柏宇

(江油市903醫(yī)院外二科，四川江油　621700)

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普外科非計劃再手術原因分析與防治對策

柏宇

(江油市903醫(yī)院外二科，四川江油621700)

【摘要】目的:通過對普外科非計劃再手術臨床資料的回顧性分析，探討非計劃再手術發(fā)生的根本原因，找出有效的預防治療對策，以提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全。方法:對某醫(yī)院普外科兩年間2 460例手術中17例非計劃再手術患者的臨床資料進行多因素分析，計算不同原因的構成比及非計劃再手術率。結果:非計劃再手術率為0.69%，切口問題、胃腸漏、吻合口漏、膽漏、腸梗阻等術后并發(fā)癥是非計劃再手術發(fā)生的主要原因。結論:臨床工作中應對非計劃再手術事件引起重視。術中規(guī)范操作，術后密切觀察，提高手術和護理質量，積極預防術后并發(fā)癥的發(fā)生，是降低非計劃再手術發(fā)生率的切實可行方法。

【關鍵詞】非計劃再手術;手術并發(fā)癥

網絡出版時間: 2016-3-4 10∶16網絡出版地址: http: / /www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160304.1016.058.html

非計劃再手術是指患者在同次住院期間，因初次手術所導致的并發(fā)癥或是其他不良的結果而重返手術室進行的計劃外手術，也就是平常俗稱的“二進宮”手術。非計劃再手術在臨床中并不少見，有資料顯示，某醫(yī)院因非計劃再手術導致的醫(yī)療糾紛占全部醫(yī)療糾紛的比例高達25%。國內外研究表明，非計劃再手術是非常有用的醫(yī)療質量評價指標，與醫(yī)療結果高度相關［1－4］。在構建和諧醫(yī)患關系的今天，強化醫(yī)療管理，提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，消除醫(yī)療環(huán)節(jié)中可能存在的漏洞問題，盡量減少非計劃再手術具有非常重要的意義。

本研究對某醫(yī)院普外科2011至2012年2 460例手術中17例非計劃再手術患者的臨床資料，進行回顧性分析，探討非計劃再手術的發(fā)生原因以及發(fā)生率，找尋合理的預防處理對策，以期提高普外科的醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，減少醫(yī)療糾紛。

1　臨床資料與方法

1.1一般資料

以某三級乙等綜合性醫(yī)院2011至2012年普外科全部住院手術患者中，進行非計劃再手術住院患者為研究對象。統(tǒng)計出17例非計劃再手術患者，其中男性13例，女性4例，年齡36～89歲，平均年齡61.8歲，其中初次手術為急診者9例，擇期8例。治療結果: 17例再手術后經本院治愈16例，1例轉上級醫(yī)院繼續(xù)治療，后痊愈，無死亡病例。

1.2分析方法

對收集到的兩年中全部2 460例住院手術患者中發(fā)生的17例非計劃再手術患者的臨床資料，按照患者年齡、初次手術類型(急診、擇期)、住院費用、住院天數(shù)、術后并發(fā)癥等進行多因素分析，尋找非計劃再手術發(fā)生原因及計算非計劃再手術發(fā)生率。

1.3統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)以SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0. 05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果與分析

2.1非計劃再手術患者年齡分布

患者整體年齡偏大，隨著年齡增大，非計劃再手術率也逐漸上升(表1)。

表1　非計劃再手術患者年齡分布

2.2非計劃再手術患者初次手術情況

兩年中普外科共2 460例住院手術患者，其中急診手術690例。在基層醫(yī)院中，普外科疾病以腹部外科疾病為多見，并且急診手術量偏大。急診患者病情往往復雜和危重，加之實施急診手術者的專業(yè)水平參差不齊，因而術后并發(fā)癥的發(fā)生率和非計劃再手術率通常較高。初次手術為急診患者非計劃再手術率為1. 30%，明顯高于初次手術為擇期患者非計劃再手術率0. 45%，差異有統(tǒng)計學意義( P = 0. 043) (表2)。

2.3非計劃再手術患者平均住院時間與平均費用

從住院天數(shù)來看，本組非計劃再手術患者的平均住院時間為36. 2 d，明顯高于普外科平均住院時間( 10. 4 d)，非計劃再次手術的患者平均住院時間顯著延長( P＜0. 01)，差異有統(tǒng)計學意義。本組非計劃再次手術患者的平均住院費用為28 618. 3元，與普外科兩年里平均住院費用6 192. 5元比較，差異有統(tǒng)計學意義( P＜0. 01)。由此可見，非計劃再手術患者平均住院時間顯著延長，住院費用明顯增加。這樣就明顯增加了患方的心理、經濟等負擔，容易產生醫(yī)患矛盾和醫(yī)療糾紛(表3)。

表2　非計劃再手術患者初次手術情況

表3　非計劃再手術平均住院時間與平均費用

2.4 2011年至2012年非計劃再手術情況比較

本組資料統(tǒng)計顯示，某三乙醫(yī)院普外科2011年手術例數(shù)1 179例，非計劃再手術病例7例，非計劃再手術率為0. 59%; 2012年手術量為1 281例，非計劃再手術病例10例，非計劃再手術率為0. 78%，2011年與2012年非計劃再手術發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義( P = 0. 576)。從一定程度上可以判定該科室兩年在圍手術期質量、手術操作水平上保持穩(wěn)定，無明顯差異(表4)。

表4　2011年至2012年非計劃再手術情況比較

2.5非計劃再手術發(fā)生原因構成分析

對非計劃再手術按發(fā)生根本原因進行分類，發(fā)現(xiàn)切口問題(切口出血、裂開)、胃腸漏、吻合口漏、腸梗阻、膽漏等術后并發(fā)癥的出現(xiàn)，是發(fā)生非計劃再手術的主要原因，分別占52. 9%、23. 5%、11. 8%、11. 8%(表5)。

表5　非計劃再手術發(fā)生原因構成分析

3　討論

3.1非計劃再手術發(fā)生率

此次回顧研究某三乙醫(yī)院非計劃再手術病例中，兩年共統(tǒng)計普外科手術病例2 460例，非計劃再手術病例17例。兩年總的非計劃再手術率為0. 69%。腹部外科手術后早期非計劃再手術率，據(jù)文獻報導在0. 5%～0. 72%之間，有的高達2. 6%～6. 9%［5］。本組普外科非計劃再手術率統(tǒng)計為0. 69%，與文獻報道相近，這可能與該科室特點有關。目前該醫(yī)院、科室正值發(fā)展期，普外科正處于進一步細分專業(yè)過程當中，在疾病收治范圍上，主要以收治腹部外科疾病為主。

3.2非計劃再手術原因

本研究發(fā)現(xiàn)普外科初次手術后出現(xiàn)的并發(fā)癥是非計劃再手術的主要原因。由此可見，手術并發(fā)癥是導致非計劃再次手術的根本原因，這與其他文獻報道相一致［6］。而手術并發(fā)癥出現(xiàn)的大多為以下原因: ( 1)術前準備不充分，對手術風險評估不足，未積極治療原有疾病。( 2)與術者經驗及專業(yè)水平、術中規(guī)范操作有關。腹部外科疾病手術操作上需高度重視切口及腹腔臟器的保護。如果術者質量意識不強，基本技能和操作不夠扎實，術后出現(xiàn)并發(fā)癥的風險則會增加。在急診手術當中，會存在術者經驗、資質參差不齊的情況。本組資料顯示急診手術當中非計劃再手術率明顯高于擇期手術患者。( 3)疏于對術后患者的觀察和管理。普外科有手術量大、患者周轉快等特點，醫(yī)護人員可能會因工作任務繁重而忽視了對患者的細致管理。一個手術的成功包括手術過程的成功和術后恢復的成功。術后觀察不僅是醫(yī)生的責任，也是護士的責任，細致的觀察可及時發(fā)現(xiàn)引流、切口等異常情況，及時的處理可一定程度上避免嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)，從而減少非計劃再手術。

3.3預防及減少非計劃再手術的對策

術后并發(fā)癥的出現(xiàn)是非計劃再手術的根本原因，說明圍手術期中存在醫(yī)療質量問題。提高臨床醫(yī)療工作質量，重視圍手術期的處理，加強并發(fā)癥的防治，改進手術質量是減少非計劃再手術的根本措施。具體應該注意: ( 1)術前認真準備，做好風險評估，積極治療原有伴發(fā)疾病，改善患者營養(yǎng)和全身狀況。如控制血糖、糾正貧血、低蛋白血癥等病情。( 2)強化制度管理措施，確保手術質量。對于容易產生并發(fā)癥的急診、高難度、高風險手術，更要做好風險評估，嚴格掌握各類患者的手術適應癥，按照手術分級管理措施控制各類醫(yī)師的手術范圍［7－8］，合理安排手術力量。不斷加強醫(yī)生的基本操作、基本技能等“三基”培訓［9］，提高醫(yī)生手術操作水平，消除術者技術因素而導致并發(fā)癥發(fā)生。( 3)術中規(guī)范操作，降低因手術操作導致的并發(fā)癥發(fā)生。做到認真止血，注意保護切口及腹腔臟器避免污染，輕柔操作，愛惜腹內臟器組織，避免造成副損傷、吻合口血供不良、張力過大等。徹底沖洗腹腔，合理放置引流，減少黏連梗阻、漏的機會。與麻醉密切配合，在良好的麻醉下妥善縫合創(chuàng)口，必要時施行傷口減張縫合。對風險較大、操作困難的手術術中要及時請示上級醫(yī)師協(xié)助。( 4)加強術后患者的觀察和管理。普外科醫(yī)生需克服工作繁重的影響，堅持術后每天早晚細致全面查房，避免病情遺漏。而護士往往能在第一時間觀察到患者病情的細微變化，醫(yī)生與護士在臨床觀察工作中密切配合，及時發(fā)現(xiàn)病情并采取處理措施，對減少術后并發(fā)癥的發(fā)生十分重要。術后治療上積極營養(yǎng)支持，應用有效足量抗菌藥物防治感染。及時處理咳嗽咳痰、腹脹等癥狀。加強換藥、充分引流，對腸漏、膽漏，引流管放置的時間應較長，部分患者可通過通暢的引流治愈，從而減少非計劃再手術。

本組患者常見的并發(fā)癥以切口出血、切口裂開等切口問題占首位。與其他文獻報道較符合［10］。切口裂開常見于年老體弱者。據(jù)報道，60歲以上腹部手術后患者中有5%出現(xiàn)此并發(fā)癥［11］?；颊叩娜砬闆r和切口局部情況共同作用常可導致切口裂開。這與患者機體愈合能力差(貧血、低蛋白血癥、糖尿病、惡性腫瘤、激素治療)、術后腹壓增加、切口液化、感染等病情及縫線質量、縫合技術欠缺等原因有關［12－13］。老年患者，常合并有營養(yǎng)不良(貧血、低蛋白血癥)、糖尿病、慢支炎、惡性腫瘤等疾病。但在急診手術時，患者病情危重，術前全身情況調整不夠，更容易導致術后并發(fā)癥的出現(xiàn)，從而增加了非計劃再手術的發(fā)生。對于老年急診手術患者，更需要充分準備和全面評估各方面的風險，做好圍手術期各個環(huán)節(jié)工作，防止術后并發(fā)癥的發(fā)生，杜絕和減少非計劃再手術。

綜上所述，通過對非計劃再手術病例根本原因的分析，可以發(fā)現(xiàn)圍手術期診療過程中存在的問題，通過對這些問題的總結，以便吸取經驗教訓，更好的指導臨床醫(yī)療工作，改進手術技術，提高醫(yī)療、護理質量，減少非計劃再手術事件的發(fā)生。降低非計劃再次手術發(fā)生率，可保障醫(yī)療安全，有效提高醫(yī)院的醫(yī)療服務質量和經濟管理效益，有利于減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，構建和諧的醫(yī)患關系。

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(學術編輯:魏壽江)

Causes analysis and countermeasures on unplanned re-operation in the general surgery department

BAI Yu
( Department of General Surgery，Jiangyou 903 Hospital，Jiangyou 621700，Sichuan，China)

【Abstract】Objective: To explore the basic reason of unplanned re-operation in the general surgery department，and find the effective prevention and treatment measures.Methods: From 2011 to 2012，the clinical data of 17 patients who underwent unplanned reoperations were analyzed statistically，and the composition of the different factors and the unplanned re-operation rate were calculated.Results: The unplanned re-operation rate is 0. 69%，and the main reason for unplanned re-operation are incision problem，gastrointestinal leakage，anastomotic leakage，bile leakage，intestinal obstruction and other postoperative complications.Conclusion: We should pay attention to unplanned re-operation events that exist in clinical work，the standard operation，close observation after surgery and improve the quality of surgery and care，so as to actively prevent the occurrence of postoperative complications，which is the practicable means to reduce the incidence of unplanned re-operation.

【Key words】Unplanned re-operation; Surgical complications

作者簡介:柏宇( 1971－)，男，副主任醫(yī)師。E-mail: bbaiyu@ sina.com

收稿日期:2014－08－14

doi:10. 3969/j. issn. 1005-3697. 2016. 01.29

【文章編號】1005-3697( 2016) 01-0104-04

【中圖分類號】R619

【文獻標志碼】A