滕立佳，劉玉杰，李益英，肇 剛，齊 瑋，魏 民，李春寶

(1解放軍總醫(yī)院骨科，北京100853;解放軍第261醫(yī)院：2骨科，3麻醉科，北京100094)

跟痛癥(calcaneodynia)是一種慢性勞損性疾病，是老年人常見病之一。對保守治療無效的頑固性跟腱炎患者需要手術(shù)治療。2003年3月至2015年2月我們采用關(guān)節(jié)鏡下等離子刀(TOPAZ)微創(chuàng)治療跟腱炎32例，取得滿意的效果。

1 臨床資料

本組跟腱炎32例，其中男性20例，女性12例，平均年齡64(60～67)歲。左踝14例，右踝18例。從發(fā)病到手術(shù)時間平均9(4～20)個月。查體：跟腱周圍增生腫脹肥大(圖1)，足跟部壓痛陽性，踝關(guān)節(jié)背伸位跟腱處牽拉疼痛。MR檢查示：腓腸肌與跟腱移行處結(jié)構(gòu)紊亂，T1加權(quán)像顯示跟腱呈條狀高信號，跟腱在跟骨附著處增厚，部分跟腱深層顯示高信號。術(shù)前患者均經(jīng)保守治療＞3個月，效果不佳者采用手術(shù)治療。術(shù)前均行X線及MRI檢查，排除跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折、跟腱滑囊炎及跟腱斷裂。

術(shù)前標記跟腱外形、痛點、關(guān)節(jié)鏡操作通道入口及血管神經(jīng)走行。采用0.5%利多卡因20 ml+1%羅哌卡因10 ml局部浸潤麻醉。麻醉成功后，患者取俯臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。在痛點以上20 mm旁10 mm處，分別在跟腱兩側(cè)做2個約5 mm的皮膚切口，用穿刺錐沿皮下組織與肌腱之間鈍性分離出約20 mm×30 mm的工作腔隙。采用生理鹽水3000 ml加入0.1%腎上腺素液1 ml混合后進行持續(xù)性灌注和沖洗，以便局部止血，保持術(shù)野清晰。關(guān)節(jié)鏡下觀察發(fā)現(xiàn)：病變的跟腱失去光澤，有的充血水腫，部分跟腱纖維斷裂卷曲雜亂(圖2)。用微型刨削刀和等離子刀清理增生肥厚和斷裂的纖維組織后，將TOPAZ電極插入病灶，進行關(guān)節(jié)鏡下皺縮消融治療(圖3)。電極的電壓設(shè)置為2檔(175V/RMS)，啟動電源開關(guān)，通電0.5 s，于跟腱在跟骨附著區(qū)域每隔2～3 mm做1次治療，治療深度達跟骨表面，治療區(qū)呈網(wǎng)眼狀。切口無需縫合，術(shù)后佩戴踝關(guān)節(jié)支具保護6～8周，3個月內(nèi)避免劇烈運動及彈跳活動。采用美國足踝外科協(xié)會踝-后足評分系統(tǒng)(AOFAS)、疼痛視覺模擬評分(VAS)、踝關(guān)節(jié)背伸活動度(ROM)對術(shù)前及術(shù)后隨訪時的功能狀態(tài)進行評分。采用SPSS統(tǒng)計軟件，對患者術(shù)后及術(shù)前數(shù)據(jù)進行樣本均數(shù)的配對t檢驗。

術(shù)后32例患者獲得隨訪，隨訪時間12～35個月，平均15個月，比較手術(shù)前后VAS、AOFAS及ROM評分。結(jié)果顯示，VAS評分術(shù)后較術(shù)前明顯降低(8.3vs1.9)，AOFAS評分(81.7vs54.8)及 ROM 評分(37.9vs18.2)術(shù)后較術(shù)前提高，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術(shù)中及術(shù)后無切口感染、血管神經(jīng)損傷、跟腱斷裂、瘢痕攣縮等并發(fā)癥發(fā)生。

2 討論

跟腱勞損是導致跟痛癥的原因之一[1]，好發(fā)于中老年人，尤其是愛好戶外運動的肥胖患者，男性多于女性，可單側(cè)或雙側(cè)同時發(fā)病。臨床表現(xiàn)為跟腱區(qū)域疼痛，活動時疼痛加重，影響運動功能和日常生活。體格檢查可見跟腱周圍腫脹、局部壓痛和提踵困難并誘發(fā)疼痛。跟腱炎按照病程可分為急性跟腱炎和慢性跟腱炎。急性跟腱炎表現(xiàn)為走路、跑步等運動時跟腱處腫痛;慢性跟腱炎表現(xiàn)為晨起時跟腱疼痛，尤其是爬山及上樓時跟腱疼痛加重[2]。

跟腱炎的發(fā)病機制目前尚不十分清楚。研究顯示，肌腱炎與血供不良相關(guān)，缺血使肌腱細胞營養(yǎng)不良，合成修復和重建肌腱的細胞外基質(zhì)障礙。跟腱近端由比目魚肌、腓腸肌的肌腱形成，遠端止于跟骨，長約15 cm，是人體最粗大的肌腱。肌腱的主要血供來源于腱系膜，隨著年齡的增長，腱系膜血管內(nèi)膜增厚，血供減少，肌腱的膠原發(fā)生退行性改變，彈性減弱。由于運動牽拉腓腸肌強力收縮，跟腱受到反復的牽拉損傷，跟腱纖維發(fā)生微小撕裂[3]，患者沒有得到充分的休息和有效的治療，大量的膠原蛋白和肥大的成纖維細胞增生，肌腱纖維增生排列紊亂。術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下觀察到的跟腱失去光澤，部分跟腱纖維斷裂卷曲、增生肥厚和大量瘢痕組織。

跟腱炎的治療方法包括保守治療和手術(shù)治療。根據(jù)Michelson等[4]提出的跟痛癥治療的“三模式四階段”理念，保守治療是首選，包括休息、口服非甾體抗炎藥物、理療、局部封閉、康復訓練、支具保護、體外沖擊波等。但仍有24.0% ～45.5%的跟腱炎患者經(jīng)保守治療效果不佳[5]，需要進行手術(shù)干預[6]。手術(shù)治療的目的是切除增生變性的纖維瘢痕組織，改善肌腱血供和肌腱細胞基質(zhì)的增生環(huán)境，利于促進愈合。

研究顯示跟腱炎手術(shù)治療的成功率為67% ～97%，手術(shù)并發(fā)癥約為10%[7]。開放手術(shù)易并發(fā)傷口感染、皮膚壞死、跟腱斷裂、血腫、術(shù)后瘢痕增生攣縮、神經(jīng)受損等。本組采用局部浸潤麻醉關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用等離子刀(TOPAZ)微創(chuàng)治療老年跟腱炎，組織創(chuàng)傷小，操作簡便，手術(shù)時間短，機體反應(yīng)輕，康復快，無需止血帶，無需插尿管，對老年人的機體影響小，安全有效。

圖1 足跟軟組織腫脹Figure 1 The soft tissue of heel is swelling

圖2 跟腱結(jié)構(gòu)松散紊亂，部分纖維斷裂Figure 2 The Achilles tendon’s structure is loose and disorder，and the fiber is broken

圖3 跟腱清理后，使用TOPAZ治療Figure 3 Treatment by using TOPAZ

等離子刀(TOPAZ)射頻消融是一種治療跟腱炎的新的微創(chuàng)技術(shù)。射頻可以改善局部毛細血管生成[8]，使成纖維細胞生長因子、血管內(nèi)皮生長因子等增加[9，10]，改善局部血供，促進肌腱愈合，改善臨床癥狀，使患者術(shù)后疼痛癥狀明顯緩解。在等離子刀工作時，其尖端產(chǎn)生小范圍的高能等離子區(qū)，包含自由電子、離子、中性化學基團，使組織中的分子鍵斷裂。

關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療跟腱炎，應(yīng)嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證：經(jīng)保守治療無效者;患者多次激素封閉治療無效者，最好停用激素注射治療＞3個月，方可采用手術(shù)，以免發(fā)生感染和切口不愈合;建立外側(cè)入路時要盡量緊貼跟腱外側(cè)，避免損傷腓腸神經(jīng);由于術(shù)中對跟腱纖維進行刨削清理和射頻打孔，使跟腱強度減弱，為防止肌腱斷裂，術(shù)后支具保護6～8周，避免彈跳及劇烈活動。

隨著老年人群運動量的增多，跟痛癥患者越來越多。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下等離子刀(TOPAZ)氣化消融術(shù)可直觀跟腱病理改變，并同期進行微創(chuàng)治療，避免了開放手術(shù)對腱周組織的損傷和血供的干擾及局部瘢痕組織粘連等手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后癥狀改善顯著。該手術(shù)具有微創(chuàng)、精確、安全的特點，有利于功能康復。

【參考文獻】

[1]Alvarez-Nemegyei J，Canoso JJ.Heel pain：diagnosis and treatment，step and step[J].Cleve Clin J Med，2006，73(5)：465-471.

[2]Liu YJ，Wang ZG，Li ZL，et al.Arthroscopically assisted radiofrequency probe to treat Achilles tendinitis[J].Chin J Surg，2008，46(2)：970-972.[劉玉杰，王志剛，李眾利，等.關(guān)節(jié)鏡下等離子刀治療慢性跟腱炎[J].中華外科雜志，2008，46(2)：970-972.]

[3]Fredberg U，Stengaard-Pedersen K. Chronictendinopathytissue pathology，pain mechanisms，and etiology with a special focus on inflammation[J].Scand J Med Sci Sports，2008，18(1)：3-15.

[4]Michelson O，Konttinen YT，Paavolainen P，et al.Plantar heel pain and its 3-mode 4-stage treatment[J].Mod Rheumatol，2005，15(5)：307-314.

[5]Jarde O.Surgical treatment of chronic Achilles tendinopathies：report of 52 cases[J].Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot，2000，86(7)：718-723.

[6]Kist H，Kvist M.The operative treatment of chronic calcanea paratenonitis[J].J Bone Joint Surg Br，1980，62(3)：353-357.

[7]Paavola M，Orava S，Leppilahti J，et al.Chronic Achilles tendon overuse injury：complications after surgical treatment：an analysis of 432 consecutive patients[J].Am J Sports Med，2000，28(1)：77-82.

[8]Dietz U，Horstick G，Manke T，et al.Myocardial angiogenesis resulting in functional communications with the left cavity induced by intramyocardial high-frequency ablation：histomorphology of immediate and long-term effects in pigs[J].Cardiology，2003，99(1)：32-38.

[9]Kwon HM，Hong BK，Jang GJ，et al.Percutaneous transmyocardial revascularization induces angiogenesis：a histologic and 3-dimensional micro-computed tomography study[J].J Korean Med Sci，1999，14(5)：502-510.

[10]Yamamoto N，Gu A，DeRosa CM，et al.Radio-frequency transmyocardial revascularization enhances angiogenesis and causes myocardial denervation in canine model[J].Lasers Surg Med，2000，27(1)：18-28.