陳戟霞　韋積華　羅群強(qiáng)

[摘要]目的 探討關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘治療兒童脛骨髁問棘骨折的臨床療效。方法 回顧分析2012年1月～2015年12月收治的12例兒童脛骨髁間棘骨折患者，在關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位，使用帶線錨釘固定，觀察手術(shù)前后Lvsholm膝關(guān)節(jié)評分及臨床表現(xiàn)。結(jié)果術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下骨折均滿意復(fù)位：術(shù)后行x線復(fù)查，12例患兒骨折端達(dá)解剖復(fù)位或近似解剖復(fù)位。無感染、皮膚壞死等并發(fā)癥。所有患兒均獲得隨訪6-36個月，平均8個月。術(shù)后6個月復(fù)查x線均示骨性愈合。末次隨訪時進(jìn)行膝關(guān)節(jié)檢查，所有患者膝關(guān)節(jié)屈伸功能正常，前抽屜試驗和Lachman試驗均呈陰性。Lvsholm評分與術(shù)前比較顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘固定治療兒童髁問棘骨折，骨折端復(fù)位簡單、固定牢靠、損傷小且避免二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，術(shù)后可早期行功能鍛煉，有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能。

[關(guān)鍵詞]兒童；髁間棘骨折；帶線錨釘；關(guān)節(jié)鏡

脛骨髁間棘骨折是膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的一種特殊類型，常見于8-14歲的兒童。在運(yùn)動扭傷或交通意外時外力的作用下易發(fā)生脛骨髁間棘撕脫性骨折。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為脛骨髁間棘骨折端應(yīng)堅強(qiáng)內(nèi)固定，從而避免髁間窩撞擊、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥。若不及時有效治療，將嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的功能。關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定時內(nèi)固定物的種類有可吸收釘、鋼絲、克氏針、縫線等。然而對于兒童及青少年患者在放置內(nèi)固定物時有可能損傷骨骺，導(dǎo)致骨骺早閉，影響患兒的生長發(fā)育。In等在2008年報道了在關(guān)節(jié)鏡下利用帶線錨釘縫合固定脛骨髁間棘撕脫骨折，臨床療效良好。我院于2012年1月-2015年12月采用此法治療兒童脛骨髁間棘骨折患者12例，均獲得良好療效，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1一般資料 2012年1月-2015年12月，我院共收治兒童髁間棘骨折12例，均為急性損傷后人院。男10例，女2例；年齡8-16歲，平均12歲。均為單側(cè)損傷，其中左側(cè)4例，右側(cè)8例。損傷原因：扭傷1例，運(yùn)動傷6例，交通事故5例。入院時膝關(guān)節(jié)疼痛及活動受限為主要臨床表現(xiàn)，Lachman試驗、前抽屜試驗皆為陽性，Lysholm評分為（34.5±3.5）分。在術(shù)前行x線、CT、MRI檢查提示脛骨髁間棘骨折.并根據(jù)Meyers-Mckeever分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ型2例，Ⅲ型8例，Ⅳ型2例。

1.2手術(shù)特殊器械與材料 交叉韌帶重建鉆導(dǎo)器（Acufex ACL guide，德國蛇牌公司）；直徑2.0 mm克氏針一枚；18號腰穿針一枚；軟鋼絲一根；骨科電鉆一臺；5.0帶線錨釘（施樂輝公司）。

1.3手術(shù)方法 患者取平臥位予以硬膜外麻醉或全身麻醉，患肢常規(guī)使用止血帶并懸吊固定，膝關(guān)節(jié)屈曲范圍為0°-90°。常規(guī)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)人路，置人關(guān)節(jié)鏡頭和操作器械后用關(guān)節(jié)沖洗液沖洗關(guān)節(jié)腔，將關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血及凝血塊清除，清晰暴露骨折端，并常規(guī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡檢。關(guān)節(jié)鏡直視下檢查是否有合并傷比如：內(nèi)外側(cè)半月板嵌入、前后交叉韌帶損傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷等。在關(guān)節(jié)鏡下確定髁間棘骨折類型，用刨刀和異物鉗暴露并清理游離骨碎塊。以左膝關(guān)節(jié)為例.從前內(nèi)側(cè)人路用探針復(fù)位分離骨折塊，在脛骨結(jié)節(jié)水平內(nèi)側(cè)做一長約3 cm縱切口并分離至骨膜，插人ACL脛骨隧道定位器，從脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)向骨折塊鉆一枚直徑2.0 mm克氏針.使骨折塊上形成一骨孔，并使骨洞的前緣與前交叉韌帶止點(diǎn)的前緣相平行。用同法鉆制骨折塊相對緣骨洞，使脛骨結(jié)節(jié)處兩骨洞之間的骨橋長1 cm。在骨橋的稍下方垂直鉆人直徑5 mm錨釘。接著從內(nèi)側(cè)骨隧道通過腰穿針引入折疊成雙股的軟鋼絲穿過骨折塊內(nèi)側(cè)骨孔，并將該鋼絲袢從外側(cè)切口引出。同法將鋼絲袢從外側(cè)骨隧道引人關(guān)節(jié)內(nèi)并穿過骨折塊外側(cè)骨孔，在該鋼絲袢引導(dǎo)入帶線錨釘?shù)木€尾（4股線中不同的2股線尾），并將該線尾從外側(cè)切口帶出，穿上關(guān)節(jié)內(nèi)縫合器，在前交叉韌帶靠近下止點(diǎn)部分穿過少許前交叉黏膜組織，順時針從前交叉韌帶后緣穿出，最后通過內(nèi)側(cè)骨隧道的鋼絲袢將該線尾從內(nèi)側(cè)骨隧道引出關(guān)節(jié)外，這樣使線在前交叉韌帶前緣交叉，與錨釘另一端打結(jié)后形成一個“8”字結(jié)構(gòu)。然后一邊持續(xù)牽拉絲線，一邊以探鉤撬拔骨折塊協(xié)助復(fù)位，伸屈膝關(guān)節(jié)，檢查骨塊有無分離以及前交叉韌帶的松緊度，在屈膝30°位將縫線打結(jié)在錨釘尾上。檢查前抽屜試驗陰性后，縫合傷口，用可調(diào)性支具固定患肢于屈膝關(guān)節(jié)30°位。

1.4術(shù)后處理 術(shù)后用棉花彈力繃帶包扎患肢2天，可調(diào)性支具固定膝關(guān)節(jié)30°位2周。術(shù)后當(dāng)天鼓勵患兒行股四頭肌功能鍛煉，術(shù)后2周扶拐非負(fù)重行走，第3周開始可部分負(fù)重行走，4周后可完全負(fù)重行走。

1.5療效評價方法 術(shù)前及術(shù)后末次隨訪根據(jù)Lysholm評分標(biāo)準(zhǔn)評價患者膝關(guān)節(jié)功能。Lysholm總分為100分，其中疼痛25分，腫脹10分，爬樓梯10分，下蹲5分，跛行5分，支撐5分，交鎖15分，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定25分。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，術(shù)前與術(shù)后Lvsholm膝關(guān)節(jié)功能評分比較采用配對t檢驗，檢驗水準(zhǔn)：a=0.05，雙側(cè)檢驗。

2.結(jié)果

術(shù)中關(guān)節(jié)鏡視下骨折均滿意復(fù)位：術(shù)后行x線復(fù)查，12例患兒骨折端達(dá)解剖復(fù)位或近似解剖復(fù)位。無感染、皮膚壞死等并發(fā)癥。所有患兒均獲得隨訪6-36個月，平均8個月。術(shù)后6個月復(fù)查x線均示骨性愈合。末次隨訪時膝關(guān)節(jié)檢查，所有患者膝關(guān)節(jié)屈伸功能正常.前抽屜試驗和Iachman試驗均呈陰性。Lysholm評分與術(shù)前比較顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。見表1。關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘固定治療兒童髁間棘骨折典型病例見圖1-圖2。

3.討論

3.1治療方式的選擇 脛骨髁間棘骨折常見于骨骼未發(fā)育成熟的兒童，Vaquero等認(rèn)為，成人骨骼發(fā)育成熟其前交叉韌帶與軟骨下骨結(jié)合緊密，而兒童骨骼發(fā)育尚未成熟其前交叉韌帶與關(guān)節(jié)軟骨緊密結(jié)合，所以在運(yùn)動或外傷時外力作用下兒童容易發(fā)生前交叉韌帶止點(diǎn)處軟骨撕脫骨折，多數(shù)會附帶一小部分骨組織。脛骨髁間棘骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療時要求解剖復(fù)位及堅強(qiáng)內(nèi)固定，以減少關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、髁間窩撞擊等并發(fā)癥。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的廣泛普及和不斷發(fā)展.關(guān)節(jié)鏡下治療已逐漸成為脛骨髁間棘骨折的主要方法。以往對于I型骨折往往傾向于手法復(fù)位及石膏外固定的保守治療，但保守治療往往因長時問的固定，膝關(guān)節(jié)不能夠早期行功能鍛煉；同時保守治療還易發(fā)生漏診，比如內(nèi)外側(cè)半月板的嵌入、前后交叉韌帶的損傷、關(guān)節(jié)軟骨的損傷等，這些都會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的功能受影響。而Ⅱ型及以上的骨折若采用切開復(fù)位內(nèi)固定，因開放手術(shù)損傷較大，術(shù)后易發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，故這種方法已被摒棄。而關(guān)節(jié)鏡直視下復(fù)位固定治療脛骨髁問棘骨折因損傷小，恢復(fù)快，同時還能發(fā)現(xiàn)并處理合并損傷.故逐漸成為脛骨髁間棘骨折的主要治療方式。

脛骨髁間棘骨折復(fù)位后內(nèi)固定物的選擇有多種，比如：縫線、鋼絲、克氏針、可吸收釘、螺釘、帶線錨釘?shù)取Ｓ捎趦和扒嗌倌旯趋可形撮]合，故在選取內(nèi)固定物以及固定方式時應(yīng)考慮是否會損傷骨骺。雖然采用縫線固定時對骨骺的發(fā)育影響比較小，但是在縫線打結(jié)時有可能切割骨橋，同時還有可能丟失對骨折端的壓力使得固定失敗。Utukuri等認(rèn)為當(dāng)損傷的骺板面積大于總骺板面積的9%時骨骺生長發(fā)育就會停滯，引起骺早閉，所以用細(xì)鋼絲固定時不會損傷骺板。鋼絲固定雖操作簡單且價格便宜易于推廣，但鋼絲也容易切割骨折塊造成骨折塊的再移位。華國軍等采用直徑為1.0 mm或者1.5 mm的克氏針固定兒童脛骨髁間棘骨折，患兒年齡8～13歲，隨訪10～36個月，骺板及骨骺的生長并未受到影響。但是光滑的克氏針固定并不牢固，當(dāng)骨折塊較小時克氏針也難以固定。此外，鋼絲及克氏針等不利于術(shù)后MRI復(fù)查且都需要二次手術(shù)拆除，給患者帶來不便。金屬螺釘雖固定牢固，但其直徑較大（4.0 mm）有可能損傷骨骺，當(dāng)骨塊較小時還有可能造成骨塊碎裂，故不宜應(yīng)用于兒童及青少年。直徑為1.5 mm的可吸收釘對骺板的損傷面積較小，能夠固定小的骨折塊，無須二次手術(shù)拆除內(nèi)固定物，但是可吸收釘固定的強(qiáng)度往往達(dá)不到堅強(qiáng)內(nèi)固定的要求，不利于患者進(jìn)行早期的功能鍛煉。

帶線錨釘由深螺紋松質(zhì)骨錨釘和不同顏色的PDS線組成，錨釘抗拔能力強(qiáng)，PDS線的強(qiáng)度為一般縫線的2.5倍，其單股抗拉強(qiáng)度大于6 kg。In等通過實驗證實多枚帶線錨釘固定達(dá)到的固定強(qiáng)度并不比縫線和金屬螺釘固定的強(qiáng)度差。李良軍等認(rèn)為錨釘無須穿過骨骺也無須在脛骨近端打孔.避免了對青少年骨骺發(fā)育的影響，適用于青少年脛骨髁間棘骨折。Vivek等提出脛骨隧道直徑僅2 mm，對骺板生長的影響較小。此外，錨釘固定在骨骺下方，也不會損傷骺板。關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘治療兒童及青少年脛骨髁問棘骨折還有以下優(yōu)點(diǎn)：①無論大的骨折塊還是小的骨折塊.帶線錨釘都可以作為內(nèi)固定物，克服了鋼絲、螺釘?shù)炔荒芄潭ㄝ^小骨折塊的局限性。②帶線錨釘固定時不會產(chǎn)生縫線或鋼絲等對骨折塊的切割。③帶線錨釘無須二次手術(shù)取出，減少了再次手術(shù)對膝關(guān)節(jié)的損傷及感染的概率。④錨釘植入在關(guān)節(jié)面以下，避免發(fā)生內(nèi)固定物與關(guān)節(jié)內(nèi)組織的撞擊。⑤關(guān)節(jié)鏡下能夠發(fā)現(xiàn)并處理內(nèi)外側(cè)半月板、前后交叉韌帶和關(guān)節(jié)軟骨的合并損傷，而臨床及影像學(xué)的檢查可能漏診。⑥手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，減輕患者的痛苦。

3.2應(yīng)注意的事項 在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行骨折塊的復(fù)位時應(yīng)注意以下幾個問題：①骨折床的處理：徹底清理脛骨骨折床的陳舊性血痂、軟組織、纖維組織，如為陳舊性骨折床.須打磨骨折床，徹底刮除骨折塊與骨床之間的骨痂和纖維結(jié)締組織使其足夠容納骨折塊.否則術(shù)后復(fù)查x線片仍然顯示骨折塊上翹。②復(fù)位方法：復(fù)位過程中，需要借助探針復(fù)位，復(fù)位時逐漸伸直膝關(guān)節(jié)，防止前交叉韌帶牽拉，便于骨折的復(fù)位和固定，在復(fù)位過程中，可利用探鉤將膝橫韌帶向前拉，防止其嵌入骨折端，影響骨折的愈合。③合并傷的處理：如果有內(nèi)外側(cè)半月板及前后交叉韌帶等的合并損傷.則應(yīng)該先處理合并傷再處理脛骨髁問棘骨折。④縫合線的固定方法：在使用前交叉韌帶定位器時，應(yīng)使骨折塊內(nèi)外側(cè)的兩定點(diǎn)與前交叉韌帶呈等邊三角形。為減少對骨折塊的應(yīng)力，當(dāng)縫線繞過前交叉韌帶打結(jié)之后應(yīng)使縫線呈“8”字固定骨折塊，從而減少應(yīng)力骨折的可能性，同時也顯著降低了縫線對骨折塊的切割風(fēng)險。此外，“8”字法固定，應(yīng)防止兩根線的交叉角過小，從而避免后半部分縫線對交叉韌帶的切割或長期加壓影響韌帶的血運(yùn)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡直視下帶線錨釘治療兒童脛骨髁間棘骨折，能夠有效復(fù)位骨折且固定牢固。該微創(chuàng)手術(shù)損傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，患兒能夠早期進(jìn)行功能鍛煉恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能，骨折愈合良好，是一種比較可靠的治療方式。但是本組病例數(shù)較少，術(shù)后隨訪的時間也相對較短，對患兒骨骼生長發(fā)育是否有影響仍需進(jìn)一步觀察明確。

陳戟霞　韋積華　羅群強(qiáng)

[摘要]目的 探討關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘治療兒童脛骨髁問棘骨折的臨床療效。方法 回顧分析2012年1月～2015年12月收治的12例兒童脛骨髁間棘骨折患者，在關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位，使用帶線錨釘固定，觀察手術(shù)前后Lvsholm膝關(guān)節(jié)評分及臨床表現(xiàn)。結(jié)果術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下骨折均滿意復(fù)位：術(shù)后行x線復(fù)查，12例患兒骨折端達(dá)解剖復(fù)位或近似解剖復(fù)位。無感染、皮膚壞死等并發(fā)癥。所有患兒均獲得隨訪6-36個月，平均8個月。術(shù)后6個月復(fù)查x線均示骨性愈合。末次隨訪時進(jìn)行膝關(guān)節(jié)檢查，所有患者膝關(guān)節(jié)屈伸功能正常，前抽屜試驗和Lachman試驗均呈陰性。Lvsholm評分與術(shù)前比較顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘固定治療兒童髁問棘骨折，骨折端復(fù)位簡單、固定牢靠、損傷小且避免二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，術(shù)后可早期行功能鍛煉，有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能。

[關(guān)鍵詞]兒童；髁間棘骨折；帶線錨釘；關(guān)節(jié)鏡

脛骨髁間棘骨折是膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的一種特殊類型，常見于8-14歲的兒童。在運(yùn)動扭傷或交通意外時外力的作用下易發(fā)生脛骨髁間棘撕脫性骨折。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為脛骨髁間棘骨折端應(yīng)堅強(qiáng)內(nèi)固定，從而避免髁間窩撞擊、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥。若不及時有效治療，將嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的功能。關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定時內(nèi)固定物的種類有可吸收釘、鋼絲、克氏針、縫線等。然而對于兒童及青少年患者在放置內(nèi)固定物時有可能損傷骨骺，導(dǎo)致骨骺早閉，影響患兒的生長發(fā)育。In等在2008年報道了在關(guān)節(jié)鏡下利用帶線錨釘縫合固定脛骨髁間棘撕脫骨折，臨床療效良好。我院于2012年1月-2015年12月采用此法治療兒童脛骨髁間棘骨折患者12例，均獲得良好療效，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1一般資料 2012年1月-2015年12月，我院共收治兒童髁間棘骨折12例，均為急性損傷后人院。男10例，女2例；年齡8-16歲，平均12歲。均為單側(cè)損傷，其中左側(cè)4例，右側(cè)8例。損傷原因：扭傷1例，運(yùn)動傷6例，交通事故5例。入院時膝關(guān)節(jié)疼痛及活動受限為主要臨床表現(xiàn)，Lachman試驗、前抽屜試驗皆為陽性，Lysholm評分為（34.5±3.5）分。在術(shù)前行x線、CT、MRI檢查提示脛骨髁間棘骨折.并根據(jù)Meyers-Mckeever分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ型2例，Ⅲ型8例，Ⅳ型2例。

1.2手術(shù)特殊器械與材料 交叉韌帶重建鉆導(dǎo)器（Acufex ACL guide，德國蛇牌公司）；直徑2.0 mm克氏針一枚；18號腰穿針一枚；軟鋼絲一根；骨科電鉆一臺；5.0帶線錨釘（施樂輝公司）。

1.3手術(shù)方法 患者取平臥位予以硬膜外麻醉或全身麻醉，患肢常規(guī)使用止血帶并懸吊固定，膝關(guān)節(jié)屈曲范圍為0°-90°。常規(guī)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)人路，置人關(guān)節(jié)鏡頭和操作器械后用關(guān)節(jié)沖洗液沖洗關(guān)節(jié)腔，將關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血及凝血塊清除，清晰暴露骨折端，并常規(guī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡檢。關(guān)節(jié)鏡直視下檢查是否有合并傷比如：內(nèi)外側(cè)半月板嵌入、前后交叉韌帶損傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷等。在關(guān)節(jié)鏡下確定髁間棘骨折類型，用刨刀和異物鉗暴露并清理游離骨碎塊。以左膝關(guān)節(jié)為例.從前內(nèi)側(cè)人路用探針復(fù)位分離骨折塊，在脛骨結(jié)節(jié)水平內(nèi)側(cè)做一長約3 cm縱切口并分離至骨膜，插人ACL脛骨隧道定位器，從脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)向骨折塊鉆一枚直徑2.0 mm克氏針.使骨折塊上形成一骨孔，并使骨洞的前緣與前交叉韌帶止點(diǎn)的前緣相平行。用同法鉆制骨折塊相對緣骨洞，使脛骨結(jié)節(jié)處兩骨洞之間的骨橋長1 cm。在骨橋的稍下方垂直鉆人直徑5 mm錨釘。接著從內(nèi)側(cè)骨隧道通過腰穿針引入折疊成雙股的軟鋼絲穿過骨折塊內(nèi)側(cè)骨孔，并將該鋼絲袢從外側(cè)切口引出。同法將鋼絲袢從外側(cè)骨隧道引人關(guān)節(jié)內(nèi)并穿過骨折塊外側(cè)骨孔，在該鋼絲袢引導(dǎo)入帶線錨釘?shù)木€尾（4股線中不同的2股線尾），并將該線尾從外側(cè)切口帶出，穿上關(guān)節(jié)內(nèi)縫合器，在前交叉韌帶靠近下止點(diǎn)部分穿過少許前交叉黏膜組織，順時針從前交叉韌帶后緣穿出，最后通過內(nèi)側(cè)骨隧道的鋼絲袢將該線尾從內(nèi)側(cè)骨隧道引出關(guān)節(jié)外，這樣使線在前交叉韌帶前緣交叉，與錨釘另一端打結(jié)后形成一個“8”字結(jié)構(gòu)。然后一邊持續(xù)牽拉絲線，一邊以探鉤撬拔骨折塊協(xié)助復(fù)位，伸屈膝關(guān)節(jié)，檢查骨塊有無分離以及前交叉韌帶的松緊度，在屈膝30°位將縫線打結(jié)在錨釘尾上。檢查前抽屜試驗陰性后，縫合傷口，用可調(diào)性支具固定患肢于屈膝關(guān)節(jié)30°位。

1.4術(shù)后處理 術(shù)后用棉花彈力繃帶包扎患肢2天，可調(diào)性支具固定膝關(guān)節(jié)30°位2周。術(shù)后當(dāng)天鼓勵患兒行股四頭肌功能鍛煉，術(shù)后2周扶拐非負(fù)重行走，第3周開始可部分負(fù)重行走，4周后可完全負(fù)重行走。

1.5療效評價方法 術(shù)前及術(shù)后末次隨訪根據(jù)Lysholm評分標(biāo)準(zhǔn)評價患者膝關(guān)節(jié)功能。Lysholm總分為100分，其中疼痛25分，腫脹10分，爬樓梯10分，下蹲5分，跛行5分，支撐5分，交鎖15分，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定25分。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，術(shù)前與術(shù)后Lvsholm膝關(guān)節(jié)功能評分比較采用配對t檢驗，檢驗水準(zhǔn)：a=0.05，雙側(cè)檢驗。

2.結(jié)果

術(shù)中關(guān)節(jié)鏡視下骨折均滿意復(fù)位：術(shù)后行x線復(fù)查，12例患兒骨折端達(dá)解剖復(fù)位或近似解剖復(fù)位。無感染、皮膚壞死等并發(fā)癥。所有患兒均獲得隨訪6-36個月，平均8個月。術(shù)后6個月復(fù)查x線均示骨性愈合。末次隨訪時膝關(guān)節(jié)檢查，所有患者膝關(guān)節(jié)屈伸功能正常.前抽屜試驗和Iachman試驗均呈陰性。Lysholm評分與術(shù)前比較顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。見表1。關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘固定治療兒童髁間棘骨折典型病例見圖1-圖2。

3.討論

3.1治療方式的選擇 脛骨髁間棘骨折常見于骨骼未發(fā)育成熟的兒童，Vaquero等認(rèn)為，成人骨骼發(fā)育成熟其前交叉韌帶與軟骨下骨結(jié)合緊密，而兒童骨骼發(fā)育尚未成熟其前交叉韌帶與關(guān)節(jié)軟骨緊密結(jié)合，所以在運(yùn)動或外傷時外力作用下兒童容易發(fā)生前交叉韌帶止點(diǎn)處軟骨撕脫骨折，多數(shù)會附帶一小部分骨組織。脛骨髁間棘骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療時要求解剖復(fù)位及堅強(qiáng)內(nèi)固定，以減少關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、髁間窩撞擊等并發(fā)癥。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的廣泛普及和不斷發(fā)展.關(guān)節(jié)鏡下治療已逐漸成為脛骨髁間棘骨折的主要方法。以往對于I型骨折往往傾向于手法復(fù)位及石膏外固定的保守治療，但保守治療往往因長時問的固定，膝關(guān)節(jié)不能夠早期行功能鍛煉；同時保守治療還易發(fā)生漏診，比如內(nèi)外側(cè)半月板的嵌入、前后交叉韌帶的損傷、關(guān)節(jié)軟骨的損傷等，這些都會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的功能受影響。而Ⅱ型及以上的骨折若采用切開復(fù)位內(nèi)固定，因開放手術(shù)損傷較大，術(shù)后易發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，故這種方法已被摒棄。而關(guān)節(jié)鏡直視下復(fù)位固定治療脛骨髁問棘骨折因損傷小，恢復(fù)快，同時還能發(fā)現(xiàn)并處理合并損傷.故逐漸成為脛骨髁間棘骨折的主要治療方式。

脛骨髁間棘骨折復(fù)位后內(nèi)固定物的選擇有多種，比如：縫線、鋼絲、克氏針、可吸收釘、螺釘、帶線錨釘?shù)?。由于兒童及青少年骨骺尚未閉合，故在選取內(nèi)固定物以及固定方式時應(yīng)考慮是否會損傷骨骺。雖然采用縫線固定時對骨骺的發(fā)育影響比較小，但是在縫線打結(jié)時有可能切割骨橋，同時還有可能丟失對骨折端的壓力使得固定失敗。Utukuri等認(rèn)為當(dāng)損傷的骺板面積大于總骺板面積的9%時骨骺生長發(fā)育就會停滯，引起骺早閉，所以用細(xì)鋼絲固定時不會損傷骺板。鋼絲固定雖操作簡單且價格便宜易于推廣，但鋼絲也容易切割骨折塊造成骨折塊的再移位。華國軍等采用直徑為1.0 mm或者1.5 mm的克氏針固定兒童脛骨髁間棘骨折，患兒年齡8～13歲，隨訪10～36個月，骺板及骨骺的生長并未受到影響。但是光滑的克氏針固定并不牢固，當(dāng)骨折塊較小時克氏針也難以固定。此外，鋼絲及克氏針等不利于術(shù)后MRI復(fù)查且都需要二次手術(shù)拆除，給患者帶來不便。金屬螺釘雖固定牢固，但其直徑較大（4.0 mm）有可能損傷骨骺，當(dāng)骨塊較小時還有可能造成骨塊碎裂，故不宜應(yīng)用于兒童及青少年。直徑為1.5 mm的可吸收釘對骺板的損傷面積較小，能夠固定小的骨折塊，無須二次手術(shù)拆除內(nèi)固定物，但是可吸收釘固定的強(qiáng)度往往達(dá)不到堅強(qiáng)內(nèi)固定的要求，不利于患者進(jìn)行早期的功能鍛煉。

帶線錨釘由深螺紋松質(zhì)骨錨釘和不同顏色的PDS線組成，錨釘抗拔能力強(qiáng)，PDS線的強(qiáng)度為一般縫線的2.5倍，其單股抗拉強(qiáng)度大于6 kg。In等通過實驗證實多枚帶線錨釘固定達(dá)到的固定強(qiáng)度并不比縫線和金屬螺釘固定的強(qiáng)度差。李良軍等認(rèn)為錨釘無須穿過骨骺也無須在脛骨近端打孔.避免了對青少年骨骺發(fā)育的影響，適用于青少年脛骨髁間棘骨折。Vivek等提出脛骨隧道直徑僅2 mm，對骺板生長的影響較小。此外，錨釘固定在骨骺下方，也不會損傷骺板。關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘治療兒童及青少年脛骨髁問棘骨折還有以下優(yōu)點(diǎn)：①無論大的骨折塊還是小的骨折塊.帶線錨釘都可以作為內(nèi)固定物，克服了鋼絲、螺釘?shù)炔荒芄潭ㄝ^小骨折塊的局限性。②帶線錨釘固定時不會產(chǎn)生縫線或鋼絲等對骨折塊的切割。③帶線錨釘無須二次手術(shù)取出，減少了再次手術(shù)對膝關(guān)節(jié)的損傷及感染的概率。④錨釘植入在關(guān)節(jié)面以下，避免發(fā)生內(nèi)固定物與關(guān)節(jié)內(nèi)組織的撞擊。⑤關(guān)節(jié)鏡下能夠發(fā)現(xiàn)并處理內(nèi)外側(cè)半月板、前后交叉韌帶和關(guān)節(jié)軟骨的合并損傷，而臨床及影像學(xué)的檢查可能漏診。⑥手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，減輕患者的痛苦。

3.2應(yīng)注意的事項 在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行骨折塊的復(fù)位時應(yīng)注意以下幾個問題：①骨折床的處理：徹底清理脛骨骨折床的陳舊性血痂、軟組織、纖維組織，如為陳舊性骨折床.須打磨骨折床，徹底刮除骨折塊與骨床之間的骨痂和纖維結(jié)締組織使其足夠容納骨折塊.否則術(shù)后復(fù)查x線片仍然顯示骨折塊上翹。②復(fù)位方法：復(fù)位過程中，需要借助探針復(fù)位，復(fù)位時逐漸伸直膝關(guān)節(jié)，防止前交叉韌帶牽拉，便于骨折的復(fù)位和固定，在復(fù)位過程中，可利用探鉤將膝橫韌帶向前拉，防止其嵌入骨折端，影響骨折的愈合。③合并傷的處理：如果有內(nèi)外側(cè)半月板及前后交叉韌帶等的合并損傷.則應(yīng)該先處理合并傷再處理脛骨髁問棘骨折。④縫合線的固定方法：在使用前交叉韌帶定位器時，應(yīng)使骨折塊內(nèi)外側(cè)的兩定點(diǎn)與前交叉韌帶呈等邊三角形。為減少對骨折塊的應(yīng)力，當(dāng)縫線繞過前交叉韌帶打結(jié)之后應(yīng)使縫線呈“8”字固定骨折塊，從而減少應(yīng)力骨折的可能性，同時也顯著降低了縫線對骨折塊的切割風(fēng)險。此外，“8”字法固定，應(yīng)防止兩根線的交叉角過小，從而避免后半部分縫線對交叉韌帶的切割或長期加壓影響韌帶的血運(yùn)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡直視下帶線錨釘治療兒童脛骨髁間棘骨折，能夠有效復(fù)位骨折且固定牢固。該微創(chuàng)手術(shù)損傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，患兒能夠早期進(jìn)行功能鍛煉恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能，骨折愈合良好，是一種比較可靠的治療方式。但是本組病例數(shù)較少，術(shù)后隨訪的時間也相對較短，對患兒骨骼生長發(fā)育是否有影響仍需進(jìn)一步觀察明確。