笪曉偉，李啟中，郭海歐，梁銳康(廣東省高要市人民醫(yī)院骨科，廣東高要　526040)

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“P”形克氏針張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折

笪曉偉，李啟中，郭海歐，梁銳康
(廣東省高要市人民醫(yī)院骨科，廣東高要526040)

摘要:目的評(píng)價(jià)“P”形克氏針張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折的臨床療效。方法對(duì)2012年3月至2014年3月收治80例髕骨骨折患者采用隨機(jī)抽簽方法分為實(shí)驗(yàn)組(“P”形克氏針張力帶內(nèi)固定)和對(duì)照組(常規(guī)克氏針張力帶內(nèi)固定)，分析兩組患者骨折愈合、克氏針?biāo)擅?、張力帶脫套、克氏針尾痛及針尾穿破皮膚情況。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組患者克氏針?biāo)擅?(0%)例、張力帶脫套0(0%)例、克氏針尾痛2(4．9%)例及針尾穿破皮膚0(0%)例較對(duì)照組少，骨折愈合時(shí)間無(wú)差別。結(jié)論“P”形克氏針張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折的手術(shù)方法操作簡(jiǎn)單、內(nèi)固定牢靠且并發(fā)癥少，臨床效果好，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞:髕骨;骨折固定術(shù);克氏針張力帶

髕骨骨折為常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。治療的關(guān)鍵是恢復(fù)伸膝裝置和關(guān)節(jié)面的解剖關(guān)系，防止關(guān)節(jié)僵直及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。這就要求盡可能保留髕骨并保持關(guān)節(jié)面的平整，恢復(fù)髕骨和關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，盡早進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。目前關(guān)于髕骨骨折的治療方法很多，克氏針張力帶內(nèi)固定是治療髕骨骨折簡(jiǎn)單有效的方法。但在臨床上我們經(jīng)常遇到克氏針針尾過(guò)長(zhǎng)引起針尾疼痛、針尾穿破皮膚、克氏針?biāo)蓜?dòng)滑脫，張力帶脫套、斷裂及內(nèi)固定失效等相關(guān)并發(fā)癥。為了解決這些問(wèn)題，我們采用“P”形克氏針張力帶固定，讓張力帶通過(guò)“P”形小孔以達(dá)到克氏鎖定針張力帶，有效減少上述問(wèn)題。本研究對(duì)2012年3月至2014年3月80例髕骨骨折患者分別采用“P”形克氏針張力帶和常規(guī)張力帶內(nèi)固定進(jìn)行治療，并對(duì)療效進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1．1一般資料本組患者80例，男43例，女37例;年齡21～75歲，平均39．5歲。受傷原因:直接暴力76例，間接暴力4例;閉合性骨折75例，開(kāi)放性骨折5例;其中3例為嚴(yán)重粉碎性骨折。骨折分型:橫形骨折23例，粉碎性骨折57例。納入標(biāo)準(zhǔn):a)全身評(píng)估能耐受手術(shù);b)X線片檢查證實(shí)髕骨骨折，移位明顯，兩骨折塊的大小近似，可行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù);c)愿意接受至少12個(gè)月隨訪;d)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):a)全身評(píng)估不能耐受手術(shù);b)膝關(guān)節(jié)及周?chē)懈腥?c)骨折局部有超過(guò)8～12 h的開(kāi)放性傷口;d)不愿意接受至少12個(gè)月隨訪。采用隨機(jī)抽簽方法，將符合上述篩選標(biāo)準(zhǔn)的80例患者分為實(shí)驗(yàn)組41例(“P”形克氏針張力帶治療)與對(duì)照組39例(常規(guī)克氏針張力帶治療)，兩組患者術(shù)前性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2方法患者取仰臥位，采用腰硬聯(lián)合麻醉，驅(qū)血后上大腿根部止血帶。取髕前橫形切口，切開(kāi)皮膚、皮下筋膜，顯露骨折端，清除骨折斷面嵌入的軟組織和凝血塊，骨折復(fù)位后觀察髕骨前方骨折對(duì)位情況，用手指觸摸關(guān)節(jié)面是否平整，保持髕骨解剖對(duì)位。對(duì)照組行常規(guī)張力帶內(nèi)固定，從髕尖至髕底部縱行穿入2根克氏針，針尖和針尾各露出髕底、髕尖0．5～1 cm，然后在髕骨前采用8號(hào)鋼絲從髕骨的上極至下極并自身交叉，分別與兩根平行克氏針纏繞形成張力帶，充分拉緊后于髕骨前打結(jié)固定。實(shí)驗(yàn)組行“P”形克氏針張力帶內(nèi)固定，從髕尖至髕底部縱行穿入2根克氏針，針尖折彎成“P”形(克氏針尖折360°形成一個(gè)小圈，小圈大小能穿過(guò)鋼絲為宜)。穿過(guò)鋼絲后將克氏針回拉，針尖小圈位于髕底上緣，凸面向下，鋼絲做“8”字繞過(guò)髕尖針尾，收緊鋼絲張力帶扭結(jié)固定。髕尖克氏針尾盡可能剪短(一般針尾長(zhǎng)約0．3～0．5 cm)，依次關(guān)閉切口，術(shù)畢。

1．3術(shù)后處理一類(lèi)切口術(shù)前術(shù)后各預(yù)防性使用一次抗生素，對(duì)于二類(lèi)切口根據(jù)傷口情況決定抗菌素使用時(shí)間。術(shù)后第1天開(kāi)始指導(dǎo)患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮活動(dòng)，術(shù)后第2～3 d行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉(膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍0°～90°，在患者可以耐受疼痛范圍內(nèi))。膝關(guān)節(jié)功能鍛煉活動(dòng)角度由小到大，術(shù)后2周后傷口拆線。拆線后可逐漸負(fù)重，逐漸開(kāi)始正常日常活動(dòng)。術(shù)后隨訪9～13個(gè)月并根據(jù)改良Bostman髕骨骨折療效功能評(píng)分對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)定。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS15．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以(±s)表示，手術(shù)前后比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，同一時(shí)間點(diǎn)兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例或百分比表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)　　果

實(shí)驗(yàn)組:41例患者術(shù)后獲9～13個(gè)月(平均11．4個(gè)月)隨訪。經(jīng)X線片檢查，所有骨折均愈合，臨床骨折愈合時(shí)間12～18周，平均13．5周;無(wú)鋼絲脫套、斷裂，無(wú)針尾穿破皮膚、無(wú)克氏針?biāo)擅?，?例(4．9%)針尾疼痛。所有患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍正常，無(wú)伸膝裝置黏連及膝關(guān)節(jié)僵直。根據(jù)改良Bostman髕骨骨折療效功能評(píng)分:優(yōu)35例(85．4%)，良5例(12．2%)，可1例(2．4%)，優(yōu)良率達(dá)97．6%。

對(duì)照組:39例患者術(shù)后獲9～13個(gè)月(平均11．6個(gè)月)隨訪。經(jīng)X線片檢查，所有骨折均愈合，臨床骨折愈合時(shí)間12～18周，平均13．7周;3例鋼絲脫套、無(wú)斷裂，3例針尾穿破皮膚、3例克氏針?biāo)蓜?dòng)滑脫及6例針尾疼痛等并發(fā)癥發(fā)生。所有患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍正常，無(wú)伸膝裝置黏連及膝關(guān)節(jié)僵直。據(jù)改良Bostman髕骨骨折療效功能評(píng)分:優(yōu)30例(76．9%)，良3例(7．7%)，可6例(15．4%)，優(yōu)良率84．6%(見(jiàn)表1)。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～3。

表1　兩組患者術(shù)后情況對(duì)比(例/%)

圖1　常規(guī)張力帶術(shù)后克氏針?biāo)蓜?dòng)及張力帶脫套

圖2　常規(guī)克氏針張力帶和克氏針扭轉(zhuǎn)180°張力帶術(shù)后均失效

圖3　“P”形克氏針張力帶術(shù)后無(wú)克氏針?biāo)蓜?dòng)及張力帶脫套

3討　　論

髕骨骨折為常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，占全身骨折的10%。骨折后直接影響伸膝裝置連續(xù)性及髕股關(guān)節(jié)失配，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能。治療的關(guān)鍵是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖關(guān)系和伸膝裝置并牢固固定，允許早期活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)僵直及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生［1］。使骨折部在磨塑中愈合，盡可能恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)原有的對(duì)合關(guān)系，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

髕骨骨折復(fù)位與固定的方法很多，如髕骨爪、克氏針?shù)摻z張力帶、髕骨環(huán)等［2］?？耸厢槒埩侵委燇x骨骨折簡(jiǎn)單有效的經(jīng)典方法［3］，它使骨折兩端張力轉(zhuǎn)化成對(duì)骨折的壓力，使骨折塊維持復(fù)位促進(jìn)骨折愈合，從而取得較好的臨床效果。因髕骨位置表淺緊貼皮下，采用傳統(tǒng)的克氏針張力帶方法常出現(xiàn)克氏針?biāo)蓜?dòng)、張力帶斷裂脫套、針尾疼痛，甚至針尾穿破皮膚造成感染等并發(fā)癥［4］，直接影響患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能鍛煉和手術(shù)效果。我們分析髕骨上下緣均有肌腱附著，想盡量縮短針尾，但很難做到，而且針尾過(guò)短意味著張力帶脫套機(jī)會(huì)增大［5］?？耸厢樈苏蹚澫蚝舐袢爰‰?，術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)股四頭肌反復(fù)牽拉使克氏針尾向上松脫和轉(zhuǎn)向前方機(jī)會(huì)增大，克氏針尾向上松脫和轉(zhuǎn)向前方加重對(duì)皮膚的刺激，并可導(dǎo)致張力帶滑脫，失去內(nèi)固定作用。

為了解決這些問(wèn)題，我們對(duì)克氏針張力帶固定方法進(jìn)行了改良?？耸厢槾┻^(guò)骨折端后扭成“P”形，在扭成“P”形時(shí)要注意，克氏針尾不可只扭180°或270°，必須要扭360°以上。我們?cè)鴩L試將克氏針扭轉(zhuǎn)180°或270°，但在“P”形接口處留有縫隙，使用張力帶時(shí)產(chǎn)生的張力會(huì)將縫隙拉開(kāi)使張力帶松脫。當(dāng)克氏針扭360°以上時(shí)“P”形接口處縫隙移到克氏針尾部，在形成張力帶時(shí)“P”形圈對(duì)鋼絲有拉力使其無(wú)法向尾部脫出。設(shè)計(jì)“P”形小孔盡可能小，以能通過(guò)鋼絲為準(zhǔn)，太大的“P”形圈會(huì)對(duì)伸膝裝置造成影響造成針尾痛等。細(xì)小的克氏針不宜使用本方法，因細(xì)小克氏針扭成“P”形時(shí)克氏針強(qiáng)度小，在張力帶強(qiáng)大拉力下“P”形可能會(huì)失效。這樣設(shè)計(jì)后就解決了上述克氏針?biāo)擅?、張力帶脫套、克氏針尾痛及針尾穿破皮膚等問(wèn)題。術(shù)后無(wú)需外固定，可早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉及負(fù)重活動(dòng)。實(shí)驗(yàn)組41例患者髕骨骨折術(shù)后功能優(yōu)良率達(dá)97．6%，1例關(guān)節(jié)功能較差者為骨折并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。由于能夠早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免了關(guān)節(jié)及伸膝裝置黏連，無(wú)克氏針?biāo)蓜?dòng)、鋼絲脫套、斷裂，無(wú)針尾疼痛、針尾針尖穿破皮膚等并發(fā)癥發(fā)生，較好地解決了目前克氏針張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折存在的并發(fā)癥問(wèn)題［4］。本方法的優(yōu)點(diǎn)包括:a)“P”形克氏針張力帶有AO張力帶的力學(xué)基礎(chǔ)［6］，符合人體生物力學(xué)的特點(diǎn)。b)將髕骨上緣克氏針尾折成一小圈供鋼絲穿過(guò)固定，使小圈緊貼髕骨上緣，并包埋于髕前腱膜下，下端針尾盡可能剪短，使克氏針與鋼絲真正形成了一個(gè)內(nèi)固定整體［2］，避免了克氏針?biāo)蓜?dòng)、鋼絲脫套，解決了針尾過(guò)長(zhǎng)引起針尾疼痛、針尾穿破皮膚等問(wèn)題［7，8］。c)“P”形克氏針張力帶適用范圍廣，可用于任何形式的髕骨骨折。d) “P”形克氏針張力帶不需要特殊器械，操作方法簡(jiǎn)單易行，手術(shù)費(fèi)用低，基層醫(yī)院也能展開(kāi)［9］。

綜上所述，“P”形克氏針張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折有效解決了傳統(tǒng)克氏針張力帶術(shù)后出現(xiàn)的針尾過(guò)長(zhǎng)引起針尾疼痛、針尾穿破皮膚等并發(fā)癥，避免了克氏針?biāo)擅?、張力帶脫套等?wèn)題，手術(shù)操作簡(jiǎn)單、內(nèi)固定牢靠，可早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，也可提高術(shù)后關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率，是一種較為合適的治療方法。

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作者簡(jiǎn)介:笪曉偉(1980－)，男，主治醫(yī)師，廣東省高要市人民醫(yī)院骨科，526040。

收稿日期:2015-06-23

文章編號(hào):1008－5572(2016)03－0275－03 1008－5572(2016)03－0277－03

中圖分類(lèi)號(hào):R683．42

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B