張學(xué)花，于紅梅，翟昭華，張小明，陳天武

( 1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，四川南充　637000; 2.成都軍區(qū)總醫(yī)院放射科，四川成都　610083)

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磁共振胰膽管成像在胰腺分裂診斷中的價(jià)值

張學(xué)花1，于紅梅2，翟昭華1，張小明1，陳天武1

( 1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，四川南充637000; 2.成都軍區(qū)總醫(yī)院放射科，四川成都610083)

【摘要】目的:探討磁共振胰膽管成像( MRCP)對(duì)胰腺分裂的診斷價(jià)值。方法:回顧分析13例胰腺分裂患者的MRCP表現(xiàn)及臨床資料。結(jié)果: MRCP顯示4例胰腺腹側(cè)胰管與背側(cè)胰管之間有管道相通，即不完全性胰腺分裂，8例胰腺腹側(cè)胰管與膽總管匯合后匯入十二指腸乳頭，背側(cè)胰管直接進(jìn)入十二指腸，1例腹側(cè)胰管顯示不清，不能確定為完全分裂還是部分分裂。結(jié)論: MRCP作為一種無創(chuàng)、無侵襲的檢查方法，在明確診斷胰腺分裂的敏感性方面有較明顯的優(yōu)勢(shì)，可在臨床治療方案的選擇上為合并癥狀的胰腺分裂患者提供可靠的理論依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】磁共振胰膽管成像;胰腺分裂;胰腺

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間: 2016-3-4 10∶16網(wǎng)絡(luò)出版地址: http: / /www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160304.1016.036.html

胰腺分裂( paneleatic divisum，PD)是最常見的胰腺先天性變異，胰腺分裂患者可反復(fù)發(fā)作急、慢性胰腺炎或慢性腹痛［1－2］，胰腺分裂患者若伴有典型的胰性腹痛及胰酶明顯升高，應(yīng)高度注意發(fā)展成胰腺癌的可能［3］，故對(duì)胰腺分裂的明確診斷具有十分重要的臨床意義。MRCP檢查具有高度的可重復(fù)性，并且可準(zhǔn)確、無創(chuàng)的診斷胰腺分裂，在普查反復(fù)發(fā)作性胰腺炎患者的器質(zhì)性因素方面具有明確的優(yōu)勢(shì)性。本文旨在探討MRCP對(duì)胰腺分裂的診斷價(jià)值并借以提高影像醫(yī)生對(duì)胰腺分裂的認(rèn)識(shí)及重視，進(jìn)而為胰腺分裂合并癥狀患者的治療提供可靠的理論依據(jù)。

1　材料與方法

1.1一般資料

回顧分析川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2011年1月至2014年12月的13例進(jìn)行MRCP檢查并診斷的胰腺分裂病例，其中男5例，女8例，年齡32～70歲，6例伴上腹疼痛，3例伴肝內(nèi)外膽管結(jié)石，3例伴急性胰腺炎，1例伴胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液腺瘤。

1.2檢查方法

所有患者均行MRI平掃及磁共振胰膽管成像( MRCP)掃描，設(shè)備采用美國(guó)GE公司Discovery MR750 3. 0T超導(dǎo)MR機(jī)，腹部32通道體部線圈?；颊呷⊙雠P位，檢查前需禁食4～6 h，禁飲2 h。掃描野從膈頂?shù)揭认傧路綄用?，行常?guī)冠狀位及橫斷位T1加權(quán)像( T1WI)、T2加權(quán)像( T2WI)，水抑制及脂肪抑制T2WI，擴(kuò)散加權(quán)成像( DWI)及MRCP，MRCP沿主胰管走行方向多方位掃描，層間隔6 000 ms，TE1 000 ms，層厚40～50 mm。

圖1　MRCP、冠狀位A.不完全性胰腺分裂，背側(cè)胰管與腹側(cè)胰管之間可見線樣管道相連; B、C.完全性胰腺分裂，背側(cè)胰管(粗箭頭)直接匯入十二指腸，腹側(cè)胰管(細(xì)箭頭)與膽總管下段會(huì)合后進(jìn)入十二指腸; B.伴膽總管下段結(jié)石; D.伴胰腺頭部導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液腺瘤的胰腺分裂，背側(cè)胰管(粗箭頭)擴(kuò)張，胰頭部可見不規(guī)則形的囊狀高信號(hào)影，腹側(cè)胰管與胰頭部病變分界不清(細(xì)箭頭)，膽總管下端截?cái)喟橹猩隙蚊黠@擴(kuò)張。

2　結(jié)果

在本組13例胰腺分裂患者的MRCP圖像中，4例腹側(cè)胰管與背側(cè)胰管之間有管道相通(圖1A)，為不完全性胰腺分裂，8例表現(xiàn)為腹側(cè)胰管與膽總管匯合后匯入十二指腸乳頭，背側(cè)胰管直接進(jìn)入十二指腸(圖1B、C)，為完全性胰腺分裂。1例背側(cè)胰管局部囊狀擴(kuò)張(圖1D)，腹側(cè)胰管與胰頭部病變分界不清，不能確定其與背側(cè)胰管是否相通，而無法定為完全分裂還是部分分裂。

3　討論

3.1胰腺分裂的發(fā)生機(jī)制及分型

胰腺分裂是最常見的胰腺先天變異，國(guó)外報(bào)道其發(fā)生率為10%。胰腺分裂為胚胎發(fā)育過程中背側(cè)胰腺與腹側(cè)胰腺實(shí)質(zhì)融合障礙，致使胰頭和胰體尾有各自獨(dú)立的導(dǎo)管系統(tǒng)，背側(cè)胰管與副乳頭相連，腹側(cè)胰管與主乳頭相連。在胰腺分裂患者若出現(xiàn)胰腺炎發(fā)作或胰性腹痛等相關(guān)癥狀時(shí)，我們就稱之為胰腺分裂癥［4］，胰腺分裂是慢性胰腺炎的病因之一，但是胰腺分裂患者通常沒有臨床癥狀，在胰腺分泌物通過小乳頭排除受阻時(shí)才可能會(huì)表現(xiàn)出反復(fù)發(fā)作性腹痛或胰腺炎等癥狀［5］。胰腺分裂分為兩型:即完全性胰腺分裂和不完全性胰腺分裂，前者表現(xiàn)為背側(cè)胰管與腹側(cè)胰管不相通，后者則表現(xiàn)為腹側(cè)胰管與背側(cè)胰管有分支相連［6］。

3.2 MRCP診斷胰腺分裂的優(yōu)缺點(diǎn)

目前臨床診斷胰腺分裂的主要手段有ERCP、MRCP等，ERCP是一種侵入性檢查方法，且易受操作者經(jīng)驗(yàn)的影響，還會(huì)造成醫(yī)源性胰腺炎等并發(fā)癥，另一方面，ERCP檢查會(huì)因技術(shù)因素而很難顯示一些患者的主或副胰管。而磁共振胰膽管造影( MRCP)是根據(jù)胰膽管內(nèi)的液體具有長(zhǎng)T2弛豫時(shí)間的特性，綜合應(yīng)用磁共振掃描序列和參數(shù)，利用T2WI的效果使含水器官顯影，以達(dá)到水成像的目的，MRCP可清晰、無創(chuàng)地顯示胰膽管系統(tǒng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)［7］，其對(duì)胰腺分裂的診斷價(jià)值是肯定的［8］，部分學(xué)者報(bào)道其診斷胰腺分裂的準(zhǔn)確性及敏感性高達(dá)100%［10］。本組病例中，除1例胰頭部囊性病變影響腹側(cè)胰管與背側(cè)胰管之間關(guān)系的判斷外，其余病例的背、腹側(cè)胰管及兩者之間的關(guān)系均通過MRCP清晰顯示出，Guirat等認(rèn)為MRCP的準(zhǔn)確性可能替代ERCP［9］，且對(duì)胰腺分裂合并有癥狀病例的治療有指導(dǎo)意義［10］，其對(duì)胰膽管解剖的清晰顯示及其無創(chuàng)、簡(jiǎn)便的特性使之成為胰腺分裂的重要檢出方法。

然而，MRCP對(duì)胰腺分裂的診斷也存在缺點(diǎn)，比如厚層圖像上胰腺本身或胰腺周圍液體信號(hào)的干擾，這可通過薄層多方位成像來彌補(bǔ)，另一方面，部分正常胰管胰頭部分支有時(shí)候不易與腹側(cè)胰管鑒別，從而造成一定的假陽性［13］，但有文獻(xiàn)報(bào)道胰泌素增強(qiáng)的動(dòng)態(tài)CRCP( S-MRCP)可清晰顯示融合障礙的胰管、提高胰管的顯影質(zhì)量，提高檢出率［14］，Rustagi等［15］認(rèn)為S-MRCP應(yīng)該作為診斷胰腺分裂的首先檢查方法，且在診斷胰腺分裂上比MRCP具有更高的準(zhǔn)確性，這在MRCP難以清晰顯示的病例中避免了再行侵入性ERCP檢查的可能性，這也為胰腺分裂患者避免了沒有必要的傷害，并且在明確診斷病因方面也做到了無輻射、無侵襲且可高度重復(fù)，對(duì)病變明確診斷后進(jìn)行相應(yīng)治療并同時(shí)排出其他器質(zhì)性病變也具有極其重要的臨床意義。

3.3胰腺分裂的MRCP表現(xiàn)

胰腺分裂的MRCP表現(xiàn)通常為背側(cè)胰管跨過膽總管下端直接匯入十二指腸，部分病例在背側(cè)胰管開口處呈囊狀擴(kuò)張，腹側(cè)胰管常表現(xiàn)為短且狹窄［11］。本組病例中有8例患者的顯示征象主要是腹側(cè)胰管與膽總管下段會(huì)合后進(jìn)入十二指腸，背側(cè)胰管繞過膽總管下段直接匯入十二指腸，4例為不完全胰腺分裂癥，表現(xiàn)為背側(cè)胰管與腹側(cè)胰管之間有分支相連。另外1例伴胰頭部導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液腺瘤，其腹側(cè)胰管與胰頭部病變分界不清，不能確定其與背側(cè)胰管是否相通，而不能確定是完全還是部分分裂。本組病例中有3例伴肝內(nèi)膽管結(jié)石，1例伴胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液腺瘤均在MRCP上顯示出異常信號(hào)，利于進(jìn)一步檢查及治療，MRCP在診斷胰管及膽管系統(tǒng)異常方面是非常有用的一站式的診斷方法［12］。

3.4鑒別診斷

胰腺分裂需與環(huán)狀胰腺、胰腺腫瘤、慢性胰腺炎及胰體尾缺失等鑒別，胰腺腫瘤如胰腺癌、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤( intraductal papillary mucinousneoplasm，IPMN)等，本組病例中既有1例伴IPMN的患者(圖1D)，其MRCP表現(xiàn)為背側(cè)胰管囊狀擴(kuò)張，腹側(cè)胰管與胰頭部囊性病變分界不清，故無法清晰顯示其與背側(cè)胰管的關(guān)系，這給胰腺分裂的明確診斷帶來了一定程度的困難，但是只要足夠細(xì)心的去分辨胰管的微小異常并且對(duì)IPMN的影像表現(xiàn)能熟練掌握，一定程度上是可以把兩者鑒別開來的。主要鑒別點(diǎn): ( 1)環(huán)狀胰腺為胰腺完全或不完全環(huán)繞十二指腸，常為降部中段［16］，MRI橫斷位可清晰的顯示環(huán)狀胰管周圍的胰腺實(shí)質(zhì)，且增強(qiáng)掃描與正常胰腺?gòu)?qiáng)化方式相同，這可與胰腺分裂相鑒別; ( 2)胰腺癌導(dǎo)致的胰管改變多為胰管不規(guī)則狹窄或截?cái)?，而胰腺分裂則表現(xiàn)為胰腺的背、腹側(cè)胰管融合不全;慢性胰腺炎有時(shí)因主胰管線樣變細(xì)而誤認(rèn)為腹側(cè)胰管，但慢性胰腺炎多有鈣化灶、胰管擴(kuò)張或結(jié)石、假性囊腫等，可通過MRI多方位成像來鑒別; ( 3)胰體尾缺失者可通過CT、B超或MRI顯示胰腺體尾實(shí)質(zhì)缺失來鑒別［17］。

對(duì)于臨床上不明原因的反復(fù)發(fā)作性腹痛或胰腺炎反復(fù)發(fā)作，應(yīng)該高度警惕胰腺分裂的可能，在無侵入性及無輻射、可重復(fù)檢查的前提下，MRCP對(duì)胰膽管的清晰顯示使其成為普查胰腺分裂較好的檢查方法，另一方面，對(duì)胰腺分裂的診斷也需要放射科醫(yī)生的重視及有足夠的經(jīng)驗(yàn)，并且能夠熟悉及發(fā)現(xiàn)微小異常，關(guān)鍵是能夠識(shí)別具有極小管徑的副胰管，因?yàn)槟菢O可能是胰腺分裂的典型標(biāo)志［18］，通過MRCP對(duì)胰腺分裂的明確診斷，及對(duì)細(xì)小管徑的清晰識(shí)別能很好地為臨床治療方案的選擇提供可靠的理論依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

［1］Schlosser W，Rau BM，Poch B，et al.Surgical treatment of pancreas divisum causing chronic ancreatitis: the outcome benefits of duodenum-preserving pancreatic head esection［J］.J Gastrointest surg，2005，9( 5) : 710－715.

［2］Chalazonitis NA，Lachanis BS，Laspas F，et al.Pancreas divisum: magnetic resonance cholangiopancreatography findings［J］.Singapore Med J，2008，49( 11) : 951－955.

［3］Nishino T，Toki F，Oi I，et al.Prevalence of pancreatic and biliary tract tumors in pancreas divisum［J］.J Gastroenterol，2006，41 ( 11) : 1088－1093.

［4］楊成偉，廖專，李兆申.胰腺分裂癥研究進(jìn)展［J］.臨床消化病雜志，2006，18( 5) : 313－315.

［5］Kim YG，Kim TN，Kim KO.Carcinoid tumor of the minor papilla in complete pancreas divisum presenting as recurrent abdominal pain ［J］.BMC Gastroenterol，2010，10: 17.

［6］董愛生，陸建平，左長(zhǎng)京，等.磁共振胰膽管成像對(duì)胰腺分裂癥的診斷價(jià)值［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，29( 6) : 688－690.

［7］史進(jìn)忠，尹培堯.核磁共振MRCP成像原理及成像技術(shù)［J］.醫(yī)療設(shè)備信息，2007，22( 3) : 100－101.

［8］Jokic R，Milosevic P，Konstantinidis G，et al.Pancreas divisum: analysis and therapeutic alternatives with a case report［J］.Vojnosanit Pregl，2013，70( 6) : 615－619.

［9］Guirat A，Abid M，Ben A，et al.Pancreas divisum［J］.Presse médicale ( Paris，F(xiàn)rance: 1983)，2009.38( 9) : 353.

［10］龔沈初，黃勝，何伯圣，等.磁共振胰膽管成像對(duì)胰腺分裂診斷價(jià)值評(píng)估［J］.臨床放射學(xué)雜志，2004，23( 7) : 597－600.

［11］Chalazonitis NA，Lachanis BS，Laspas F，et al.Pancreas divisum: magnetic resonance cholangiopancreatography findings［J］.Singapore Med J，2008，49( 11) : 951－954; quiz955.

［12］Patidar Y，Agarwal N，Gupta S，et al.Choledochocele with pancreas divisum: A rare co-occurrence diagnosed on magnetic resonance cholangiopancreatography［J］.World J Radiol，2013，5( 7) : 264－266.

［13］龔沈初，黃勝，巴奇.胰腺分裂的磁共振胰膽管成像診斷［J］.診斷學(xué)理論與實(shí)踐，2004，3( 3) : 189－191.

［14］Mosler P，Akisik F，Sandrasegaran K，et al.Accuracy of magnetic resonance cholangiopancreatography in the diagnosis of pancreas divisum［J］.Dig Dis Sci，2012，57( 1) : 70－74.

［15］Rustagi T，Njei B.Magnetic resonance cholangiopancreatography in the diagnosis of pancreas divisum: a systematic review and meta-analysis［J］.Pancreas，2014，43( 6) : 823－828.

［16］Jarry J，Wagner T，Rault A，et al.Annular pancreas: a rare cause of acute pancreatitis［J］.JOP，2011，12( 2) : 155－157.

［17］孫驥，邰升.胰腺分裂癥的診斷與治療進(jìn)展［J］.肝膽胰外科雜志，2014，26( 2) : 173－176.

［18］Manfredi R，Costamagna G，Brizi M，et al.Pancreas divisum and “santorinicele”: diagnosis with dynamic MR cholangiopancreatography with secretin stimulation［J］.Radiology，2000，217 ( 2) : 403－408.

(學(xué)術(shù)編輯:游箭)

The value of magnetic resonance cholangiopancreatography in the diagnosis of pancreas divisum and literature review experience

ZHANG Xue-hua1，YU Hong-mei2，ZHAI Zhao-hua1，ZHANG Xiao-ming1，CHEN Tian-wu1
( 1.Department of Radiology，Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College，Nanchong 637000; 2.Department of Radiology，General Hospital of Chengdu Military Region，Chengdu 610083，Sichuan，China)

【Abstract】Objective: To probe the usefulness of magnetic resonance cholangiopancreatography( MRCP) in the diagnosis of pancreas divisum.Methods: 13 cases of pancreas divisum by MRCP were analyzed retrospectively.Results: Pancreas divisum was detected in 13 patients by MRCP，4 cases of pancreas ventral pancreatic duct and between dorsal pancreatic duct pipe are interlinked，namely the incompleteness of pancreas split，8 cases of pancreas ventral pancreatic duct and common bile duct after join into duodenal papilla，dorsal pancreatic duct directly into the duodenum.1 case of ventral pancreatic duct display is not clear，can’t be sure to completely separate or in part.Conclusion: MRCP is a non-injury and non-invasive technique for the diagnosis of pancreas divisum.MRCP had irreplaceable superiority in diagnosing pancreas divisum，and provided reliable theoretical basis on the choice of clinical treatment to merging symptom of patients with pancreas divisum.

【Key words】Magnetic resonance cholangiopancreatography( MRCP) ; Pancreas divisum; Pancreas

作者簡(jiǎn)介:張學(xué)花( 1988－)，女，研究生。通訊作者:翟昭華，E-mail: zhaizhaohuada@163.com

基金項(xiàng)目:衛(wèi)生部重大科技項(xiàng)目( 2014114)

收稿日期:2015－03－26

doi:10. 3969/j. issn. 1005-3697. 2016. 01.18

【文章編號(hào)】1005-3697( 2016) 01-0066-04

【中圖分類號(hào)】R445.2

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A