劉麗紅

·護(hù)理研究·

術(shù)前醫(yī)學(xué)心理干預(yù)對(duì)全麻老年患者蘇醒的影響

劉麗紅

目的 探討術(shù)前醫(yī)學(xué)心理干預(yù)對(duì)全麻老年患者的蘇醒期的拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、生命體征和躁動(dòng)方面的影響。方法 選擇2013年1月至2014年12月普外科、胸外科、骨科老年患者，擬行全麻氣管插管，靜-吸復(fù)合麻醉?yè)衿谑中g(shù)患者160例，隨機(jī)均分為治療組和對(duì)照組，每組80例。治療組術(shù)前1 d，手術(shù)室護(hù)士到病房訪視患者并與其進(jìn)行醫(yī)學(xué)心理交流，包括認(rèn)知療法、心理暗示法、示范脫敏法等，安排術(shù)后患者與其進(jìn)行交流，講解親身經(jīng)歷和體驗(yàn)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝焦慮、恐懼的信心；并教會(huì)患者配合氣管拔管方法，平靜呼吸，聽(tīng)指令性動(dòng)作等。對(duì)照組采用常規(guī)術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。分別記錄患者全麻蘇醒期的生命體征、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、躁動(dòng)例數(shù)。結(jié)果 全麻停藥后，治療組患者拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間明顯短于對(duì)照組，蘇醒躁動(dòng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，治療組和對(duì)照組比較血氧飽和度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，心率、平均動(dòng)脈壓差差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，麻醉后恢復(fù)評(píng)分(Aldrete)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 術(shù)前進(jìn)行醫(yī)學(xué)心理干預(yù)，實(shí)施醫(yī)學(xué)心理交流，與患者進(jìn)行傾心交談，可有效縮短全身麻醉術(shù)后患者的拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間，減少躁動(dòng)的發(fā)生，提高全身麻醉患者的圍手術(shù)護(hù)理質(zhì)量。

心理干預(yù)； 老年；蘇醒； 麻醉

全身麻醉過(guò)程中，如果處置不當(dāng)，容易發(fā)生嚴(yán)重的麻醉并發(fā)癥[1，2]。手術(shù)和麻醉均為有創(chuàng)傷性治療，術(shù)前常導(dǎo)致患者出現(xiàn)生理和心理的應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)對(duì)手術(shù)和麻醉懷有緊張、恐懼、焦慮等負(fù)性心理[3]，尤其老年人(年齡>60歲)[4]由于對(duì)全麻手術(shù)缺乏了解極易會(huì)產(chǎn)生較強(qiáng)的心理和生理應(yīng)激反應(yīng)而出現(xiàn)焦慮、恐懼和睡眠障礙，另外，由于自身各器官功能逐漸衰退，蘇醒期處置不當(dāng)更容易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其在心理方面。應(yīng)激反應(yīng)對(duì)術(shù)中術(shù)后不良反應(yīng)和重大并發(fā)癥的發(fā)生起著重要作用[5]。生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式在醫(yī)學(xué)界提出后，人的心理社會(huì)因素受到了廣泛的關(guān)注，心理干預(yù)在醫(yī)學(xué)中的重要價(jià)值和地位得到肯定[6]。圍手術(shù)期應(yīng)消除老年患者恐懼感，做好心理護(hù)理，使患者有充分的心理準(zhǔn)備，積極配合麻醉和手術(shù)，減少麻醉恢復(fù)期患者的躁動(dòng)不安、意識(shí)混亂或譫妄，保證圍術(shù)期患者的安全。隨著近代新麻醉藥、新型麻醉機(jī)的臨床應(yīng)用及電子監(jiān)護(hù)儀的不斷更新和完善，手術(shù)適應(yīng)癥的擴(kuò)大，另外社會(huì)老齡化，高齡、復(fù)雜、危重等手術(shù)患者也日趨增多，新的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不斷產(chǎn)生，因此,手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)生需要相互密切配合，落實(shí)麻醉安全所必須的具體護(hù)理措施，促使個(gè)體從逆境中恢復(fù)至術(shù)前健康的心理水平，提高老年手術(shù)患者安全性。所以近年來(lái)，我科對(duì)全麻手術(shù)的老年患者進(jìn)行心理干預(yù)，使患者有充分的思想準(zhǔn)備，在一定程度上幫助消除患者的緊張情緒，提高老年患者麻醉蘇醒期安全系數(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2014年12月期間，我科擇期手術(shù)的老年患者160例為研究對(duì)象，年齡65～70歲，平均年齡(67.5±2.5)歲，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組80例。治療組80例中，男42例，女38例；其中食管癌開(kāi)胸切除術(shù)16例，膽囊切除術(shù)14例，腸切除腸吻合手術(shù) 15例，股骨頭壞死股骨頭置換術(shù)16例，股骨干骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)19例。對(duì)照組80例中，男46例，女34例；其中賁門(mén)癌開(kāi)胸切除術(shù)17 例，膽囊及膽管探查術(shù)16例，胃大部切除術(shù)14 例，單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)16 例，股骨粗隆間骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)17例；患者擬實(shí)施全麻氣管插管，靜-吸復(fù)合麻醉，所有患者神志清，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，心、肺、腦功能狀態(tài)良好，無(wú)嚴(yán)重的器官疾病，無(wú)特殊用藥史及麻醉手術(shù)史。2組患者在性別比、年齡、手術(shù)種類(lèi)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 由麻醉醫(yī)師按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施麻醉。(1)術(shù)前用藥：阿托品0.5 mg、魯米那鈉0.1～0.15 g術(shù)前30 min肌內(nèi)注射。(2)麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)2～4 mg、芬太尼0.1～0.2 mg、丙泊酚(四川國(guó)瑞藥業(yè))100～130 mg、苯磺順阿曲庫(kù)銨(上海醫(yī)藥東英藥業(yè))8～10 mg。(3)氣管插管后接麻醉呼吸機(jī)純氧間歇正壓控制通氣。(4)麻醉維持用藥：1.5%～2.5%七氟烷吸入，丙泊酚2.5～4.0 mg·kg-1·h-1靜脈微泵輸入，并間斷靜脈注射瑞芬太尼和苯磺順阿曲庫(kù)銨。所有患者麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組：常規(guī)進(jìn)行術(shù)前訪視。

1.3.2 治療組

1.3.2.1 術(shù)前了解：術(shù)前1 d手術(shù)室巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)通知單，對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訪視，到病房閱讀病例、查閱資料，了解與手術(shù)相關(guān)的信息。與病房主管護(hù)士溝通了解患者年齡、性別、職業(yè)、文化程度、性格與接受能力、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)關(guān)系等，以便與患者進(jìn)行有效的溝通，建立良好的咨詢(xún)關(guān)系，傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，挖掘患者的心理問(wèn)題及其背后不正確的認(rèn)知觀念。護(hù)士應(yīng)采用非語(yǔ)言關(guān)注，讓手術(shù)患者有被關(guān)注感，并能感受到護(hù)士正在注視著他，在傾聽(tīng)他的訴說(shuō)，從而使患者毫無(wú)顧忌的自我表達(dá)、自我開(kāi)放。通過(guò)觀察患者是否有精神緊張和焦慮情緒，收集患者的心理反應(yīng)的資料，估計(jì)其合作程度。對(duì)擬行手術(shù)的患者進(jìn)行做詳細(xì)的解釋工作，使患者了解全身麻醉需行氣管插管，手術(shù)結(jié)束拔出氣管導(dǎo)管后，可能會(huì)有身體的不適感，如咽喉部稍有疼痛、痰多、留置尿管患者下腹部憋脹感、切口疼痛等，要做好心理準(zhǔn)備，并教會(huì)患者配合氣管拔管方法，平靜呼吸，聽(tīng)指令性動(dòng)作，如睜眼、握拳、抬手等。

1.3.2.2 在實(shí)施醫(yī)學(xué)心理交流：①認(rèn)知療法：“認(rèn)知”是指?jìng)€(gè)體對(duì)某事或某對(duì)象的認(rèn)知和看法，對(duì)自己的看法、對(duì)人的想法、對(duì)環(huán)境的認(rèn)識(shí)和對(duì)事的見(jiàn)解等。由于文化、知識(shí)水平及周?chē)h(huán)境、背景的差異，人們對(duì)問(wèn)題往往有不同的理解和認(rèn)識(shí)[7]。根據(jù)患者對(duì)手術(shù)及麻醉的認(rèn)識(shí)程度，與患者進(jìn)行有效溝通交流，避免患者出現(xiàn)認(rèn)知偏差，延遲全麻患者蘇醒時(shí)間。圍術(shù)期患者軀體和心理處于應(yīng)激狀態(tài)，更易受到心理暗示的影響[8]。因而手術(shù)室護(hù)士在術(shù)前訪視時(shí)耐心地與患者交談，聽(tīng)取患者的意見(jiàn)和要求，并向患者詳細(xì)介紹先進(jìn)的儀器設(shè)備和參與手術(shù)的相關(guān)人員，即手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士的資歷和精湛的醫(yī)療技術(shù)，增加患者的信心和安全感。使患者感受到手術(shù)并不可怕，形成良好的心理。②示范、脫敏法[9]：針對(duì)部分患者圍術(shù)期相關(guān)知識(shí)的缺乏，對(duì)手術(shù)恐懼程度高，通過(guò)給患者提供一個(gè)榜樣，進(jìn)行適宜的示范行為，讓患者通過(guò)觀察他人行為和行為后果，然后通過(guò)模仿而學(xué)習(xí)，可以有目的的選擇情緒積極樂(lè)觀的同類(lèi)患者作為模型，不時(shí)有意識(shí)的對(duì)這類(lèi)患者的行為表現(xiàn)給于贊賞；或者讓這一模型對(duì)其他患者作現(xiàn)身說(shuō)法，從而使患者的情緒逐漸轉(zhuǎn)向積極，幫助患者建立自信，塑造行為，形成一系列的遵醫(yī)行為，如完成麻醉師的指令性動(dòng)作，克服恐懼和焦慮。通過(guò)脫敏療法讓患者逐步接近能引起焦慮、恐懼的客體或特定的情景，同時(shí)進(jìn)行想象、放松，進(jìn)行有計(jì)劃、分步驟誘導(dǎo)，充分利用術(shù)后患者現(xiàn)身說(shuō)法，相互交流，鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝恐懼，還可通過(guò)觀看手術(shù)錄像或介紹手術(shù)成功案例的方式使患者感受到手術(shù)并不可怕，從而改善其不良心態(tài)，培養(yǎng)良好心境。

1.3.2.3 強(qiáng)化社會(huì)支持：手術(shù)室護(hù)士及其病區(qū)責(zé)任護(hù)士、家庭成員及親友的關(guān)心與支持，能幫助患者減輕或消除負(fù)性心理，病區(qū)責(zé)護(hù)協(xié)助手術(shù)室護(hù)士通過(guò)行為評(píng)估、與病人家屬溝通、交談等方式獲悉患者社會(huì)支持的狀況，如患者與親友的關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況等，積極向患者家屬及親友提供手術(shù)麻醉方式的相關(guān)信息，給予患者在精神、情感、經(jīng)濟(jì)等方面大力支持，使患者感到溫暖，增加其信心，減輕術(shù)前焦慮。關(guān)注其心理需求，評(píng)估手術(shù)患者焦慮的水平，對(duì)于焦慮程度高的患者，及時(shí)與患者進(jìn)行耐心的討論，糾正其各種誤解和疑慮，使之全面、正確理解圍手術(shù)期各種信息， 培養(yǎng)患者對(duì)手術(shù)室護(hù)士的心理依從性，以達(dá)到消除焦慮的目的。

2 結(jié)果

2.1 2組患者性別比、年齡、術(shù)前準(zhǔn)備至手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般情況比較

組別男/女(例)年齡(歲)術(shù)前準(zhǔn)備至手術(shù)時(shí)間(d)治療組42/3873±2.63.3±2.7對(duì)照組46/3474±2.53.1±2.3

2.2 2組比較血氧飽和度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，心率、平均動(dòng)脈壓差差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，麻醉后恢復(fù)評(píng)分(Aldrete)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者全麻蘇醒期心率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度、Aldrete評(píng)分比較

組別HR(次/min)MAP(mmHg)SpO2(%)Aldrete(分)治療組72.6±12.465.3±4.898.4±1.29.1±1.6對(duì)照組82.8±12.271.8±5.398.1±1.58.7±2.1P值<0.05<0.05>0.05<0.01

2.3 治療組患者拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間明顯短于對(duì)照組，蘇醒躁動(dòng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間及蘇醒躁動(dòng)比較 ±s

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

3 討論

老年患者是一特殊群體，他們的神經(jīng)系統(tǒng)呈退行性改變，表現(xiàn)在日常生活、活動(dòng)能力降低，對(duì)麻醉藥品敏感性增加，發(fā)生圍手術(shù)期譫妄和術(shù)后認(rèn)知功能下降的風(fēng)險(xiǎn)升高。他們的自主神經(jīng)反射的反應(yīng)速度減慢，反應(yīng)強(qiáng)度減弱，對(duì)椎管和周?chē)窠?jīng)傳導(dǎo)阻滯更加敏感[10]。在疾病等特定狀態(tài)下，對(duì)外界敏感多疑、易激惹、情感脆弱。老年人在圍手術(shù)期通常處于焦慮狀態(tài)，焦慮不僅影響麻醉手術(shù)的順利進(jìn)行，還會(huì)導(dǎo)致術(shù)后一系列心理、行為改變[11]，如意識(shí)障礙、抑郁狀態(tài)、感覺(jué)異常等，術(shù)前焦慮程度越高，越易發(fā)生術(shù)后不良現(xiàn)象，譬如麻醉蘇醒過(guò)程中患者可出現(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng)增多，蘇醒后的躁動(dòng)，使患者發(fā)生心率增快、血壓增高，甚至墜床、導(dǎo)管脫落、碰傷等意外傷害。

術(shù)前實(shí)施心理干預(yù)，使患者保持良好的情緒，從而降低患者的應(yīng)激反應(yīng)、改善患者免疫功能[12],有效降低術(shù)前患者的焦慮水平，對(duì)增強(qiáng)其信心并提高自我效能自我控制感有積極作用。

在患者全身麻醉蘇醒時(shí)期，各種監(jiān)測(cè)儀器的聲響、氣管導(dǎo)管的刺激，對(duì)手術(shù)患者來(lái)說(shuō)都是應(yīng)急源，使患者腎上腺素能神經(jīng)過(guò)度興奮、血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)失衡致血漿腎上腺素濃度明顯升高，可引起患者機(jī)體的非特異性反應(yīng)，如心率加快，血壓上升等生理反應(yīng)[13]，產(chǎn)生應(yīng)激綜合征，加重病情，危及患者的安全。術(shù)前對(duì)患者行醫(yī)學(xué)心理干預(yù)，評(píng)估患者的心理生理狀況，通過(guò)有效溝通和接觸安慰鼓勵(lì)患者，與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，使患者對(duì)手術(shù)室護(hù)士產(chǎn)生信任感，根據(jù)其產(chǎn)生焦慮恐懼情緒的根源，幫助他們建立新的心理平衡，即適應(yīng)手術(shù)室的環(huán)境，又消除對(duì)麻醉和手術(shù)的恐懼情緒；向患者有針對(duì)性的解釋有關(guān)手術(shù)的情況，使患者明白麻醉后手術(shù)是無(wú)痛的、安全的，并可緩解其焦慮恐懼感，以良好的心態(tài)接受治療；同時(shí)教會(huì)患者配合氣管拔管方法，平靜呼吸，聽(tīng)指令性動(dòng)作，使其產(chǎn)生陳述性記憶[14]。本研究利用醫(yī)學(xué)心理干預(yù)療法對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前治療，結(jié)果顯示治療組患者術(shù)畢拔管、蘇醒時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)、蘇醒躁動(dòng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)前老年患者顧慮多，易產(chǎn)生焦慮恐懼，通過(guò)醫(yī)學(xué)心理干預(yù)，對(duì)老年患者進(jìn)行心理支持、認(rèn)知干預(yù)、身心放松訓(xùn)練[15]，提升患者的心理彈性水平[16]，減少手術(shù)及麻醉帶來(lái)的負(fù)面影響，從而促使個(gè)體更好應(yīng)對(duì)不適。

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，手術(shù)室護(hù)理工作已不僅限于單純的配合麻醉師、手術(shù)醫(yī)師完成麻醉、手術(shù)，而是幫助患者順利渡過(guò)圍手術(shù)期。本文通過(guò)對(duì)2組患者的觀察，對(duì)老年患者全麻術(shù)前實(shí)施心理干預(yù)，并采用示范脫敏法、認(rèn)知療法、心理暗示法等，使負(fù)性情緒變?yōu)檎郧榫w，這就要求手術(shù)室護(hù)士著眼于探究、考察和調(diào)整手術(shù)病人內(nèi)在不合理認(rèn)知，從而影響行為、情緒等內(nèi)在因素的變化，使患者主動(dòng)適應(yīng)[9],使全麻老年患者在蘇醒期減輕恐懼心理和緊張情緒，顯著降低了麻醉蘇醒期的不良反應(yīng)，提高了麻醉及手術(shù)的安全性，說(shuō)明心理干預(yù)對(duì)老年患者的術(shù)后麻醉蘇醒優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。

任何一種治療方法，都應(yīng)有其適應(yīng)癥。由于個(gè)別護(hù)士交流技巧的缺失，和工作經(jīng)驗(yàn)的不足，其交談?wù)Z言超前和滯后與患者意識(shí)不合拍，從而導(dǎo)致患者的意識(shí)游離于護(hù)士疏導(dǎo)暗示之外，使心理干預(yù)結(jié)果低于預(yù)期效果，因此，該方法也不可避免地存在著一定的局限性。另外干預(yù)措施的持續(xù)時(shí)間及強(qiáng)度不同可能會(huì)產(chǎn)生不同的效果，因而我們還需要進(jìn)一步拓展研究領(lǐng)域，針對(duì)不同個(gè)體找到更加適合心理干預(yù)的技巧。

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2015-10-18)