馬小梅，徐香玖，黃剛，周星，和建偉，謝宗源，劉璐

?

直腸癌離體標本MRI淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象的病理對照研究

馬小梅1，徐香玖2*，黃剛2，周星2，和建偉2，謝宗源3，劉璐1

[摘要]目的 總結(jié)直腸癌離體標本在高分辨率MR結(jié)合DWI上的轉(zhuǎn)移征象，探討MRI對淋巴結(jié)良惡性判斷的準確性。材料與方法 通過對14例經(jīng)病理證實為直腸癌并接受全直腸系膜切除術患者的術后標本行高分辨率MR及DWI檢查，與病理學結(jié)果行對照分析，分析轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的高分辨率MRI征象及DWI參數(shù)特點。結(jié)果 14例直腸癌患者術后標本MRI共檢出淋巴結(jié)112枚，術后病理檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)22枚，反應性增生淋巴結(jié)36枚，正常淋巴結(jié)53枚。與良性淋巴結(jié)相比，大多數(shù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)邊緣多毛糙，其內(nèi)部信號欠均勻；差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；反應性增生淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)短徑分別為0.47～0.96 cm、0.52～0.96 cm，均大于正常淋巴結(jié)(0.25～0.72 cm)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但兩者之間差異沒有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；其短徑與長徑之比分別為0.855±0.047、0.0273±0.006，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的ADC值明顯低于正常淋巴結(jié)[(0.722±0.047)×10(–3)mm2/s∶(0..868±0.064)×10(–3)mm2/s]，但是與反應性增生淋巴結(jié)(0.734±0.078)×10(–3)mm2/s之間沒有明顯差異。結(jié)論 高分辨率MRI對直腸癌系膜內(nèi)淋巴結(jié)的邊緣及內(nèi)部信號特征的顯示清楚，對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評價具有較高的診斷價值，DWI對區(qū)分正常淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有一定的價值，但對于鑒別反應性增生淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)意義不大。

[關鍵詞]直腸腫瘤；淋巴結(jié)；磁共振成像；病理學

甘肅省衛(wèi)生行業(yè)科研計劃基金項目(編號：GSWST2013-01)

作者單位：

1.甘肅中醫(yī)學院 醫(yī)學技術學院，蘭州730000

2.甘肅省人民醫(yī)院放射科，蘭州730000

3.華北理工大學附屬醫(yī)院，唐山750000

徐香玖，E-mail：xvxiangjiu@sina.com

接受日期：2015-12-02

馬小梅, 徐香玖, 黃剛, 等.直腸癌離體標本MRI對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象的病理對照研究.磁共振成像, 2016, 7(1): 40–44.

Specimens of colorectal cancer in vitro MRI pathological control study for signs of lymph node metastasis

MA Xiao-mei1, XU Xiang-jiu2*, HUANG Gang2, ZHOU Xing2, HE Jian-wei2, XIE Zong-yuan3, LIU-Lu1

1Gansu University of Traditional Chinese Medicine, Lanzhou 730000, China

2Department of Radioligy, Gansu Province Hospital, Lanzhou 730000, China

3North China University of Science and Technology Affiliated Hospital, Tangshan 063000, China

*Correspondence to: Xu XJ, E-mail: xvxiangjiu@sina.com

Received 3 Nov 2015, Accepted 2 Dec 2015

ACKNOWLEDGMENTS This article is funded by scientific research project of Gansu Provincial health industry (No.GSWST2013-01).

Abstract Objective: To summarize the metastasis signs of rectal cancer lymph node on high resolution MR and DWI, to explore the accuracy of MRI examination of benign and malignant lymph node.Materials and Methods: Fourteen patients who confirmed as rectal cancer by pathology and accepted total mesentery excision rectal cancer were included in the study, and their specimens were examined by highresolution MRI and DWI.Then according to the pathological examination, analyze the high-resolution MRI manifestations and DWI parameters characteristics of metastasis lymph node.Results: There are 14 patients with rectal cancer were concluded in the study, specimens MRI detected 112 lymph node and postoperative pathology examination found metastasis lymph nodes 22, reactive lymph nodes 36, normal lymph node 53.Most metastasis lymph node is neither smooth edge, no uniform internal signals, compared with benign lymph nodes, the difference was statistically significant (P＜0.05).Most metastasis lymph node is neither smooth edge, no uniform internal signals, compared with benign lymph nodes, the difference was statisticallysignificant, P values were less than 0.05.The short diameter of reactive hyperplastic lymph node and metastasis lymph nodes are 0.47—0.96 cm, 0.52—0.96 cm respectively, they are greater than normal lymph nodes (0.25—0.72 cm), the difference was statistically significant (P＜0.05), but the difference between the reactive hyperplastic lymph node and metastasis lymph nodes has no statistical significance (P＞0.05).The ratio of short diameter and length diameter are 0.855±0.047 and 0.0273±0.006, the difference was statistically significant (P＜0.05).The ADC values of metastatic lymph nodes is markedly lower than the normal lymph nodes [(0.722±0.047)×10–3mm2/s:(0.868±0.064)×10–3mm2/s], but with reactive hyperplastic lymph node (0.734±0.078)×10–3mm2/s was no significant difference.Conclusions: The edge and internal signal of the lymph node within the rectal mesentery displayed clearly on high-resolution magnetic resonance imaging (MRI), it has high diagnostic value for the assessment of metastasis lymph node metastasis.DWI for distinguishing normal lymph nodes with metastasis lymph node has certain value, but to identify reactive hyperplastic lymph nodes with metastasis lymph nodes, it has no significant means.

Key words Rectal neoplasms; Lymph nodes; Magnetic resonance imaging; Pathology

近年來，直腸癌在我國的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，手術是其主要的治療手段，盡管直腸癌手術方式和治療方法都得到了很大的改進，但是有研究報告稱無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的5年生存率為60%～70%，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的五年生存率為30%～40%[1]。因此，術前準確地對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進行評估直接關系到治療方案的制訂及術式的選擇以及預后，對提高病人的生存質(zhì)量有重要的意義[2]。

1　 材料與方法

1.1一般資料

搜集甘肅省人民醫(yī)院自2015 年6 月至 2015 年11月經(jīng)腸鏡病理檢查證實為直腸癌、術前行MR常規(guī)檢查并對其術后標本行MR檢查的患者14例，所有患者均行全直腸系膜切除或選擇性全系膜切除直腸癌術，其中男8例，女6例，年齡49～72歲，中位年齡61歲。病例納入標準：(1)所有患者均未接受化療、放療或其他治療；(2)MRI檢查后1周內(nèi)行全直腸系膜切除或選擇性全系膜切除直腸癌術；(3)簽署患者知情同意書。

1.2MRI檢查方法

直腸癌術后標本MR (稱之術后MR)的掃描方法:術后在手術室立即將離體新鮮直腸癌標本兩端拉直，保持自然狀態(tài)固定于自制的塑料薄板上，采用Siemens Skyra 3.0 T MR儀，18通道體表相控陣列線圈，行高分辨率T2WI軸面、冠狀面，DWI軸面掃描。掃描參數(shù)：層厚 1.6 mm，層間距0.1 mm。掃描野(FOV) 180 mm×180 mm，激勵次數(shù)3次，成像矩陣 320×320， T2WI (TR 3000 ms，TE 133 ms)，DWI (TR 6500 ms，TE 74 ms，b值取50和1000)。

1.3圖像分析及數(shù)據(jù)處理

在T2W高分辨率MR圖像上詳細觀察每個目標淋巴結(jié)的邊緣及其內(nèi)部信號特征；對淋巴結(jié)邊緣特征的評價標準分為光整、毛糙；其內(nèi)部信號特征從信號強度及均勻性兩個方面來評價，信號強度分為高中低三個等級，均勻性分為信號均勻及不均勻，并分別測量目標淋巴結(jié)的長、短徑。在DWI圖像上勾畫測量淋巴結(jié)的ADC值，選取感興趣區(qū)ROI，且大小及形狀盡量一致，每個淋巴結(jié)測量3次，取平均值。在標本MRI圖像上定位測量并記錄淋巴結(jié)位置，在病理科取材時，測量、定位目標淋巴結(jié)的位置，分別做病理切片，行病理學檢查，以確定淋巴結(jié)的性質(zhì)。

1.4統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0版統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。淋巴結(jié)的邊緣及內(nèi)部信號特征與其性質(zhì)之間的關系行χ2檢驗；淋巴結(jié)大小與其性質(zhì)之間的關系，采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　 結(jié)果

14例直腸癌患者，術后標本MRI共檢出淋巴結(jié)112枚，術后病理檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)22枚，反應性增生淋巴結(jié)36枚，正常淋巴結(jié)54枚。

2.1淋巴結(jié)形態(tài)特征與淋巴結(jié)性質(zhì)的關系

從本組病例，可以看出轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)邊緣多不規(guī)整，毛糙，而正常淋巴結(jié)與反應性增生淋巴結(jié)邊緣多光整，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05；表1)；而且非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)信號較均勻，T1WI呈等低信號，T2WI為等或稍高信號。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)信號多不均勻，T1WI呈等低信號，T2WI病灶內(nèi)信號不均勻，但是無明顯統(tǒng)計學差異(P＞0.05；表1)。

2.2淋巴結(jié)大小與淋巴結(jié)性質(zhì)的關系

對標本檢出的淋巴結(jié)短徑進行測量，其中正常淋巴結(jié)的短徑范圍為0.25～0.72 cm [(0.443± 0.121) cm]，反應性增生淋巴結(jié)為0.47～0.96 cm [(0.692±0.103) cm]，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)為0.52～0.96 cm [(0.731±0.112) cm]，可以看到反應性增生淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的短徑均大于正常淋巴結(jié)組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜ 0.05)，而反應性增生淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)之間沒有明顯差異(P＞0.05；表2)。再分別測量并計算反應性增生淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的短徑(d )與長徑(D )的比值(r=d/D)，可以看到轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的短徑與長徑之比大于反應性增生，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05；表3)。

2.3淋巴結(jié)ADC值與淋巴結(jié)性質(zhì)的關系

分別測量諸淋巴結(jié)的ADC值，正常淋巴結(jié)、反應性增生淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分別為(0.868± 0.064)×10–3mm2/s、(0.734±0.078)×10–3mm2/s、(0.722±0.047)×10–3mm2/s，可以看到反應性增生淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的ADC值小于正常淋巴結(jié)組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；而反應性通過組內(nèi)兩兩比較可見增生淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)之間沒有明顯差異(P＞0.05；表4)。

表 1 淋巴結(jié)形態(tài)學特征與其性質(zhì)間的關系 (個)Tab.1 The relationship between Lymph node characteristics and different properties (n)

表 2 不同性質(zhì)淋巴結(jié)短徑的比較Tab.2 Short diameter of lymph node with different properties

表 3 反應性增生與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)徑線比較Tab.3 The comparison of different lines within reactive lymph node and metastasis lymph nodes

3　 討論

直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是直腸癌主要的轉(zhuǎn)移方式，術前對淋巴結(jié)性質(zhì)的準確判斷對選擇治療方案及判斷預后有非常重要的意義[2]。MRI因其具有多參數(shù)、多方位成像及軟組織分辨率高等優(yōu)點，已逐漸成為直腸癌術前評估的主要檢查手段，但術前偵查轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)對于放射科醫(yī)生來說是個重大挑戰(zhàn)[3]，其原因在于術前淋巴結(jié)評估與術后病理缺乏準確的對照分析，不能為其淋巴結(jié)術前定性診斷提供足夠的理論依據(jù)。

孫秋德[4]報道利用術后新鮮標本進行MRI檢查，能夠有效地避免標本固定引起的組織皺縮變形而導致數(shù)據(jù)測量上的不準確，可以更準確地反映術前MRI檢查的信息，且術后MRI能更清晰地顯示淋巴結(jié)的邊緣輪廓、信號變化特征以及淋巴結(jié)的大小和數(shù)目，這有助于提高術前 MRI 對淋巴結(jié)的分期準確性。本研究通過對直腸癌患者術后新鮮實體標本行 MRI掃描，精確測量定位淋巴結(jié)位置，以便病理取材中準確采集目標淋巴結(jié)，以術后病理為金標準，與標本MRI圖像行對照分析，這為術前 MRI征象的解釋以及組織病理學的對照研究提供了可靠的依據(jù)。

表 4 ADC值與淋巴結(jié)性質(zhì)的組內(nèi)比較Tab.4 The ADC value of lymph node with different properties

目前，影像學上主要依靠淋巴結(jié)的大小來評價淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，通常認為短徑大于10 mm的淋巴結(jié)多為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，但是有研究表明，86%的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的直徑＜10 mm，甚至可＜5 mm[5]，所以以直徑＞10 mm為標準假陰性率較高，準確性較低。

本研究結(jié)果顯示直腸癌系膜內(nèi)正常淋巴結(jié)、反應性增生淋巴結(jié)及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的短徑范圍分別為0.25～0.72 cm、0.47～0.96 cm、0.52～0.96 cm，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的短徑有一定的重疊，而數(shù)據(jù)顯示重疊部分主要是非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中的反應性增生淋巴結(jié)，為了鑒別反應性增生淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，研究中計算了反應性增生淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的短徑(d)、長徑(D)比(r=d/D)，結(jié)果顯示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的r值(0.855±0.047)高于反應性增生淋巴結(jié)(0.0273±0.006)，原因可能是因為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)由于腫瘤組織的浸潤，部分已失去了正常的淋巴結(jié)形態(tài)，淋巴門消失，呈不規(guī)則狀，形態(tài)更趨于飽滿，而反應性增生淋巴結(jié)盡管體積明顯增大，但由于沒有腫瘤細胞的侵犯，仍基本保持其正常淋巴結(jié)形態(tài)。

還有研究認為淋巴結(jié)的邊緣形態(tài)及信號強度對于直腸癌系膜內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷有幫助[6]，對于直徑大于5 mm的淋巴結(jié)，其邊緣及內(nèi)部信號特征相比較容易觀察，而對于更小的淋巴結(jié)則無法準確評估。本研究利用高分辨率MR對直腸癌系膜內(nèi)淋巴結(jié)進行評估，能夠更清楚的觀察淋巴結(jié)形態(tài)學改變，研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)由于其內(nèi)部有腫瘤細胞的浸潤，其周緣多毛糙不光整，內(nèi)部信號欠均勻，與既往文獻報道相一致[6]。

DWI是目前惟一能夠在體內(nèi)檢測組織水分子運動變化的影像學檢查方法。由于惡性腫瘤組織細胞增殖較快，細胞排列緊密、核漿比高等特點，導致在一定程度上限制了組織內(nèi)水分子的擴散運動，DWI圖像上表現(xiàn)為高信號，ADC值相應降低。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)由于腫瘤細胞的侵犯，其實質(zhì)內(nèi)會發(fā)生與原發(fā)腫瘤相一致的改變，通過測量淋巴結(jié)ADC值就能進行相關的量化研究。

近年來，自從Sumi等[7]得出轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的ADC值低于非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的結(jié)論后，多項研究發(fā)現(xiàn)DWI在良、惡性病變的鑒別及判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中有著較高的診斷價值[8-10]。本研究結(jié)果顯示轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的A D C值明顯低于正常淋巴結(jié)[(0.722±0.047)×10–3mm2/s∶(0.868±0.064)× 10–3mm2/s]，但是與反應性增生淋巴結(jié)(0.734±0.078)×10–3mm2/s之間沒有顯著差異。原因可能是反應性增生淋巴結(jié)由于其內(nèi)部細胞增殖活躍，細胞排列緊密，細胞外間隙變小，細胞外水分子擴散受限所致。以 ADC 值來判定轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，不同研究者報道有一定差別，也有研究者認為 DWI 只能提高淋巴結(jié)的檢出，并不能顯著提高診斷的準確度[11-13]，出現(xiàn)以上研究結(jié)果不同的原因多是由于反應性增生淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)之間ADC值有重疊，可能與淋巴結(jié)的受累程度有關，也可能與研究對象病變組織類型、主磁場強度、b值的選擇差異以及測量ADC值時ROI的選擇等有關[14]。

綜上所述，通過對直腸癌離體標本MR成像上淋巴結(jié)的形態(tài)學、內(nèi)部信號特征及DWI成像特點的研究，淋巴結(jié)的形態(tài)、內(nèi)部信號特征為術前MR對淋巴結(jié)的評估提供重要的參考信息，對提高直腸癌術前N分期有著重要的參考價值；單純的淋巴結(jié)短徑及長徑對于評價淋巴結(jié)性質(zhì)意義不顯著，主要是由于反應性增生淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有一定重疊，但是其長短經(jīng)之比對于其性質(zhì)的判定有顯著的診斷價值；DWI對區(qū)分正常淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有一定的價值，但對于鑒別反應性增生淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)意義不大。

參考文獻[References]

[1]Kim J, Huynh R, Abraham I, et al.Number of lymph nodes examined and its impact on colorectal cancer staging.Am Surg, 2006, 72(10): 902–905.

[2]Du XC, Pan WD, Xue HD.Development and application of new MRI technology in rectal cancer.Chin J Magn Reson Imaging, 2015, 6(7): 549–553.

都雪朝, 潘衛(wèi)東, 薛華丹.MRI在直腸癌診療中的發(fā)展過程與應用.磁共振成像, 2015, 6(7): 549–553.

[3]Kang YJ, Zhang H.The value of magnetic resonance diffusion weighted imaging in rectal cancer diagnosis.Chin J Magn Reson Imaging, 2015, 6(2): 155–160.

康英杰, 張皓.磁共振彌散加權成像在直腸癌檢查中的價值.磁共振成像, 2015, 6(2): 155–160.

[4]Sun QD.The value of MRI in vitro colorectal cancer specimen.Chin J Clinicians (Elect Edition), 2014, 8(18): 3400–3403.

孫秋德.離體直腸癌標本MRI檢查的價值.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版), 2014, 8(18): 3400–3403.

[5]Laghi A, Iannaccone R, Mangiapane F, et al.Experimental colonic phantom for the evaluation of the optimal scanning technique for CT colonography using a multi-detector spiral CT Equipment.Eur Radiol, 2003, 13(3): 459–466.

[6]Liu LW, Zhang XS, Zhang HX.The application value of MRI in N staging of rectal cancer pre-operation.Progr Mod Biom, 2013,13(33): 459–466.

劉立文, 張修石, 張紅霞, 等.MRI在直腸癌術前N分期中的應用價值研究.現(xiàn)代生物醫(yī)學進展, 2003,13(33): 459–466.

[7]Sumi M, Sakihama N, Sumi T, et al.Discrimination of Metastatic cervical lymph nodes with diffusion -weighted MR imaging in patients with head and neck cancer.AJNR Am J Neuroradiol, 2003, 24(8): 1627–1634.

[8]Li Z, Xue HD, He YL, et al.Study of differentiation of benign and malignant lymph nodes based on ADC value of MRI diffusion weighted imaging.Chin J Magn Reson Imaging, 2011, 3(5): 349–352.

李琢, 薛華丹, 何泳藍, 等.基于磁共振表觀彌散系數(shù)分布的淋巴結(jié)良惡性鑒別方法研究.磁共振成像, 2011, 3(5): 349–352.

[9]Chen YB, Liao J, Xie R, et al.Discrimination of metastatic from hyperplastic pelvic lymph nodes in patients with cervical cancer by diffusion-weighted magnetic resonance imaging.Abdom Imaging, 2011, 36(1): 102–109.

[10]Eiber M, Beer AJ, Holzapfel, et al.Preliminary results for characterization of pelvic lymph nodes in patients with prostate cancer by diffusion-weighted MR-imaging.Invest Radiol, 2010, 45(1): 15–23.

[11]Lin G, Ho KC, Wang JJ, et al.Detection of lymph node metastasis in cervical and uterine cancers by diffusion -weighted magnetic resonance imaging at 3 T.J Magn Reson Imaging, 2008, 28(1): 128–135.

[12]Sun XW, Zhu Y, Wang XY, et al.A Study of different mr sequences in the diagnosis of pelvic lymph node metastasis of endometrial cancer.Chin J Med Imaging, 2011, 21(5): 394–398.

孫曉偉, 朱穎, 王霄英, 等.子宮內(nèi)膜癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的不同MR序列診斷研究.中國醫(yī)學影像學雜志, 2011, 21(5): 394–398.

[13]Roy C, Bierry G, Matau A, et al.Value of diffusion-weighted imaging to detect small malignant pelvic lymph nodes at 3 T.Eur Radiol, 2010, 20(9): 1803–1811.

[14]Ma EK, Liang YT, Zheng XD.The diagnosis value of MR diffusion weighted imaging on regional lymph node metastasis of colorectal cancer.Int J Med Radiol, 2013, 36(5): 418–421.

馬二奎, 梁宇霆, 鄭曉丹.MR擴散加權成像對結(jié)直腸癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值.國際醫(yī)學放射學雜志, 2013, 36(5): 418–421.

DOI:10.12015/issn.1674-8034.2016.01.008

文獻標識碼：A

中圖分類號：R445.2；R735.3+7

收稿日期：2015-11-03

通訊作者：

基金項目：