劉沛珍，張瑞英，鄭新意(廣東省人民醫(yī)院骨科，廣東廣州　510080)

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快速康復(fù)外科在全膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期應(yīng)用的效果評(píng)價(jià)

劉沛珍，張瑞英，鄭新意
(廣東省人民醫(yī)院骨科，廣東廣州510080)

摘要:目的探討快速康復(fù)外科在膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期的應(yīng)用效果。方法2014年1月至2014年12月，對(duì)50例全膝關(guān)節(jié)置換的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，按照快速康復(fù)外科理念，在圍術(shù)期實(shí)施快速康復(fù)外科綜合措施，采用美國特種外科醫(yī)院(the hospital special surgery，HSS)評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range ofmotion，ROM)、疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)來評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)功能及疼痛的改善程度。結(jié)果患者術(shù)后平均HSS評(píng)分和關(guān)節(jié)活動(dòng)度均高于術(shù)前水平，同時(shí)，術(shù)后VAS評(píng)分低于術(shù)前。結(jié)論快速康復(fù)外科應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，疼痛減輕，未發(fā)生感染及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞:快速康復(fù)外科;全膝關(guān)節(jié)置換;效果評(píng)價(jià)

快速康復(fù)外科是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)［1］。快速康復(fù)外科理念在胃腸外科臨床實(shí)踐中已取得巨大成功，在骨科尤其是人工關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期，快速康復(fù)外科同樣具有很大的應(yīng)用價(jià)值，作者選擇50例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total kneearthr oplasty，TKA)患者實(shí)施快速康復(fù)外科措施，取得良好成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1．1病例選擇自2014年1月至2014年12月本科收治的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者50例60膝，其中單膝40例，雙膝10 例;男20例，女30例;年齡50～82歲，平均68歲。納入標(biāo)準(zhǔn):a)符合膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛的中老年患者(大于40歲)，晨僵小于等于30分;b)愿意接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):a)患者有急性感染性關(guān)節(jié)疾病;b)未能控制的高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管疾病、肝腎功能嚴(yán)重異常及精神障礙者;c)膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)。

1．2快速康復(fù)外科措施實(shí)施方法

1．2．1術(shù)前護(hù)理措施

1．2．1．1術(shù)前教育詳細(xì)告知康復(fù)各階段的可能時(shí)間及康復(fù)計(jì)劃，使患者及家屬充分認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的重要性及注意事項(xiàng)，克服對(duì)手術(shù)及康復(fù)訓(xùn)練的焦慮心理。

1．2．1．2改變禁食禁飲時(shí)間術(shù)前禁食8 h，禁飲2 h。

1．2．2術(shù)中管理

1．2．2．1麻醉方式本組患者采用靜脈復(fù)合麻醉，優(yōu)化麻醉藥物，選用起效快、作用時(shí)間短的麻醉劑。

1．2．2．2術(shù)中體溫管理術(shù)中輸注的液體及關(guān)節(jié)腔沖洗液加溫，使用保暖床，盡量減少術(shù)中暴露患者。

1．2．3術(shù)后護(hù)理措施

1．2．3．1術(shù)后飲食術(shù)后6 h進(jìn)食高能量、高蛋白、高維生素飲食。

1．2．3．2切口冷敷采用冷療儀冷敷切口24 h。

1．2．3．3多模式聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛無冠心病等心血管疾病者術(shù)前3 d口服西樂葆200mg qn，有冠心病等心血管疾病者改用及通安100mg q12 h，術(shù)中用凱芬50mg+耐樂品20mL關(guān)節(jié)置換后傷口沖洗，術(shù)后用特耐40 mg+0．9%生理鹽水10 mL iv q12 h，第4天起改用口服西樂葆200mg bid或及通安100mg q12 h，根據(jù)患者疼痛情況用至4～6周。

1．2．3．4早期康復(fù)訓(xùn)練a)術(shù)前:指導(dǎo)患者下肢耐力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度的鍛煉，訓(xùn)練患者上下床、翻身、使用助行器、股四頭肌靜力收縮和踝泵運(yùn)動(dòng)。b)術(shù)后早期:術(shù)后當(dāng)天，抬高患肢，做股四頭肌靜力收縮和踝泵運(yùn)動(dòng)、踝部環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng);術(shù)后第1天，使用CPM機(jī)進(jìn)行患肢鍛煉，初始角度30°～60°，以后每天增加10°～20°，30min/次，2次/d;坐位在床邊屈曲膝關(guān)節(jié)或平臥進(jìn)行屈髖屈膝運(yùn)動(dòng)30 min/次，2次/d，平臥時(shí)墊高患肢足跟并懸空膝部，利用重力作用輔助膝關(guān)節(jié)伸直;術(shù)后2～3 d，開始加強(qiáng)股四頭肌肌力和屈髖肌力訓(xùn)練;術(shù)后第4天在助行器輔助下部分負(fù)重行走，2次/d，1 h/次;術(shù)后2周，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大于90°以上開始練習(xí)上下樓梯、下蹲及協(xié)調(diào)步態(tài)訓(xùn)練，2次/d，1 h/次。

1．2．3．5血栓的預(yù)防除了指導(dǎo)患者股四頭肌靜力收縮和踝泵運(yùn)動(dòng)外，每天皮下注射低分子肝素，連用1周;指導(dǎo)患者穿彈力襪。

1．2．3．6引流管的拔出時(shí)間術(shù)后第1天拔除尿管，切口采用高負(fù)壓吸引，術(shù)后第2天拔除切口引流管。

1．2．3．7隨訪患者出院的2周、2個(gè)月及6個(gè)月到門診復(fù)查。

1．3評(píng)價(jià)方法分別在術(shù)前2 d、術(shù)后1周、2周、2個(gè)月、6個(gè)月使用美國特種外科醫(yī)院(the hospital special surgery，HSS)評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度活動(dòng)度(range ofmotion，ROM)和疼痛

視覺模擬評(píng)分(visualanalogue scale，VAS)來評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)功能及疼痛的改善程度。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS13．0軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)采用(±s)表示，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)　　果

術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，疼痛減輕，未發(fā)生感染及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥見表1。

表1　患者膝關(guān)節(jié)置換前后HSS評(píng)分、ROM、VAS評(píng)分比較(±s)

表1　患者膝關(guān)節(jié)置換前后HSS評(píng)分、ROM、VAS評(píng)分比較(±s)

時(shí)　　間　HSS評(píng)分(分) ROM值(°) VAS疼痛評(píng)分(分)靜息疼痛分值　　運(yùn)動(dòng)疼痛分值術(shù)前2 d　40．00±1．18　46．0±12．00　4．30±1．50　6．00±1．70術(shù)后1周　80．00±3．10　69．8±7．70　3．15±1．31　4．59±0．81術(shù)后2周　87．35±4．24　92．0±9．30　2．68±1．08　3．60±1．21術(shù)后8周　92．05±3．72　106．1±11．50　2．40±1．30　2．70±0．71術(shù)后24周　94．16±3．00　115．7±9．40　2．30±0．50　1．80±0．61 F值2．01　1．94　1．56　1．85 P值?。?．01　?。?．01　?。?．05　?。?．01

膝關(guān)節(jié)置換前后HSS評(píng)分及關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯高于術(shù)前，而關(guān)節(jié)疼痛程度明顯降低。

出院時(shí)，所有患者切口均為甲級(jí)一期愈合，未發(fā)生感染、關(guān)節(jié)積液及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。

3討　　論

實(shí)施快速康復(fù)外科措施是保證和鞏固手術(shù)效果，加速患者康復(fù)的重要部分。實(shí)施快速外科康復(fù)措施首先醫(yī)護(hù)患(包括麻醉師)觀念改變，改變傳統(tǒng)理念，接受新的觀念尤其是手術(shù)前后禁食禁水時(shí)間、超前鎮(zhèn)痛等;對(duì)患者及家屬的術(shù)前教育是開展快速康復(fù)的首要環(huán)節(jié)，只有患者及家屬了解治療與康復(fù)進(jìn)程，接受快速康復(fù)理念，才能減緩焦慮心理，主動(dòng)配合醫(yī)療護(hù)理措施。其次，縮短禁食禁飲時(shí)間，降低了患者口渴、饑餓、煩躁等不良反應(yīng)［2］。

優(yōu)化麻醉方案也是快速康復(fù)外科的重要內(nèi)容，有文獻(xiàn)報(bào)道，在下肢手術(shù)中，硬膜外麻醉與全身麻醉相比可使下肢手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率下降30%［3］，但也有文獻(xiàn)報(bào)道，靜脈復(fù)合麻醉可使患者肌肉松弛，便于手術(shù)操作，同時(shí)減少患者術(shù)中知曉的發(fā)生率，術(shù)中知曉可引起患者的精神障礙甚至創(chuàng)傷機(jī)體反應(yīng)紊亂［4］，本組患者全部采用靜脈復(fù)合麻醉，術(shù)后并未發(fā)生相應(yīng)并發(fā)癥。術(shù)中保持正常體溫是快速康復(fù)的另一個(gè)組成部分，低溫導(dǎo)致在復(fù)溫過程中產(chǎn)生應(yīng)激，有損害凝血機(jī)制以及白細(xì)胞功能，增加心血管負(fù)擔(dān)的不良作用，術(shù)中保溫具有減少術(shù)中出血及術(shù)后感染，降低分解代謝的作用［1］。

充分鎮(zhèn)痛和早期康復(fù)訓(xùn)練是快速康復(fù)外科應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期管理的核心和關(guān)鍵。術(shù)后疼痛是最大的應(yīng)急源，對(duì)康復(fù)極為不利，只有充分鎮(zhèn)痛，早期的康復(fù)訓(xùn)練才得以順利進(jìn)行，本組患者采用多模式聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛，最大程度地減輕疼痛，使患者在接近無痛的情況下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，在預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和改變關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面起到重要作用［5］;另外早期鍛煉及切口周圍冷敷，切口采用高負(fù)壓吸引，在減輕組織水腫、減少關(guān)節(jié)腔積血積液、防止關(guān)節(jié)內(nèi)黏連，預(yù)防深靜脈血栓形成方面意義重大。本組患者未發(fā)生關(guān)節(jié)腔積液、切口感染及下肢深靜脈血栓。

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作者簡介:劉沛珍(1963－)，女，副主任護(hù)師，廣東省人民醫(yī)院骨科，510080。

收稿日期:2015-07-27

文章編號(hào):1008－5572(2016)03－0287－02

中圖分類號(hào):R619

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B