陳衛(wèi)鵬，林海韜*，姚沛旭，倪仰鵬，劉祖宏，楊贊禮，鐘柱

?

膝關節(jié)樹枝狀脂肪瘤與慢性滑膜炎脂肪增生的MRI和病理表現(xiàn)

陳衛(wèi)鵬1，林海韜1*，姚沛旭1，倪仰鵬2，劉祖宏2，楊贊禮3，鐘柱1

[摘要]目的 研究膝關節(jié)樹枝狀脂肪瘤(LA)的磁共振特征表現(xiàn),結(jié)合影像病理探討膝關節(jié)LA與慢性滑膜炎脂肪增生存在的聯(lián)系。材料與方法 回顧性分析14例膝關節(jié)滑膜病變，其中4例診斷LA，10例診斷慢性滑膜炎伴滑膜脂肪增生。所有病例均行病灶切除術，制作成病理標本，行HE染色。結(jié)果 14例中4例確診LA的MRI及病理表現(xiàn)呈葉狀、樹枝狀、乳頭狀的脂肪組織，輕度的滑膜增生，其中2例除了看到明顯成團大量成熟的脂肪細胞，還可以見散在的點絮狀的脂肪組織；10例確診慢性滑膜炎脂肪增生MRI表現(xiàn)與病理上表現(xiàn)明顯增生的滑膜組織、少量散在的脂肪細胞，部分較少量脂肪在MRI上觀察不到。二者均可以伴隨膝關節(jié)炎性、退行性改變。結(jié)論 本研究表明LA與慢性滑膜炎脂肪增生在影像及病理均表現(xiàn)為關節(jié)下滑膜脂肪細胞的增生，而不同之處在于滑膜下脂肪的形態(tài)以及含量。推測LA與慢性滑膜炎脂肪增生是同一種病不同的表現(xiàn)。

[關鍵詞]脂肪瘤；滑膜炎；膝關節(jié)，磁共振成像

1.廣東省揭陽市人民醫(yī)院(中山大學附屬揭陽醫(yī)院)放射科，揭陽 522000

2.廣東省揭陽市人民醫(yī)院(中山大學附屬揭陽醫(yī)院)病理科，揭陽 522000

3.廣東省揭陽市人民醫(yī)院(中山大學附屬揭陽醫(yī)院)骨科，揭陽 522000

林海韜，E-mail: 07htlin@163.com

接受日期：2015-12-10

陳衛(wèi)鵬, 林海韜, 姚沛旭, 等.膝關節(jié)樹枝狀脂肪瘤與慢性滑膜炎脂肪增生的MRI和病理表現(xiàn).磁共振成像, 2016, 7(1): 51–55.

Study on MRI-pathologic in lipoma arborescens and chronic synovitis adipose hyperplasia of knee joint

CHEN Wei-peng1, LIN Hai-tao1*, YAO Pei-xu1, NI Yang-peng2, LIU Zu-hong2, YANG Zan-li3, ZHONG Zhu1

1Department of Radiology, Jieyang People’s Hospital (Jieyang Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University), Guangdong Province, Jieyang 522000, China

2Department of Patholo y, Jieyang People’s Hospital (Jieyang Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University), Guangdong Province, Jieyang 522000, China

3Department of Orthopedics, Jieyang People’s Hospital (Jieyang Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University), Guangdong Province, Jieyang 522000, China

*Correspondence to: Lin HT, E-mail: 07htlin@163.com

Received 12 Nov 2015, Accepted 10 Dec 2015

Abstract Objective: To investigate the typical MRI features of lipoma arborescens (LA) of the knee, this paper compares and analyzes it with chronic synovitis lipohypertrophy of imaging and pathology results.Materials and Methods: Retrospective analysis was performed in 14 cases including 4 cases with LA proved by pathological diagnosis and 10 with chronic synovitis lipohypertrophy with datas of MRI and pathology.Lesionectomy was performed in all patients and specimen were observed in HE staining.Results: Four of 14 cases were diagnosed with LA.The adipose tissue by which characterized “tufted”, “dendritic”or “fluffy”, mild synovial hyperplasia as well, were revealed by the MRI and pathologic results.Two cases can not only see clusters of mature adipocyte, but also scattered ones.The others diagnosed with chronic synovitis adipose hyperplasia, both in MRI and pathology, showed synovial hyperplasia obviously and adipose tissue with only a few scattered flocculent point, while one with less adipose tissue even could not be found.Coexisting osteoarthritis was seen in all cases.Conclusions: MRI and pathologic performances of LA and hronic synovitis adipose hyperplasia show diffuse fatty infiltration of the subsynovial connective tissue.They differ in the form and content of synovial fat.Meanwhile we considered LA to be a manifestation or evolution in different stage of chronic synovitis adipose hyperplasia.

Key words Lipoma; Synovitis; Knee joint; Magnetic resonance imaging

樹枝狀脂肪瘤(lipoma arborescens，LA)是一種罕見的良性的關節(jié)滑膜病變。該病主要累及單膝或雙膝關節(jié)，也有報道累及到髖、肩、腕、肘關節(jié)[1-2]。筆者搜集2012年至2015年間我院的膝關節(jié)滑膜病變MRI檢查資料，結(jié)合臨床及病理特征，分析膝關節(jié)LA及慢性滑膜炎脂肪增生的MRI表現(xiàn)，并結(jié)合文獻進一步探討膝關節(jié)LA與慢性滑膜炎脂肪增生的內(nèi)在聯(lián)系。

1　 材料與方法

1.1一般資料

搜集2012年10月至2015年4月間我院14例膝關節(jié)滑膜病變的MRI資料，其中經(jīng)關節(jié)鏡手術病理證實4例膝關節(jié)LA，10例慢性滑膜炎伴脂肪增生的臨床資料，男6例，女8例，年齡22～70歲，病程由1～15年不等，臨床癥狀包括關節(jié)腫脹、疼痛、活動受限。

1.2檢查方法

采用GE公司HDXT 1.5 T磁共振儀以及HDXT 3.0 T磁共振儀，掃描線圈使用膝關節(jié)相控陣線圈，掃描采用仰臥位腳先進體位。常規(guī)掃描序列包括T1WI FSE (TR 300～500 ms，TE 10～20 ms )、T2WI (TR 2000～3000 ms，TE 80～100 ms)、脂肪抑制質(zhì)子密度加權(TR 2200 ms，TE 30 ms)。FOV 200 mm×200 mm，矩陣 256×320，掃描層厚3.5～4.0 mm，間距0.5～1.0 mm。本組14例均在平掃后注射磁共振對比劑Gd-DTPA行MRI增強掃描。

1.3分析評價方法

MRI影像資料由我院高年資的副主任醫(yī)師分析，評價的指標參考國內(nèi)外報道文獻[2-6]，主要有：(1)病變的部位、形態(tài)、信號及累及范圍，增強掃描后的表現(xiàn)特點。(2)伴隨的病變，包括滑膜增厚的程度，關節(jié)腔內(nèi)積液，骨性關節(jié)炎，韌帶損傷，半月板損傷，滑膜軟骨瘤病。

1.4確診方法

本組14例病變均行關節(jié)鏡手術切除，手術切除后標本采用常規(guī)HE染色，高倍鏡觀察后病理確診。確診LA的標準：(1)關節(jié)鏡下觀察團塊狀淡黃色脂肪組織，腫塊呈葉狀、樹枝狀改變。(2)病理組織學下見2～3層滑膜細胞包裹大量成熟的脂肪細胞。確診慢性滑膜炎脂肪增生的標準：(1)關節(jié)鏡下明顯增生呈絨毛狀的滑膜。(2)病理組織學下見大量增生的滑膜細胞，可見散在少量的成熟脂肪細胞。

2　 結(jié)果

2.1MRI征象

本組14例滑膜病變MRI檢查4例髕上囊內(nèi)見T1WI、T2WI高信號、PDWI序列低信號的脂肪組織，病灶呈簇狀、樹枝狀、丘狀改變，脂肪組織相對比較集中，其中2例在簇狀、樹枝狀脂肪組織的周圍可見散在斑點狀的脂肪組織；6例髕上囊見散在、條絮狀、少量的脂肪信號，脂肪組織相對稀少散在；4例髕上囊內(nèi)未見明顯脂肪信號。增強掃描8例可見增生、強化的呈絨毛樣的滑膜組織，其中2例累及關節(jié)腔。

4例均伴有髕上囊增寬，髕上囊及關節(jié)腔內(nèi)積液；7例伴膝關節(jié)構成骨關節(jié)面下骨質(zhì)于PDWI序列高信號，提示骨質(zhì)水腫表現(xiàn)；9例伴半月板不同程度損傷或變性；6例伴前交叉韌帶損傷或變性；1例伴滑膜軟骨瘤病。

2.2手術及病理結(jié)果

14例膝關節(jié)滑膜病變均行關節(jié)鏡手術切除，關節(jié)鏡下觀察4例見滑膜輕度增生呈絨毛狀，并見淡黃色樹枝狀、乳頭狀、結(jié)節(jié)狀增生物。10例鏡下明顯增生的滑膜呈粉紅色絨毛狀改變。

病理組織學病變表面為正?；ぜ毎?例，2～3層輕度肥大的滑膜細胞4例，明顯呈乳頭樣增生的滑膜9例。4例病變滑膜中央見大量成熟的脂肪細胞，伴擴張的毛細血管、淋巴細胞和漿細胞浸潤，其中2例除了看到明顯成團大量成熟的脂肪細胞，還可以見散在的脂肪細胞。10例病變滑膜間隙內(nèi)見較散在的成熟脂肪細胞，大部分靠近邊緣，滑膜內(nèi)也見增生的纖維組織、淋巴細胞、中性粒細胞以及漿細胞等。最終病理診斷4例為LA，10例為慢性滑膜炎伴脂肪增生(圖1，2)。

3　 討論

LA是一種罕見、良性的關節(jié)內(nèi)滑膜下脂肪組織發(fā)生的腫瘤性疾病[3, 7]。國內(nèi)外報道表明，LA雖稱脂肪瘤，但并不是真正的腫瘤，其本質(zhì)是滑膜下增生的脂肪和集積的腫脹絨毛突出物構成[2, 4-5]。組織學上LA不能與其他滑膜下堆積的脂肪鑒別，惟一的不同是在大體標本有葉狀的外觀和體積大。

圖1　 25歲，女，主訴左膝部疼痛1年，活動受限。A～D：見左髕上囊內(nèi)見不規(guī)則軟組織影(黑箭)，呈簇狀，T1WI高信號，T1WI壓脂序列低信號，PDWI低信號，T1WI增強掃描軟組織強化不明顯。髕上囊可見積液征。E～G：為橫斷面組圖，病灶于PDWI、T1WI、T1WI壓脂增強序列的表現(xiàn)。H：關節(jié)鏡下滑膜呈絨毛狀增生，可見淡黃色簇狀軟組織影。I：病灶術后大體圖，病變呈淡黃色、簇狀改變。J：見條狀輕度增生的滑膜細胞，滑膜下見大量成熟的脂肪細胞圖2 68歲，女，反復左膝關節(jié)酸痛、腫脹3年。A～D：冠狀面T1WI (A)及矢狀面T1WI、T2WI以及PDW序列(B～D)見點狀、絮片狀脂肪組織(箭)。E～F：T1WI 增強掃描矢狀面及橫斷面見髕上囊滑膜明顯增厚、強化，內(nèi)部絮片狀脂肪影無明顯強化；脂肪抑制質(zhì)子密度加權成像可見左膝關節(jié)股骨及脛骨關節(jié)面下骨質(zhì)水腫(D)(箭)。見髕骨后緣骨質(zhì)信號異常(箭)，為伴隨的退行性骨關節(jié)病變(E)。G：關節(jié)鏡中滑膜明顯增厚呈絨毛樣改變。H：病理大體標本，呈褐色改變。I，J：HE染色見明顯增厚的滑膜細胞，病變內(nèi)可見少量成熟的脂肪細胞，不同區(qū)域脂肪細胞多少不一Fig.1 Twenty-five year old female patient, complained painful and limited mobility in left knee joint for 1 year.A—D: Coronal T1-weighted and fatsaturated proton density images reveals lobulated, uniform adipose tissues in the suprapatellar pouch (black arrow).T1WI showed high signal and PDWI showed low signal.Significant contrast enhancement tufted soft tissue mass showed no enhancement or only slight.E—G: Transverse T1WI, PD and T1FS contrast enhancement showed the adipose tissues.H: Arthroscopy revealed the frond-like villi.I: Pathologic sample showed lesion was faint yellow and tufted.J: The villi are infiltrated by mature, benign adipose tissue along with a mild lymphoplasmacytic inflammatory infiltrate.Fig.2 Sixty-eight year old female presented with a complaint of left knee pain,swelling for 3 years.A—D: Coronal T1-weighted (A), Sagittal T2-weighted (B), T1-weighted (C) and PDW (D) showed punctiform, mottling adipose tissues and joint efiusion (arrow).Sagittal PDW showed bone and cartilage destruction in knee joint (arrow), considered as the knee degenerative changes (D).E—F: Sagittal and transverse MRI contrast-enhanced showed synovial proliferation obviously in suprapatellar pouch.And adipose tissues was lack of enhancement.G: Arthroscopy revealed synovial proliferation obviously like villi.H: Pathological specimen revealed the lesion was brownish.I, J: HE stained showed synovial proliferation obviously.There’s a small amount of adipose tissues could be found.

3.1病因及機制

目前對于LA的形成機制有二種說法，有人認為是脂肪代謝異常導致脂肪組織在滑膜下的過度沉積；有人認為是滑膜組織對長期慢性刺激的非特異性反應[8]，多數(shù)患者合并有類風濕性關節(jié)炎，骨性關節(jié)炎以及糖尿病等滑膜炎的改變；也有文獻報道可能屬于創(chuàng)傷性滑膜脂肪的堆積增生[4]，本研究4例LA中1例為28歲患者，外傷1年左膝關節(jié)反復腫脹、疼痛，檢查發(fā)現(xiàn)左髕上囊貼近骨面滑膜壁上葉狀的脂肪信號，與Khodaee等[4]的結(jié)果基本一致。

慢性滑膜炎是一種病因不清的關節(jié)疾病, 大部分學者認為與自身免疫、創(chuàng)傷、藥物等有關；表現(xiàn)為病變滑膜呈廣泛小結(jié)節(jié)狀增厚，可見漿細胞、淋巴細胞等浸潤[9]。

3.2影像學及病理表現(xiàn)

3.2.1LA的影像病理表現(xiàn)

膝關節(jié)LA的MRI表現(xiàn)包括：(1)髕上囊增寬，內(nèi)可見T1WI低信號、T2WI高信號的積液；(2)關節(jié)腔內(nèi)見簇狀、樹枝狀或者丘狀的軟組織影，軟組織影在T1WI、T2WI序列呈高信號，PDWI、T1WI 脂肪抑制序列呈低信號，增強掃描軟組織強化不明顯；(3)增強掃描關節(jié)腔內(nèi)滑膜增生強化；(4)可有其他伴隨征象，關節(jié)面下骨質(zhì)水腫、半月板損傷、交叉韌帶損傷等。本研究4例LA大體上呈樹枝狀、簇狀的脂肪堆積，體積相對較大，在鏡下觀察滑膜見大量集中的成熟的脂肪細胞，與國內(nèi)外各文獻相符合[2, 4-5, 10]。3例LA組織學見不均勻薄層富含血管的增生纖維組織并淋巴細胞、中性粒細胞及漿細胞浸潤，相對應MR增強掃描序列也可見條狀、點狀強化影。

3.2.2慢性滑膜炎脂肪增生的影像病例表現(xiàn)

慢性滑膜炎脂肪增生MRI的表現(xiàn)特點是滑膜明顯增生，可見部分散在的脂肪成分，部分病例MRI檢查可以未見脂肪成分。本研究另10例膝關節(jié)滑膜病變在MRI表現(xiàn)中6例見散在點狀、絮片狀脂肪信號，4例未見明顯脂肪信號；病理上10例均見明顯增生的滑膜細胞，周圍還可以觀察到散在的脂肪細胞，在影像學及病理學上除了滑膜炎的表現(xiàn)以及部分散在的脂肪細胞，并沒看到積聚呈葉狀、團塊狀的脂肪細胞，達不到診斷LA的標準，僅診斷其滑膜炎伴脂肪增生。

3.3LA與慢性滑膜炎脂肪增生可能存在的聯(lián)系

筆者還發(fā)現(xiàn)4例LA中的2例在影像學及病理學上除了觀察到呈團葉狀的脂肪組織外，在髕上囊內(nèi)還可以看到散在的點狀的脂肪組織，病理上也可以看到散在的脂肪細胞，與10例滑膜炎內(nèi)的脂肪堆積無異。筆者認為慢性滑膜炎脂肪增生與LA可能存在一定的聯(lián)系。

慢性滑膜炎的發(fā)生一開始是以滑膜增生為主，滑膜是具有潛在多功能分化的組織，通過炎癥的慢性刺激使滑膜下結(jié)締向脂肪分化而產(chǎn)生脂肪細胞的增生、堆積。有學者報道數(shù)例年齡13～30歲的LA患者，病程相對較短，手術切除后滑膜炎癥慢性的刺激可以導致病變的復發(fā)[3]。本研究結(jié)果表明LA與慢性滑膜炎脂肪增生的不同之處在于滑膜下脂肪的含量及形態(tài)。其中2例LA還可以觀察到葉狀的脂肪組織與部分散在的脂肪增生共存于一個關節(jié)。因此筆者推測LA與慢性滑膜炎脂肪增生可能是同一個病的不同表現(xiàn)：當病理上表現(xiàn)為滑膜下脂肪增生并呈葉狀、樹枝狀改變，在MRI相對應也看到簇狀、樹枝狀的脂肪組織，即診斷為LA；而病理學上以滑膜增生為主，脂肪增生比較少且散在，無法構成葉狀或樹枝狀改變，MRI上可見或可不見散在的脂肪組織，即診斷慢性滑膜炎脂肪增生。

綜上所述，LA有可能是慢性滑膜炎脂肪增生的一種特殊表現(xiàn)，但二者形成的確切機制有待進一步研究及更多病例的證實。

參考文獻[References]

[1]Wang FF, Zhu JJ, Liu JW.Imaging features of lipoma arborescens.Chin J Med Imaging Technol, 2015, 31(7): 43.

王飛飛, 牛軍杰, 劉京偉.滑膜樹枝狀脂肪瘤影像學表現(xiàn).中國醫(yī)學影像技術, 2015, 31(7): 43.

[2]Park H, Park S, Park C.MRI findings of synovial lipoma arborescens of the hip: a case report.J Korean Soc Radiol, 2010, 63: 561-564.

[3]Kamaci S, Doral MN, Ergen FB.Lipoma arborescens of the knee.Knee surgery, sports traumatology.Arthroscopy, 2014: 1-6.

[4]Khodaee M, Roy D, Vanbaak K.An unusual knee mass in a soccer player.Asian J Sports Med, 2014, 5(3): e23187.

[5]Gao ZH, Meng JF, Liu DW.Case report of lipoma arborescens of knee.Chin J Radiol, 2010, 44(3): 331-331.

高振華, 孟悛非, 劉大偉.一例膝關節(jié)樹枝狀脂肪瘤的影像表現(xiàn).中華放射學雜志, 2010, 44(3): 331-331.

[6]Zhang WF, Gong XY, Chen RB.Lipoma arborescens of theknee joint: analysis of MRI features and its relationship with osteoarthritis.J Clin Radiol, 2015, 34(1): 87-90.

張偉飛, 龔向陽, 陳仁彪.膝關節(jié)樹枝狀脂肪瘤的MRI征象分析及其與骨性關節(jié)炎關系的探討.臨床放射學雜志, 2015, 34(1): 87-90.

[7]Fletcher CD, Bridge JA, Hogendoorn PC, et al.WHO classification of tumours of soft tissue and bone.4th ed.2013, Lyon: IARC Press, 2013: 20.

[8]Chae EY, Chung HW, Shin MJ.Lipoma arborescens of the glenohumeral joint causing bone erosion: MRI features with gadolinium enhancement.Skeletal Radiol, 2009, 38(8): 815-818.

[9]Wang Z, Wang LT.The pathological change and development in Osteoarthritis research.Int J Inter Med, 2005, (7): 312-314, 319.

王卓, 王連唐.骨關節(jié)炎病理改變及其研究進展.國際內(nèi)科學雜志, 2005, (7): 312-314, 319.

[10]Patil PB, Kamalapur MG, Joshi SK.Lipoma arborescens of knee joint: role of imaging.J Radiol Case Reports, 2011, 5(11): 17.

DOI:10.12015/issn.1674-8034.2016.01.010

文獻標識碼：A

中圖分類號：R445.2；R684

收稿日期：2015-11-12

通訊作者：

作者單位：