衛(wèi)云峰 丁倩 張海峰 路秋晨

胎兒超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)法洛四聯(lián)癥的產(chǎn)前診斷價(jià)值

衛(wèi)云峰 丁倩 張海峰 路秋晨

(綿陽市中心醫(yī)院心血管特檢室, 四川 綿陽 621000)

目的 探討胎兒超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)法洛四聯(lián)癥的產(chǎn)前診斷和臨床價(jià)值。方法 回顧性分析16例產(chǎn)前超聲診斷為胎兒法洛四聯(lián)癥的病歷資料，采用胎兒四腔心切面、左右室流出道切面、左室長(zhǎng)軸及主動(dòng)脈根部短軸切面、主動(dòng)脈弓切面、動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面、三血管切面及上下腔靜脈長(zhǎng)軸切面、雙房及雙室短軸切面，觀察心臟大小、結(jié)構(gòu)、大血管的位置、走行等；應(yīng)用彩色多普勒血流顯像觀察各瓣口及間隔、大血管內(nèi)血流情況，并與引產(chǎn)后尸檢及新生兒超聲心動(dòng)圖等進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 16例超聲診斷為胎兒法洛四聯(lián)癥均經(jīng)引產(chǎn)后尸檢或出生后超聲心動(dòng)圖證實(shí)，胎兒超聲心動(dòng)圖診斷符合率100%。超聲圖像特征為肺動(dòng)脈狹窄、室間隔缺損和主動(dòng)脈騎跨，右室壁增厚多不明顯。結(jié)論 胎兒超聲心動(dòng)圖是產(chǎn)前診斷胎兒法洛四聯(lián)癥的最主要的無創(chuàng)性診斷技術(shù)，對(duì)圍產(chǎn)期臨床正確處理有重要的指導(dǎo)作用。

胎兒; 超聲心動(dòng)圖； 法洛四聯(lián)癥; 產(chǎn)前

法洛四聯(lián)癥是以包括肺動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈騎跨、室間隔缺損及右心室肥厚病理改變?yōu)樘卣鞯南忍煨孕呐K病，是最常見的發(fā)紺型先天性心臟病，約占發(fā)紺型先天性心臟病的50%，占所有先天性心臟病的10%[1]。胎兒時(shí)期若能對(duì)該病作出正確診斷，對(duì)改善預(yù)后、提高優(yōu)生優(yōu)育具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008年9月～2014年1月在我院診斷為胎兒法洛四聯(lián)癥的16例病歷資料。孕周為23～39周，平均29.6周，孕婦年齡21～35歲，平均27歲。

1.2 方法 采用GE ViVid 7彩色超聲診斷儀，探頭頻率2.5～3.5 MHz，選用Fetal Heart條件，必要時(shí)采用局部放大功能，由專職超聲心動(dòng)圖醫(yī)師操作。孕婦取仰臥位，首先根據(jù)胎頭及脊柱的位置明確胎方位，確定胎兒的左右側(cè)，再行上腹部橫切面明確胃泡和肝臟、下腔靜脈和腹主動(dòng)脈的位置。在此基礎(chǔ)上對(duì)胎兒胸腔橫切獲得四腔心切面，測(cè)量心胸比。分別獲取四腔心切面、左右室流出道切面、三血管切面、主動(dòng)脈弓切面、動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面及主動(dòng)脈根部短軸切面、雙房及雙室短軸切面。于四腔心切面觀察房室腔的大小、卵圓孔大小及卵圓瓣活動(dòng)度；于左右室流出道切面觀察主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈的交叉關(guān)系，判定大動(dòng)脈的位置、左右流出道有無狹窄及半月瓣有無狹窄，判斷左心室與主動(dòng)脈、二尖瓣前葉與主動(dòng)脈前壁、右心室與肺動(dòng)脈的連接關(guān)系；然后旋轉(zhuǎn)探頭，獲得大動(dòng)脈短軸切面，觀察室間隔缺損、右室流出道情況；三血管切面觀察肺動(dòng)脈及主動(dòng)脈內(nèi)徑并進(jìn)行詳細(xì)測(cè)量；動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面觀察動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)的血流方向；雙室短軸觀察室間隔及室壁厚度等；應(yīng)用彩色多普勒血流顯像觀察房室瓣口，房室間隔和大動(dòng)脈內(nèi)的血流速度、方向及性質(zhì)。進(jìn)行圖像采集，存入工作站。

1.3 追蹤隨訪 產(chǎn)前診斷為法洛四聯(lián)癥，應(yīng)告知孕婦及家屬，根據(jù)孕婦及家屬意愿，選擇引產(chǎn)或繼續(xù)妊娠。對(duì)自愿引產(chǎn)終止妊娠者進(jìn)行尸體解剖以明確產(chǎn)前診斷；對(duì)繼續(xù)妊娠者產(chǎn)后復(fù)查新生兒超聲心動(dòng)圖并與產(chǎn)前診斷結(jié)果比較。

2 結(jié)果

2.1 胎兒超聲心動(dòng)圖診斷與產(chǎn)后尸體解剖的結(jié)果對(duì)照 本組16例法洛四聯(lián)癥胎兒中，12例經(jīng)引產(chǎn)后尸體解剖證實(shí)，4例經(jīng)產(chǎn)后超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)，產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖檢查診斷法洛四聯(lián)癥的準(zhǔn)確率為100%。

2.2 胎兒超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)特征 典型的超聲心動(dòng)圖特征表現(xiàn)為：室間隔缺損，主動(dòng)脈騎跨，肺動(dòng)脈狹窄，而右室壁增厚多不明顯。本組資料中，16例胎兒均有室間隔缺損、主動(dòng)脈騎跨(圖1)及肺動(dòng)脈狹窄的聲像特征，彩色多普勒可見室水平雙向分流(圖2)；9例(56.3%)在四腔心切面可觀察到室間隔不同程度缺損，其余7例(43.7%)四腔心切面未見明顯異常；3例(18.8%)存在右室前壁不同程度增厚，其余病例無明顯右室前壁增厚。全部胎兒左室流出道切面上均可見增寬的主動(dòng)脈騎跨在缺損的室間隔之上。有13例(81.3%)在三血管切面上可見主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，肺動(dòng)脈內(nèi)徑細(xì)窄(圖3)；3例(18.7%)在三血管切面上肺動(dòng)脈內(nèi)徑與主動(dòng)脈內(nèi)徑近似。

圖1 主動(dòng)脈騎跨+室間隔缺損

Fig 1 Aortic straddles+ventricular septal defect

圖2 室水平雙向分流

Fig 2 Room level bi-directional shun

圖3 三血管切面顯示肺動(dòng)脈內(nèi)徑明顯小于主動(dòng)脈內(nèi)徑

Fig 3 Three vascular section shows that the pulmonary artery diameter is much smaller than the aortic diameter

3 討論

3.1 胎兒法洛四聯(lián)癥的病理解剖及病理生理的特殊性 法洛四聯(lián)癥的胚胎學(xué)基礎(chǔ)是圓錐動(dòng)脈干發(fā)育異常。在胚胎期動(dòng)脈干分隔時(shí)期，因主、肺動(dòng)脈隔異常右移導(dǎo)致肺動(dòng)脈口狹窄，主動(dòng)脈根部增寬右移騎跨，主動(dòng)脈前壁與室間隔連續(xù)中斷，形成室間隔缺損，右室肥厚為肺動(dòng)脈狹窄繼發(fā)改變，因胎兒期體循環(huán)主要來自右心系統(tǒng)，右心壓力大于左心壓力，右室壁增厚不明顯，故胎兒法洛四聯(lián)癥表現(xiàn)為室間隔缺損，主動(dòng)脈騎跨，肺動(dòng)脈狹窄。本研究中僅有3例(18.8%)出現(xiàn)右室前壁增厚，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[2]。雖然右室壁增厚是法洛四聯(lián)癥的主要表現(xiàn)之一，但是胎兒時(shí)期其心臟特殊的生理結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，左右心室的厚度大致相等而沒有明顯的差異，哪怕存在比較嚴(yán)重的肺動(dòng)脈狹窄[3]，因此與成人及出生后的兒童不同，右室肥厚不能作為胎兒法洛四聯(lián)癥的主要診斷特征。

3.2 超聲常用切面對(duì)診斷胎兒法洛四聯(lián)癥的價(jià)值 四腔心切面是胎兒超聲心動(dòng)圖的一個(gè)重要和基礎(chǔ)切面，但對(duì)于大多數(shù)胎兒法洛四聯(lián)癥來說，由于缺損的位置較高，右室無明顯肥厚，四腔心切面可表現(xiàn)正常。本組病例中有7例(43.7%)四腔心切面未見異常，所以單純用四腔心切面會(huì)導(dǎo)致法洛四聯(lián)癥漏診。周啟昌等[4]報(bào)道13例胎兒法洛四聯(lián)癥中，四腔心顯示11例(84.6%)為正常聲像圖，這也與本研究一致。而在四腔心切面基礎(chǔ)上，將探頭聲束略向胎兒頭側(cè)偏斜，分別可得到左、右室流出道切面，不僅能夠觀察到合并主動(dòng)脈騎跨的室間隔缺損，還能看到相對(duì)變窄的肺動(dòng)脈[5]。并且在右心室流出道切面還可以觀察肺動(dòng)脈發(fā)育情況。充分觀察左、右室流出道切面可以對(duì)胎兒法洛四聯(lián)癥的診斷提供更多幫助。

在四腔心切面稍向胎兒頭側(cè)偏斜，可獲得三血管切面，觀察血管數(shù)目、管徑大小、排列關(guān)系、血管分支及血管內(nèi)血流方向[6,7]。如果主動(dòng)脈內(nèi)徑大于肺動(dòng)脈內(nèi)徑，可進(jìn)一步明確診斷。本組病例中有13例(81.3%)病例資料中在三血管切面上可見主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，肺動(dòng)脈內(nèi)徑細(xì)窄，也充分說明了三血管切面上在診斷法洛四聯(lián)癥上有重要價(jià)值；在主動(dòng)脈根部短軸切面不但可以觀察主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈的比例關(guān)系，還可以觀察有無室間隔缺損。左室長(zhǎng)軸切面可顯示大部分室間隔缺損及騎跨在缺損室間隔之上增寬的主動(dòng)脈，還可計(jì)算騎跨率。李伯君等[8]認(rèn)為騎跨率<50%考慮為法洛四聯(lián)癥。需要注意的是，胎兒超聲心動(dòng)圖檢查中正常心臟左心室流出道切面可因室間隔膜部回聲失落出現(xiàn)“假性主動(dòng)脈騎跨”，需多個(gè)切面探查及運(yùn)用彩色多普勒超聲以明確[9～11]。 總之，詳細(xì)胎兒超聲心動(dòng)圖檢查應(yīng)該是對(duì)胎兒心臟各節(jié)段的多切面完整掃查[9、12-14]。其中四腔心及四腔心平面頭側(cè)偏轉(zhuǎn)法檢查左右室流出道、三血管平面左室長(zhǎng)軸及主動(dòng)脈根部短軸切面，是診斷胎兒法洛四聯(lián)癥的主要切面和方法。

3.3 胎兒法洛四聯(lián)癥的鑒別診斷 在做出胎兒法洛四聯(lián)癥診斷時(shí)，還應(yīng)對(duì)存在室間隔缺損及主動(dòng)脈騎跨的其它先天性心臟病進(jìn)行鑒別，如右室雙出口、永存動(dòng)脈干及伴有室間隔缺損的肺動(dòng)脈閉鎖。在胎兒時(shí)期鑒別診斷這幾種疾病比較困難，因此要求超聲診斷醫(yī)師應(yīng)當(dāng)掌握鑒別要點(diǎn)，并且要熟練操作技術(shù)。我們可以從以下幾點(diǎn)來進(jìn)行鑒別：①永存動(dòng)脈干可見只有一條較粗的大動(dòng)脈從心室發(fā)出，三血管切面無法顯示三根血管，而法洛四聯(lián)癥三血管切面一般可以顯示，只是肺動(dòng)脈內(nèi)徑偏細(xì)。另外，永存動(dòng)脈干的共同干瓣發(fā)育不良，可為二瓣、三瓣或者四瓣，同時(shí)伴有增厚、狹窄及關(guān)閉不全[14]；且永存動(dòng)脈干多沒有動(dòng)脈導(dǎo)管，這也是一個(gè)重要的鑒別點(diǎn)。②右室雙出口的主動(dòng)脈騎跨率通常>50%，否則考慮為法洛四聯(lián)癥。另外，若主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈成平行關(guān)系且均起源于右心室，則考慮為右室雙出口；若為交叉關(guān)系則診斷為法洛四聯(lián)癥。此外，郭麗娟等[15]認(rèn)為，二尖瓣前瓣與主動(dòng)脈后壁纖維連續(xù)性存在則診斷為法洛四聯(lián)癥，若中斷則為右室雙出口。③法洛四聯(lián)癥與伴有室間隔缺損的肺動(dòng)脈閉鎖鑒別較為困難，用彩色血流成像追蹤顯示肺動(dòng)脈血供來源是二者鑒別診斷的關(guān)鍵。但在胎兒心臟檢查過程中因受諸多因素影響，要觀察肺動(dòng)脈血供來源非常困難，故這兩種疾病的鑒別較為困難。

因胎兒心臟檢查受多方面的影響，加之胎兒心臟本身還處在一個(gè)動(dòng)態(tài)的發(fā)育時(shí)期，如肺動(dòng)脈狹窄的發(fā)病過程就是漸進(jìn)性的，胎兒時(shí)期的心臟疾病容易出現(xiàn)誤診及漏診，這需要超聲醫(yī)師在工作中更加仔細(xì)地操作和鑒別，并在工作中不斷的總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)，從而提高檢查的準(zhǔn)確率。

3.4 胎兒法洛四聯(lián)癥的預(yù)后與優(yōu)生選擇 法洛四聯(lián)癥是一種嚴(yán)重預(yù)后不良的先天性心臟病，產(chǎn)前檢出胎兒法洛四聯(lián)癥應(yīng)建議孕婦終止妊娠。對(duì)診斷法洛四聯(lián)癥的胎兒父母要求繼續(xù)孕育胎兒者，應(yīng)建議定期超聲隨訪觀察，并建議做好手術(shù)治療的準(zhǔn)備。目前法洛四聯(lián)癥的外科手術(shù)治療大都主張?jiān)趮胗變浩谶M(jìn)行根治術(shù)[16]，胎兒超聲心動(dòng)圖可對(duì)畸形的嚴(yán)重程度及產(chǎn)后適宜的手術(shù)方法做出評(píng)估。

4 結(jié)論

胎兒超聲心動(dòng)圖對(duì)產(chǎn)前診斷胎兒法洛四聯(lián)癥具有重要意義。根據(jù)肺動(dòng)脈狹窄、室間隔缺損、主動(dòng)脈騎跨等超聲聲像特征，可較準(zhǔn)確診斷胎兒法洛四聯(lián)癥，對(duì)圍產(chǎn)期的臨床處理有重要指導(dǎo)價(jià)值。

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Echocardiography in diagnosis of fetal tetralogy of Fallot

WEI Yunfeng, DING Qian, ZHANG Haifeng,etal

(DepartmentofCardiovascularSound,MianyangCentralHospital,Mianyang621000,Sichuan,China)

Objective To explore the clinical value of the fetal echocardiography in prenatal diagnosis of tetralogy of Fallot. Methods The data of 16 fetus with prenatal diagnosis of tetralogy of Fallot were analyzed. The heart size, structure and great vessels were observed with Four chamberview, left and right ventricular outflow tract, left ventricular long axis and short axis view of the aortic root, aortic arch section, ductal arch section, three vessel view, long axis view of the inferior vena cava and double room and double ventricular short axis. The valve opening and interval and the endovascular blood flow were shown by color Doppler and compared with autopsy and neonatal echocardiography. Results 16 cases of ultrasonic diagnosis of fetal tetralogy of fallot were confirmed by autopsy after induced labor or after the birth of echocardiography. The fetal echocardiography diagnosis coincidence rate was 100%. Ultrasonic image characteristics included pulmonary stenosis, ventricular septal defect and riding across the aorta. Right ventricular wall thickening was not obvious. Conclusion Fetal echocardiography is the most important noninvasive diagnostic techniques for prenatal diagnosis of fetal tetralogy of fallot. The perinatal clinical correctly handle has important guiding role.

Fetal; Ultrasound Heartbeat diagram; Tetralogy of Fallot; Prenatal

R 714.51; R 445.1

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.03.030

收稿日期： 2015-02-05; 編輯： 陳舟貴)