陳森雄，唐榮德，梁劍寧，張 躍，曾燕玲，郭偉文，華關(guān)民，張冠新

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬新會(huì)中醫(yī)院，廣東江門(mén) 529100)

·論 著·

毒蛇咬傷治療前后血液各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)異常檢出率分析*

陳森雄，唐榮德，梁劍寧，張 躍，曾燕玲，郭偉文，華關(guān)民，張冠新

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬新會(huì)中醫(yī)院，廣東江門(mén) 529100)

目的 分析毒蛇咬傷患者治療前后血液各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)的異常檢出率，探討不同毒蛇咬傷后這些指標(biāo)的變化情況。方法 選擇近2年住院治療、屬于何種蛇傷診斷明確的毒蛇咬傷患者作為研究對(duì)象，這些患者在治療前后均進(jìn)行多項(xiàng)血液檢驗(yàn)指標(biāo)檢測(cè)，將這些指標(biāo)的異常檢出率在各種毒蛇咬傷患者中作出比較與分析。結(jié)果 各種毒蛇咬傷均可引起部分患者一些檢驗(yàn)指標(biāo)發(fā)生不同程度的變化，特別是蝰蛇咬傷后WBC、PT、APTT、TT、D-D、CK、CK-MB、LDH、Urea、Cr、Cys-C升高和PLT、Fbg降低的檢出率明顯高于其他幾種蛇傷(P<0.05)，銀環(huán)蛇咬傷CO2升高和K+降低的檢出率明顯高于竹葉青蛇、眼鏡蛇和蝰蛇咬傷(P<0.05)。結(jié)論 各種毒蛇咬傷由于毒蛇種類(lèi)和毒量不同，引起血液檢驗(yàn)指標(biāo)發(fā)生變化和異常檢出率也不同。

毒蛇咬傷; 治療前后; 血液檢驗(yàn)指標(biāo); 異常檢出率

毒蛇咬傷后由于蛇毒素的作用，致使人體中毒而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改變。經(jīng)過(guò)多年的臨床觀察，各種蛇毒中毒后引起人體出現(xiàn)的臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化是不同的。前些年本院及國(guó)內(nèi)其他一些學(xué)者對(duì)于毒蛇咬傷的研究主要是進(jìn)行臨床治療和護(hù)理的研究[1-3]，其文獻(xiàn)中將毒蛇咬傷后出現(xiàn)的臨床癥狀和體征描述的比較到位，但對(duì)于實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化描述得不多，更沒(méi)有系統(tǒng)的研究報(bào)道。因此，筆者對(duì)毒蛇咬傷治療前后血液多項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)變化規(guī)律進(jìn)行了系列的探討，本文則是將毒蛇咬傷患者治療前后血液各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)的異常檢出率作出比較與分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來(lái)源于2012年9月至2014年9月在本院蛇傷專(zhuān)科住院治療的毒蛇咬傷患者，屬于何種蛇傷診斷明確者入選，共248例，其中男167例、女81例，年齡5～81歲,平均(37.8±16.0)歲。近幾年來(lái)本地區(qū)常見(jiàn)的毒蛇咬傷主要有5種，本文入選的患者有銀環(huán)蛇咬傷44例、竹葉青蛇咬傷87例、眼鏡蛇咬傷48例、眼鏡王蛇咬傷24例、蝰蛇咬傷45例。從毒蛇咬傷時(shí)算起，就診時(shí)間最短25 min，最長(zhǎng)12 h；因考慮就診時(shí)間太長(zhǎng)可能導(dǎo)致某些檢驗(yàn)指標(biāo)出現(xiàn)太大的異常變化，故就診時(shí)間超過(guò)12 h的患者未納入本研究病例。

1.2 檢測(cè)指標(biāo)與方法 本文觀察的血常規(guī)指標(biāo)加C反應(yīng)蛋白有5項(xiàng)，即白細(xì)胞總數(shù)[WBC(3.5～9.7)×109/L]、紅細(xì)胞[RBC，(4.0～5.9)×1012/L]、血紅蛋白[HGB，(120～172) g/L]、血小板[PLT，(100～400)×109/L]，血清超敏C反應(yīng)蛋白(h-CRP，0.01～8.20 mg/L)。凝血指標(biāo)5項(xiàng)，即血漿凝血酶原時(shí)間(PT，11.0～14.0 s)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT，23.7～36.4 s)、凝血酶時(shí)間(TT，14.0～21.0 s)、纖維蛋白原(Fbg，2.0～4.0 g/L)和D-二聚體(D-D，0～0.55 mg/L)。心肌酶5項(xiàng)，即肌酸激酶(CK，25～200 U/L)、肌酸激酶同工酶(CK-MB，0～25 U/L)、L-乳酸脫氫酶(LDH，95～240 U/L)、α-羥丁酸脫氫酶(HBDH，60～182 U/L)和門(mén)冬氨酸氨轉(zhuǎn)移(AST，5～40 U/L)。肝功能6項(xiàng)，即丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移換酶(ALT，0～40 U/L)、堿性磷酸酶(ALP，15～121 U/L)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT，3～54 U/L)、總膽紅素(TBil，5～20 μmol/L)、直接膽紅素(DBil，0～6 μmol/L)和間接膽紅素(IBil，2～18 μmol/L)。腎功能5項(xiàng)，即尿素(Urea，2.5～7.2 mmol/L)、肌酐(Cr，53～112 μmol/L)、尿酸(UA，男149～420 μmol /L、女90～360 μmol /L)、胱抑素C(Cys-C，0～1.25 mg/L)和視黃醇結(jié)合蛋白(RBP，25～70 U/L)。血清無(wú)機(jī)離子6項(xiàng)，即血清鉀(K+，3.50～5.30 mmol/L)、鈉(Na+，135.0～146.0 mmol/L)、氯化物(Cl，96.0～108.0 mmol/L)、總二氧化碳(CO2，20.0～30.0 mmol/L)、總鈣(Ca，2.03～2.68 mmol/L)和無(wú)機(jī)磷(P，0.8～1.6 mmol/L)?；颊呔驮\后在治療前2 h內(nèi)抽血檢測(cè)上述指標(biāo)，然后根據(jù)病情需要，在治療后第1天等時(shí)段空腹抽血送檢。采用Sysmex XS-1000i全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)，采用Sysmex CA-1500全自動(dòng)血栓/止血分析儀進(jìn)行凝血功能檢測(cè)，采用Roche P-800全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行有關(guān)生化指標(biāo)檢測(cè)。上述指標(biāo)檢測(cè)水平高于參考范圍上限(以↑表示升高)和低于參考范圍下限(以↓表示降低)被認(rèn)為屬于檢測(cè)水平異常。本文主要觀察和分析毒蛇咬傷治療前和治療后1d各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)的異常檢出率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本文系計(jì)數(shù)資料，以例數(shù)(n)和百分率(%)表示，采用SPSS 21.0軟件包進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。檢測(cè)水平是以升高為主還是以降低為主，需根據(jù)其趨勢(shì)決定，高于參考范圍上限或低于參考范圍下限的例數(shù)特別少的，可能由于個(gè)體差異所引起，在統(tǒng)計(jì)分析時(shí)忽略不計(jì)。

2 結(jié) 果

2.1 血常規(guī)和C反應(yīng)蛋白異常檢出率 5種毒蛇咬傷都可引起一些患者WBC水平升高，特別是蝰蛇咬傷升高檢出率明顯高于其他幾種蛇傷(P<0.05)；治療后1 d其升高檢出率高于治療前，除銀環(huán)蛇外，其他4種蛇傷治療前后比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各種毒蛇咬傷治療前后均有少數(shù)病例的RBC和HGB水平有下降現(xiàn)象，但相互比較無(wú)差異。各種毒蛇咬傷治療前后均有少數(shù)病例的PLT水平有下降現(xiàn)象，尤其是蝰蛇咬傷治療前后的下降檢出率最高，其他幾種蛇傷與之相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各種毒蛇咬傷治療前后均有部分病例的h-CRP水平升高，治療后1 d其升高檢出率大多高于治療前(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 凝血功能異常檢出率 蝰蛇咬傷PT、APTT、TT和D-D升高的檢出率最高，銀環(huán)蛇咬傷PT和APTT檢出率則以降低為主，這些異常檢出率與其他蛇傷相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各種毒蛇咬傷均可引起一些患者Fbg水平降低，但以蝰蛇咬傷最為嚴(yán)重，治療前后均為82.5%，與其他幾種蛇傷比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 心肌酶異常檢出率 心肌酶的異常檢出率在5種毒蛇咬傷中均只有部分患者升高，沒(méi)有降低的檢出率。以蝰蛇咬傷患者心肌受損的病例最多，與其他幾種蛇傷比較，特別是CK、CK-MB和LDH差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3(見(jiàn)《國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志》網(wǎng)站主頁(yè)“論文附件”)。

2.4 肝功能異常檢出率 肝功能的異常檢出率在5種毒蛇咬傷中也只有部分患者升高，沒(méi)有降低的檢出率。而且，從幾種指標(biāo)檢出率看出似乎蝰蛇咬傷要高一些，但除了竹葉青蛇與蝰蛇咬傷比較其ALT、TBil和DBil差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)外，其他各項(xiàng)指標(biāo)在幾種毒蛇咬傷中相互比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4(見(jiàn)《國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志》網(wǎng)站主頁(yè)“論文附件”)。

2.5 腎功能異常檢出率 毒蛇咬傷后腎功能異常檢出率總的趨勢(shì)是部分患者多項(xiàng)指標(biāo)升高，其中以蝰蛇咬傷異常檢出率最高，與其他幾種蛇傷相比部分指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。個(gè)別患者Cr降低可能是個(gè)體差異所引起，但竹葉青蛇、眼鏡蛇和眼鏡王蛇咬傷在治療前有部分患者的RBP水平升高，與治療后1 d比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5(見(jiàn)《國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志》網(wǎng)站主頁(yè)“論文附件”)。

2.6 無(wú)機(jī)離子異常檢出率 銀環(huán)蛇咬傷患者在治療前和治療后1 d K+水平降低和CO2水平升高的病例比較多，其檢出率明顯高于竹葉青蛇、眼鏡蛇和蝰蛇咬傷(P<0.05)。蝰蛇咬傷患者在治療后K+和P水平升高、在治療前后CO2和治療后Ca水平降低的檢出率比較高，與其他幾種蛇傷相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Na+和Cl在各種毒蛇咬傷中均變化不大，個(gè)別患者的異常檢出率可能是個(gè)體差異所引起，見(jiàn)表6(見(jiàn)《國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志》網(wǎng)站主頁(yè)“論文附件”)。

表1 血常規(guī)和C反應(yīng)蛋白異常檢出率比較[n(%)]

*:P<0.05，與治療前比較；#:P<0.05，與蝰蛇比較；△：P<0.05，與眼鏡蛇比較。

表2 凝血功能異常檢出率比較[n(%)]

#：P<0.05，與蝰蛇比較；▲：P<0.05，與銀環(huán)蛇比較。

3 討 論

蛇毒素引起中毒，不論是在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還是在臨床診治中血常規(guī)等多項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)是否發(fā)生變化，專(zhuān)門(mén)的研究報(bào)道很少。有報(bào)道曾用中華眼鏡蛇毒于家兔制作眼鏡蛇傷模型[4-5]，系統(tǒng)觀察了血常規(guī)和凝血功能等檢測(cè)指標(biāo)，彭潔清等[6]作了毒蛇咬傷患者 62 例臨床凝血指標(biāo)結(jié)果比較分析，張冠新等[7]進(jìn)行了蝰蛇咬傷治療期間凝血功能動(dòng)態(tài)變化觀察，楊玲玲等[8]對(duì)毒蛇咬傷伴肝功能損害作了臨床觀察，張躍等[9]作了蝰蛇咬傷治療期間腎功能指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化分析。由于這些報(bào)道對(duì)于毒蛇蛇傷后檢驗(yàn)指標(biāo)變化情況的描述均不系統(tǒng)和不全面，為了彌補(bǔ)這方面的不足，筆者對(duì)本地區(qū)常見(jiàn)的5種毒蛇咬傷患者作了治療前后多項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)變化規(guī)律的探討，本文則是將各種毒蛇咬傷患者治療前后各種檢驗(yàn)指標(biāo)的異常檢出率作出比較與分析。

本文結(jié)果表明，5種毒蛇咬傷、特別是蝰蛇咬傷都可引起一些患者WBC水平升高，治療后1d其升高檢出率均高于治療前，除銀環(huán)蛇外，其他4種蛇傷治療前后比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05和P<0.01)；各種毒蛇咬傷治療前后均有少數(shù)病例的PLT水平有下降現(xiàn)象，尤其是蝰蛇咬傷治療前后的下降檢出率最高，與幾種蛇傷相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05和P<0.01)；各種毒蛇咬傷治療前后均有部分病例的h-CRP水平升高，治療后1d其升高檢出率大多高于治療前(P<0.05)。而在血常規(guī)和C反應(yīng)蛋白變化規(guī)律探討中[10]，治療前僅蝰蛇咬傷患者WBC明顯升高，治療后第1天5種毒蛇咬傷患者WBC均顯著升高(P<0.01)；竹葉青蛇咬傷患者在治療前、蝰蛇咬傷患者在治療前后出現(xiàn)PLT減少(P<0.05或P<0.01)。蝰蛇咬傷PTAPTT、TT和D-D升高的檢出率最高，銀環(huán)蛇咬傷PT和APTT檢出率則以降低為主，這些異常檢出率與其他蛇傷相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05和P<0.01)；各種毒蛇咬傷均可引起一些患者Fbg水平降低，但以蝰蛇咬傷最為嚴(yán)重，與其他幾種蛇傷比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。而凝血功能變化規(guī)律探討則表明蝰蛇咬傷患者不論輕癥或重癥5項(xiàng)凝血指標(biāo)的變化均很大[11]，在治療前后之間和輕重之間的多項(xiàng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；其他則是銀環(huán)蛇咬傷僅重癥患者D-D水平在治療前明顯升高(P<0.05)，竹葉青蛇咬傷重癥患者Fbg和D-D水平在治療前后與輕癥比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，眼鏡蛇咬傷重癥患者D-D水平在治療前與輕癥比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。心肌酶的異常檢出率在5種毒蛇咬傷中均只有部分患者升高，且以蝰蛇咬傷患者心肌受損的病例最多，與其他幾種蛇傷比較，特別是CK、CK-MB和LDH差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05和P<0.01)。而毒蛇咬傷治療前后心肌酶變化規(guī)律[12]是5種毒蛇咬傷患者、特別是重癥患者均有不同程度的心肌酶水平升高，且治療后1d仍在高水平；蝰蛇咬傷患者的心功能損害最嚴(yán)重，其心肌酶水平明顯高于其他4種蛇傷，在治療前和治療后1d與其他蛇傷比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。肝功能的異常檢出率在5種毒蛇咬傷中只有部分患者升高；除了竹葉青蛇與蝰蛇咬傷比較其ALT、TBil和DBil差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05和P<0.01)外，其他各項(xiàng)指標(biāo)在幾種毒蛇咬傷中相互比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而肝功能變化規(guī)律探討[12-13]則表明5種毒蛇咬傷患者的6項(xiàng)肝功能指標(biāo)在治療前和治療后1d大多有升高的趨勢(shì)[12-13]，在治療前和治療后1天所有指標(biāo)的血清水平均是重癥高于輕癥，兩者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；各種毒蛇咬傷患者治療前后各時(shí)段相互比較肝功能變化沒(méi)有太大的差異。毒蛇咬傷后腎功能異常檢出率總的趨勢(shì)是部分患者多項(xiàng)指標(biāo)升高，其中以蝰蛇咬傷異常檢出率最高，與其他幾種蛇傷相比部分指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05和P<0.01)。毒蛇咬傷治療前后腎功能變化規(guī)律[14]亦表明與治療前比較，各種毒蛇咬傷在治療后1d除個(gè)別指標(biāo)外其檢測(cè)均值都有不同程度的升高趨勢(shì)；治療前后各時(shí)段除UA外，其他指標(biāo)均值基本上是蝰蛇咬傷顯著高于銀環(huán)蛇、竹葉青蛇、眼鏡蛇和眼鏡王蛇咬傷(P<0.05或P<0.01)。銀環(huán)蛇咬傷患者在治療前和治療后1dK+水平降低和CO2水平升高的檢出率明顯高于竹葉青蛇、眼鏡蛇和蝰蛇咬傷(P<0.05和P<0.01)；蝰蛇咬傷患者在治療后K+和P水平升高、在治療前后CO2和治療后Ca水平降低的檢出率比較高，與其他幾種蛇傷相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05和P<0.01)。而血清無(wú)機(jī)離子在毒蛇咬傷治療前后的變化規(guī)律則是銀環(huán)蛇咬傷重癥患者在治療前和治療后1dK+水平明顯降低和CO2水平明顯升高(P<0.05和P<0.01)；蝰蛇咬傷患者有多

種血清無(wú)機(jī)離子發(fā)生改變，特別是K+水平在治療后1 d明顯升高，且顯著高于其他幾種蛇傷患者(P<0.01)。

從上述的結(jié)果分析來(lái)看，本文報(bào)道的毒蛇咬傷患者治療前后各種血液檢驗(yàn)指標(biāo)異常檢出率的比較與本院報(bào)道的毒蛇咬傷各種指標(biāo)檢測(cè)均值比較的結(jié)果基本一致[10-13]。因此，筆者認(rèn)為各種毒蛇咬傷均可引起部分患者一些檢驗(yàn)指標(biāo)發(fā)生不同程度的變化，在不同毒蛇咬傷中有的指標(biāo)檢測(cè)均值和異常檢出率高一些，有的指標(biāo)檢測(cè)均值和異常檢出率低一些，有些指標(biāo)在不同蛇種相互比較呈現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。總的說(shuō)來(lái)，多數(shù)毒蛇咬傷后引起一些檢驗(yàn)指標(biāo)發(fā)生變化的一般規(guī)律是治療前均有不同程度的變化，且治療后第1天仍在繼續(xù)變化。而引起這些變化的可能原因：(1)毒蛇種類(lèi)不同，所含毒素成分不一樣，因蛇毒按其性質(zhì)又分為神經(jīng)毒素、血循毒素和混合毒素；(2)毒蛇毒量不同，這與毒蛇的體質(zhì)量大小、生活環(huán)境和傷人狀態(tài)等有關(guān)，放毒時(shí)有的質(zhì)稀量少、有的質(zhì)稠量多，故引起血液檢驗(yàn)指標(biāo)變化程度和異常檢出率也就不同。

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Analysis of abnormal detectable rates for blood test indexes before and after treatment of snake bite*

ChenSenxiong,TangRongde,LiangJianning,ZhangYue,ZengYanling,GuoWeiwen,HuaGuanmin,ZhangGuanxin

(AffiliatedXinhuiHospitalofChineseMedicine,GuangzhouChineseMedicineUniversity，Jiangmen,Guangdong529100,China)

Objective To analyze the abnormal detectable rates of different kinds of blood test indexes before and after treatment in the patients with snake bite and to probe into the change condition of these indexes after different snake bite.Methods The inpatients with clearly diagnosed what kind of snake bite in the past two years were selected as the research subjects.The multiple blood test indexes were determined before and after treatment in these patients.The abnormal detectable rates of these indexes were analyzed and compared among various snake bite patients.Results The different kinds of snake bite all could cause the different degrees of changes in some detection indexes among partial patients.Specially,the detectable rates of WBC,PT,APTT,TT,D-D,CK,CK-MB,LDH,Urea,Cr and Cys-C increase and PLT and Fbg decrease caused by viper bite were apparently higher than those caused by other kinds of snake bites (P<0.05).The detectable rates of CO2increase and K+decrease in the coral snake bite were apparently higher than those in trimeresurus gramineus,cobra and viper bite (P<0.05).Conclusion Because the snake species and toxicities are different in the various snake bites,so the caused changes and the abnormal detectable rates of blood test indexes also are different.

venomous snake bite; before and after treatment; blood test indexes; abnormal detectable rate

江門(mén)市科技局科技計(jì)劃項(xiàng)目(江科[2014]77號(hào)-1)。

陳森雄，男，主管技師，主要從事臨床化學(xué)和免疫學(xué)檢驗(yàn)與研究工作。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.07.002

A 文章編號(hào)：1673-4130(2016)07-0868-04

2015-11-20)