像等很多優(yōu)點(diǎn)。高分辨率頸動(dòng)脈管壁MRI可以對頸動(dòng)脈易損斑塊定性、定量研究，可以識(shí)別易損斑塊的高危險(xiǎn)征象，從而可以預(yù)測缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有效降低缺血性腦卒中的發(fā)病率及死亡率，可以減少病人精神、身體等創(chuàng)傷，減少病人的經(jīng)濟(jì)損失。

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DOI:10.12015/issn.1674-8034.2016.01.004

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

中圖分類號(hào)：R445.2；R743.32

收稿日期：2015-11-12接受日期：2015-12-10

作者單位：