黃吉軍，馮新民，楊建東，陶玉平，張亮，韓奎敬(江蘇省蘇北人民醫(yī)院骨科，江蘇揚(yáng)州　225001)

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內(nèi)固定聯(lián)合椎體成形治療Ⅲ型Kummell病療效觀察

黃吉軍，馮新民，楊建東，陶玉平，張亮，韓奎敬*
(江蘇省蘇北人民醫(yī)院骨科，江蘇揚(yáng)州225001)

摘要:目的探討椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療Ⅲ型骨質(zhì)疏松性骨折不愈合的可行性和有效性。方法回顧性分析2012年3月至2014年6月我院收治的13例Ⅲ型骨質(zhì)疏松性骨折不愈合患者，本組男性5例，女性8例;年齡61～82歲，平均72．6歲。Frankle分級:C級3例，D級7例，E級3例。患者均行X線片、CT和MRI檢查。所有患者全身麻醉后先行體位復(fù)位，再行椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)。對患者進(jìn)行疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)評分，同時測評傷椎椎體前緣高度、受累節(jié)段矢狀面Cobb角。結(jié)果全部病例均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時間為(80±16)min，出血量為(110± 30)mL，平均住院時間為(6．1±2．2)d，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。所有患者均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均15．6個月。VAS評分、ODI評分、傷椎前緣高度、Cobb角術(shù)后較術(shù)前均有明顯改善(P＜0．05)，術(shù)后末次隨訪患者Frankel分級，E級11例，D級2例?；颊呱窠?jīng)功能改善，生活質(zhì)量明顯提高。結(jié)論結(jié)合手法復(fù)位，行椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療Ⅲ型骨質(zhì)疏松性骨折不愈合安全有效，是可行的手術(shù)方式。

關(guān)鍵詞:脊柱;骨質(zhì)疏松;骨折;椎弓根釘;椎體成形

*本文通訊作者:韓奎敬

隨著我國人口老齡化，老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs)呈明顯上升趨勢，已成為了影響我國老年人健康和生活質(zhì)量的重要骨科疾病，部分患者存在骨折不愈合現(xiàn)象，會逐漸發(fā)展成有癥狀的、進(jìn)展性的脊柱后凸畸形，即Kummell病。本病多發(fā)生于胸腰段，其骨折不愈合征象及進(jìn)展性后凸畸形常引起難以緩解的持續(xù)性腰背痛、活動障礙，伴脊髓神經(jīng)損害癥狀。Kummell病保守治療一般無效，常需要手術(shù)介入，椎體成形術(shù)為理想手術(shù)方式;而對于椎體后壁骨折合并脊髓神經(jīng)損傷的患者(即Ⅲ型Kummell病)，單純椎體成形存在加重脊髓損傷的風(fēng)險，而傳統(tǒng)前路或后路減壓植骨手術(shù)方案存在手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后螺釘松動、植骨塌陷、椎體高度丟失等問題，如何更好地治療此類骨折一直是困擾脊柱外科醫(yī)師的難題。本研究回顧性分析2012年3月至2014年6月我院收治的KummellⅢ型患者，探討椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療該疾病的可行性及有效性。

1資料與方法

1．1一般資料本組13例(13椎)患者，男性5例，女性8例;年齡61～82歲，平均72．6歲。臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛，臥床休息時較輕，翻身、行走等變換體位等脊柱承受負(fù)荷應(yīng)力時疼痛明顯加重。1例無明確外傷史，8例有輕微外傷史;4例受傷后保守治療期間未嚴(yán)格絕對臥床，有間斷性下床負(fù)重行走史。術(shù)前骨密度提示脊柱存在不同程度骨質(zhì)疏松。本組中骨折不愈合椎體:T112例，T124例，L15例，L22例，受傷或出現(xiàn)腰背痛距離手術(shù)時間間隔3．5～25個月，平均6．2個月。Frankle分級，C級3例，D級7例，E級3例。1．2納入標(biāo)準(zhǔn)年齡大于60歲;KummellⅢ型單節(jié)段骨折;病變椎體為T11～L2;原發(fā)性骨質(zhì)疏松;神經(jīng)癥狀Frankle分級C、D、E級;排除腫瘤病變。

1．3影像學(xué)特點(diǎn)所有患者均行胸腰椎正側(cè)位X線片、CT 及MRI檢查，術(shù)后攝正側(cè)位X線片。術(shù)前X線片或CT片上可見不愈合椎體內(nèi)裂隙或真空征，邊緣可出現(xiàn)硬化。椎體內(nèi)裂隙在MRI的T1WI為低信號;在T2WI可表現(xiàn)為高信號或低信號，取決于裂隙含液或含氣;脂肪抑制序列像呈高信號，且與周圍邊界清楚。進(jìn)一步通過CT和MRI評價椎管占位和脊髓損傷情況，確定患者的癥狀、體征與所累及節(jié)段相符。

1．4手術(shù)方法全身麻醉后患者取俯臥位，術(shù)前患者均參照Li等報道方法先行體位復(fù)位［1-2］，由麻醉師扶持患者頭部，兩名助手各扶持患者雙側(cè)腋下及肩部，一名助手扶持患者雙下肢，助手向反方向牽引提升軀干，同時術(shù)者按壓骨折相應(yīng)節(jié)段，骨折復(fù)位情況通過透視確認(rèn)。體位復(fù)位后常規(guī)消毒鋪單，以傷椎為中心切開皮膚及腰背筋膜，沿最長肌與多裂肌間隙行鈍性分離，顯露傷椎上下椎體兩側(cè)峽部，植入椎弓根螺釘，連接預(yù)彎棒后再次適度撐開復(fù)位，透視見傷椎后緣平整?；颊邆翟俨扇∽倒┐搪窂叫须p側(cè)穿刺置管，C型臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下鉆入穿刺針，當(dāng)側(cè)位透視像顯示穿刺針尖端到達(dá)椎體后壁時行正位透視，確認(rèn)針尖未超過椎弓根內(nèi)側(cè)壁后再逐步將管道置入椎體的真空區(qū)域或液體填充區(qū)域，此時往往有落空感，側(cè)位透視管道末端至椎體前1/3～1/4處，正位透視居于椎弓根內(nèi)側(cè)壁與正中線之間。骨水泥采用分次灌注技術(shù)，透視監(jiān)測骨水泥彌散、填充情況，于骨水泥接近椎體后壁位置時停止注入。術(shù)中采取神經(jīng)電生理監(jiān)測，以了解術(shù)中操作是否對神經(jīng)根或者脊髓有刺激，如果操作中出現(xiàn)異常波形，我們將謹(jǐn)慎操作，避免損傷。術(shù)后正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，患者術(shù)后3～5 d內(nèi)佩戴支具并由家屬攙扶下地負(fù)重。

1．5觀測指標(biāo)及功能評價分別于術(shù)前、術(shù)后3 d及術(shù)后隨訪時對患者進(jìn)行疼痛視覺模擬(visualanalogue scale，VAS)評分、Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)評分、傷椎椎體前緣高度、受累節(jié)段矢狀面Cobb角(傷椎上位椎體的上終板垂線與下位椎體的下終板垂線的交角)評價。1．6統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)的錄入和分析采用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件，結(jié)果以(±s)表示，對術(shù)后不同時間節(jié)點(diǎn)的結(jié)果與術(shù)前的記錄進(jìn)行兩個獨(dú)立樣本的t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)　　果

患者平均住院時間為(6．1±2．2)d，平均手術(shù)時間為(80±16)min，出血量為(110±30)mL。術(shù)中有3例發(fā)生骨水泥滲漏，1例為椎間隙滲漏，2例為椎旁軟組織滲漏，未發(fā)生靜脈叢及椎管滲漏情況。患者術(shù)后均未出現(xiàn)脊髓神經(jīng)進(jìn)一步損傷并發(fā)癥。

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，平均15．6個月。VAS術(shù)前為(7．3±1．6)分，術(shù)后第3天為(3．1±0．6)分，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05);末次隨訪為(1．9±0．4)分，與術(shù)后比較有進(jìn)一步改善。ODI評分術(shù)前(77±12．7)%，術(shù)后3 d為(56±8．0)%，末次隨訪為(13．9 ±7．1)%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。術(shù)后病變椎體高度明顯增加，骨折椎體前緣平均高度由術(shù)前的(14．9±1．4) mm增加至術(shù)后的(20．0±3．9)mm，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05);末次隨訪為(19．4±3．5)mm，與術(shù)后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，注射骨水泥的椎體高度無明顯丟失。傷椎節(jié)段Cobb角術(shù)前(23．1±1．8)°，術(shù)后改善為(14．2 ±2．1)°，末次隨訪為(13．8±2．9)°，較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，且術(shù)后無明顯丟失(P＞0．05)(見表1)。術(shù)后末次隨訪患者Frankel分級，E級11例，D級2例。

表1　患者VAS評分、ODI評分、傷椎前緣高度、傷椎節(jié)段Cobb角治療前后對比(±s)

表1　患者VAS評分、ODI評分、傷椎前緣高度、傷椎節(jié)段Cobb角治療前后對比(±s)

組別　VAS評分(分) ODI評分(%)傷椎前緣高度(mm)傷椎節(jié)段Cobb角(°)術(shù)　前7．3±1．6　77．0±12．7　14．9±1．4　23．1±1．8術(shù)后3 d　3．1±0．6*56．0±8．0*　20．0±3．9*14．2±2．1*末次隨訪　1．9±0．4*13．9±7．1*　19．4±3．5*13．8±2．9*注:*與術(shù)前比較P＜0．05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義

典型病例為一71歲女性患者，T11KummellⅢ型骨折，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

3討　　論

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折不愈合最早由德國醫(yī)生kummell于1895年報道，其起病隱匿，特點(diǎn)為患者存在輕微外傷史、數(shù)日或者數(shù)周疼痛消失、數(shù)月或者數(shù)年后癥狀再度復(fù)發(fā)并加重，患者出現(xiàn)脊柱后凸畸形［3］。近年來，隨著骨質(zhì)疏松癥患者的增加及醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的普及，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折不愈合患者報道逐漸增多。

Kummell病的具體發(fā)病機(jī)制目前并未完全明確，一般認(rèn)為與椎體缺血壞死、成骨能力下降、假關(guān)節(jié)形成相關(guān)［4］。骨質(zhì)疏松癥患者骨量減少、骨密度下降、皮質(zhì)骨和骨小梁的承載能力降低。椎體受到輕微外傷發(fā)生骨小梁微骨折，一方面由于椎體營養(yǎng)血管受到微骨折損傷，局部纖維肉芽組織形成，出現(xiàn)供血動脈閉塞及脂肪微栓塞，椎體血供不足;另一方面，由于椎間盤退變，通過軟骨終板滲透營養(yǎng)物質(zhì)減少，最終骨小梁發(fā)生缺血性壞死［5］。在解剖上椎體前1/3只有單一終末支供血，無側(cè)支循環(huán);而椎體后2/3有側(cè)支循環(huán)供血。椎體動脈的這種分布特點(diǎn)使得椎體前部更易發(fā)生缺血性壞死，這與臨床上發(fā)現(xiàn)Kummell病患者椎體塌陷多發(fā)生于椎體前1/3相符合。同時在實驗中Bergman等［6］發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松癥的大鼠缺少骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞，成骨能力下降，易發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合。另外，從局部生物力學(xué)看胸腰段脊柱活動較大，存在不利于骨愈合的動力載荷，而椎體發(fā)生塌陷后，局部剪切力發(fā)生改變，細(xì)胞成骨能力進(jìn)一步下降［7］，形成惡性循環(huán)，加重壞死塌陷，并形成假關(guān)節(jié)。多個因素互相作用、互相影響，最終導(dǎo)致Kummell病。

圖1　治療前X線片、CT示椎體塌陷伴有裂隙及真空征

圖2　治療前MRI顯示椎體內(nèi)不均勻信號，脊髓受壓，髓內(nèi)信號改變

圖3　治療后3 d X線片及CT觀察，提示傷椎高度復(fù)位滿意，骨水泥填充滿意

圖4　治療后1年腰椎X線片示傷椎高度維持較好，無內(nèi)固定失效及骨水泥移位

Kummell病的診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)文獻(xiàn)報道［8］，其診斷要點(diǎn)如下:a)老年患者，無明顯外傷或輕微外傷史，腰背痛超過3個月，為應(yīng)力性腰背部疼痛，活動時明顯加重，臥床時疼痛明顯緩解，當(dāng)合并脊髓神經(jīng)壓迫時出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)損傷癥狀;b)病椎局部深部叩擊痛明顯;c)由于椎體缺血性壞死，氣體或液體在椎體內(nèi)積聚，形成X線及CT表現(xiàn)真空征或裂隙征。真空裂隙內(nèi)為滲出液體時，MRI表現(xiàn)為T1WI低信號、T2WI高信號，此征象稱作液體征，高度提示椎體缺血性壞死;真空裂隙內(nèi)為氣體時，T1WI、T2WI均表現(xiàn)為低信號;另外還有真空裂隙中氣體和液體并存的情況。d)骨密度測定T＜－2．5;且發(fā)病后體重?zé)o明顯減輕，排除椎體腫瘤和結(jié)核等感染性疾病。

Li等［9］將Kummell病分為3期，1期:椎體高度丟失＜20%，可不伴有相鄰節(jié)段椎間盤退變;2期:椎體高度丟失20%，常伴有相鄰節(jié)段椎間盤退變表現(xiàn);3期:椎體后方皮質(zhì)破裂合并硬膜囊脊髓受壓，此類患者多伴有神經(jīng)損傷或激惹表現(xiàn)。1、2期患者適合使用椎體成形術(shù)治療，對于3期患者，手術(shù)方案包括前路或后路手術(shù)，減壓復(fù)位同時矯正后凸畸形。但前路手術(shù)有手術(shù)時間長、出血量大、存在損傷胸腹腔臟器風(fēng)險，同時存在后期植入物塌陷下沉、融合困難等并發(fā)癥;后路手術(shù)常使用蛋殼技術(shù)，但手術(shù)技術(shù)要求高，風(fēng)險較大，同時需要長節(jié)段固定，脊柱的活動度有較大喪失，由于生物力學(xué)改變，應(yīng)力集中，鄰近節(jié)段退變及椎體骨折的風(fēng)險也相對較大［10］。體位復(fù)位后路椎弓根螺釘固定結(jié)合椎體成形已用于治療新鮮骨質(zhì)疏松爆裂性骨折或伴脊髓損傷患者［11］，但目前尚沒有在Kummell病中的應(yīng)用報道。關(guān)注點(diǎn)主要集中在兩方面:第一，體位復(fù)位短節(jié)段固定對此類型骨折能否復(fù)位突出椎管骨塊，解除脊髓或馬尾受壓征象。Li［1］在報道中對于Ⅲ型Kummell病患者實施

體位復(fù)位，能有效解除椎管壓迫，在其病例中術(shù)前體位復(fù)位及短節(jié)段椎弓根釘固定，能取得和新鮮骨折一樣的復(fù)位效果，術(shù)中通過脊髓造影C型臂機(jī)透視證實，證明了對Ⅲ型Kummell病體位復(fù)位并椎弓根螺釘固定的有效性，并可避免了后路椎板減壓，術(shù)后脊髓功能恢復(fù)良好。本研究與其不同的是Li采用經(jīng)椎弓根植入椎體填充器并結(jié)合自體、異體骨方式填充椎體空隙加強(qiáng)椎體強(qiáng)度，但經(jīng)傷椎椎弓根植骨手術(shù)操作受到椎弓根周徑限制，另外有文獻(xiàn)報道經(jīng)椎弓根植骨存在植骨數(shù)量少、充填不佳或植骨難以到達(dá)空腔區(qū)等缺點(diǎn)，有時并不能重建椎體強(qiáng)度及穩(wěn)定性，無法有效消除椎體內(nèi)空腔，而發(fā)生矯形丟失及內(nèi)固定失敗，同時植骨位置的不恰當(dāng)反而會導(dǎo)致災(zāi)難性后果［12］。第二，對椎體后壁骨折的病例如何減少或避免椎體成形滲漏的風(fēng)險，避免脊髓的二次損傷。以往將椎體后壁骨折作為椎體成形相對禁忌證，文獻(xiàn)報道對骨質(zhì)疏松性或非骨質(zhì)疏松性骨折并脊髓損傷患者，應(yīng)用椎弓根螺釘短節(jié)段內(nèi)固定結(jié)合骨水泥填充均未發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)滲漏及神經(jīng)損傷并發(fā)癥［13］。本組患者體位復(fù)位椎弓根釘固定后，采用分次骨水泥灌注技術(shù)，手術(shù)過程順利，未出現(xiàn)嚴(yán)重滲漏情況，Hoppe等［14］亦報道采用分次灌注技術(shù)能降低滲漏風(fēng)險，患者術(shù)后恢復(fù)良好，功能改善。

總之，對于Ⅲ型Kummell病老年患者，往往并存多器官慢性疾病，對手術(shù)耐受性相對較差，而本組研究中使用短節(jié)段固定并骨水泥填充治療Ⅲ型Kummell病，術(shù)中不需要行椎板減壓，手術(shù)時間短，手術(shù)出血少，患者后凸畸形能有效糾正，前中柱高度恢復(fù)滿意并能有效維持，患者術(shù)后臥床時間短，能早期下床活動，并發(fā)癥較低，患者滿意度高，為治療該疾病的有效方法。

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Pedicle Screw Fixation Combined w ith Vertebrop lasty to Treat StageⅢKummell Disease

Huang Jijun，F(xiàn)eng Xinmin，Yang Jiandong，et al
(Department of Orthopaedics，Subei People's Hospital of Jiangsu Province，Yangzhou 225001，China)

Abstract:Objective To evaluate the efficacy and safety of pedicle screw fixation combined with vertebroplasty to treat osteoporotic vertebral fracture nonunion with cord compression(Kummell disease stageⅢ)．Methods A retrospective study was conducted in 13 cases with stageⅢKummell disease from March 2012 to June 2014．There were 5 males and 8 females，with themean age of 72．6 years(range，61～82 years)．Frankel function classification was 3 C、7 D、3 E．All cases received radiography，CT and MRIexamination．All the patients receivedmanual reduction，shortsegment fixation and vertebroplasty．The visual analogue scale(VAS)，Oswestry disability index(ODI)，and the height and kyphotic angle of involved vertebral body weremeasured to evaluate clinical outcomes before and after surgery．Results All patients tolerated the procedure well．The operation time was(80±16)min，blood losswas(110±30)mL，hospitalization was(6．1±2．2)days．No severe complications were found in all patients．The patients were followed up for 15．6 months(range，6～24 months)．The VAS and ODI scores，themean injured vertebralheightand the Cobb anglewere improved significantly after surgery(P＜0．05)．The Frankel class was 11E2D at final follow-up．The patients got satisfactory low back function and improved the quality of life．Conclusion

In combination withmanual reduction，pedicle screw fixation with vertebroplasty is an effective and safemethod for stageⅢKummell disease．

Key words:spine;osteoporotic;fracture;pedicle screw;vertebroplasty

作者簡介:黃吉軍(1983－)，男，醫(yī)師，江蘇省蘇北人民醫(yī)院，225001。

收稿日期:2015-08-31

文章編號:1008－5572(2016)03－0198－04

中圖分類號:R682．1+3

文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B