李敏
【摘要】目的:探討乙肝肝硬化并發(fā)上消化道大出血的臨床治療措施。方法:對44例乙肝肝硬化并發(fā)上消化道大出血患者均行保守治療,回顧性分析臨床資料。結(jié)果:44例患者經(jīng)保守治療,顯效21例、有效19例、2例無效、2例患者死亡。結(jié)論:慢性乙型肝炎終末期可導(dǎo)致肝硬化,并發(fā)上消化道大出血發(fā)病急驟,病情危重,死亡率高,采取積極有效的治療措施才能有效地控制出血,減少并發(fā)癥的發(fā)生,降低死亡率。
【關(guān)鍵詞】乙肝;肝硬化;上消化道大出血;治療;
【中圖分類號】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801(2016)02-0038-01
肝硬化的嚴(yán)重并發(fā)癥之一是上消化道出血,此并發(fā)癥常常危及患者的生命[1]。主要由食管胃底靜脈曲張破裂出血導(dǎo)致,失血過多可出現(xiàn)休克、肝性腦病、肝腎綜合癥和肝功能衰竭[2-3]。該病死亡率高,但如搶救及時(shí),措施得當(dāng),可有效降低死亡率。我科于 2014年12月~2015年12月對44例該患者進(jìn)行搶救治療,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.資料與方法
1.1一般資料 本組44例患者均有明確肝硬化病史,符合肝硬化門脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)胃鏡檢查或根據(jù)臨床表現(xiàn),確診為食管胃底靜脈曲張破裂出血;其中男28例,女16例;年齡42~80歲,平均63.5歲;出血量606~1800ml,平均940ml。
1.2治療措施 治療原則為:⑴糾正休克;立即擴(kuò)容抗休克,輸注林格氏液、代血漿制品,及時(shí)輸注新鮮血;⑵有效的止血措施;所有病人禁食水,留置胃管,經(jīng)胃管向胃內(nèi)注入云南白藥或生理鹽水加去甲腎上腺素止血。靜脈推注質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑,首次80mg,然后40mg/次,一日二次。奧曲肽首次100μg靜脈推注,然后以25μg/h 速度靜脈滴注維持48-96 h。給予止血芳酸、止血敏等止血藥;⑶嚴(yán)控并發(fā)癥:預(yù)防肝性腦病六合氨基酸250mL緩慢靜滴,每天1~2次,7~15天為1療程,必要時(shí)可用2個(gè)療程。精氨酸10-20g加入5%葡萄糖250mL靜滴,一日一次。清除腸內(nèi)毒性物質(zhì)及控制腸道產(chǎn)氨,通過鼻飼注入50%硫酸鎂溶液20~40mL作導(dǎo)瀉,或以生理鹽水、食醋作灌湯,以清除腸內(nèi)毒性產(chǎn)物;肝腎綜合征的預(yù)防,控制輸液量,量出為入,糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡。靜脈滴注右旋糖酐、白蛋白,以提高循環(huán)血容量,改善腎血流,在擴(kuò)充血容量的基礎(chǔ)上應(yīng)用利尿藥。
1.3 療效評價(jià)[4] 顯效:上消化道出血患者3 d內(nèi)止血;有效:上消化道出血患者4-5d內(nèi)止血;無效:上消化道出血患者5 d后仍有出血。止血標(biāo)準(zhǔn):①嘔血停止或糞便轉(zhuǎn)黃,大便潛血試驗(yàn)陰性,腸鳴音正常,血紅蛋白無繼續(xù)下降;②生命體征平穩(wěn);③胃鏡檢查未見活動(dòng)性出血;④胃管內(nèi)無血液。
2.結(jié)果
44例患者中顯效21例、有效19例、2例無效(轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療)、2例患者死亡,總有效率90.1%。
3.討論
慢性乙型病毒性肝炎可引起肝細(xì)胞持續(xù)性損傷、肝組織慢性炎癥及肝功能損害,長期發(fā)展成肝硬化,食管胃靜脈曲張出血是肝硬化嚴(yán)重并發(fā)癥,主要因素是肝硬化引起的肝血管阻力增加,為門靜脈系的胃左、胃短靜脈與腔靜脈系的奇靜脈之間胃底和食管黏膜下靜脈開放,是肝硬化合并上消化道出血的重要原因。曲張靜脈壁張力是決定其是否破裂的主要因素[5]。
奧曲肽是一種人工合成的天然生長抑素八肽衍生物,它保留了生長抑素類似的藥理作用,且作用持久。奧曲肽可降低門靜脈壓力,能選擇性減少門靜脈及內(nèi)臟血流,從而降低側(cè)支循環(huán)血流量。也有學(xué)者認(rèn)為生長抑素通過抑制體內(nèi)擴(kuò)血管遞質(zhì)胰高血糖素而致內(nèi)臟血管收縮,引起門脈系統(tǒng)血流速度降低及血流量減少,從而引起門脈壓力下降,減少了曲張靜脈破裂的可能。奧曲肽能夠抑制胃泌素的分泌,使胃壁細(xì)胞減少胃酸的分泌。奧曲肽還能抑制胃酸分泌,促進(jìn)黏膜修復(fù)[6]。與質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合應(yīng)用,會大幅提高胃內(nèi)pH值,提高胃內(nèi)pH值是有效止血的關(guān)鍵。研究表明,凝血機(jī)制及血小板聚集,胃蛋白酶活性均呈高度pH依賴性,血小板在pH>6時(shí)才能聚集,胃蛋白酶在pH 4~6時(shí)失活,pH>6時(shí)被破壞,因此胃內(nèi)pH>6時(shí)才能控制活動(dòng)性上消化道出血[7]。奧曲肽間接抑制胃酸分泌,提高胃內(nèi)pH值,進(jìn)一步起到止血的作用。奧曲肽對多種消化液和消化道激素分泌具有抑制作用,可以使內(nèi)臟血流量減少,使壓力明顯降低,進(jìn)而使食管胃底靜脈壓力隨之降低,常用于門靜脈高壓所導(dǎo)致出現(xiàn)的食管胃底靜脈曲張破裂出血患者進(jìn)行治療,因其對全身血流動(dòng)力學(xué)不會產(chǎn)生任何影響,尤其適合于對老年患者進(jìn)行治療[8-9]。奧美拉唑是一種質(zhì)子泵抑制劑類藥物,能夠與胃壁細(xì)胞膜內(nèi)H+-K+-ATP酶發(fā)生不可逆的結(jié)合反應(yīng),有效抑制胃酸的分泌,對血小板聚集和血漿凝血功能具有幫助作用。該藥可以在短時(shí)間內(nèi)使胃液的pH值提高,使胃蛋白酶的生物活性完全喪失,從而使已形成的血痂更加穩(wěn)定,防止出現(xiàn)再出血現(xiàn)象。
由此可見,對乙肝肝硬化并發(fā)上消化道大出血的患者采取奧美拉唑、奧曲肽為主的綜合治療措施,可有效提高患者的治愈率,降低死亡率。
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