申正付，黎丹丹，齊玉龍，楊秀木，，孟　貝，賀慶功

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農村全科醫(yī)生勝任力素質測評指標體系研究

申正付1，2，黎丹丹3，齊玉龍1，楊秀木1，3，孟貝3，賀慶功2

［摘要］目的:構建并開發(fā)農村全科醫(yī)生勝任力素質測評指標體系。方法:運用關鍵事件訪談法，在安徽省蚌埠地區(qū)、滁州地區(qū)對30名全科醫(yī)生、10名市/縣衛(wèi)生與計劃生育委員會衛(wèi)生行政管理者、10名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長進行結構式訪談。訪談內容運用NVivo8．0質性分析軟件進行分析。選擇30名專家進行2輪德爾菲法專家咨詢。對安徽、河南、山西、湖南、湖北和江西中部6省1 458名農村全科醫(yī)生進行問卷調查。結果:根據質性分析提取題目的內涵以及專家的意見歸納為9個勝任力素質維度:個人特質、職業(yè)道德能力、心理適應性、基本公共衛(wèi)生服務能力、臨床基本能力、信息管理能力、系統(tǒng)分析能力、溝通與合作能力和非醫(yī)學專業(yè)知識。德爾菲法專家咨詢:專家的積極程度100%，權威程度Cr =0．89。探索性因素分析結果，取樣適切性量數=0．976，P =0．000，提取9個公因子，累計解釋方差75．128%，總問卷及各維度問卷的克朗巴哈系數為0．857～0．975;驗證性因素分析結果，各項擬合指標分別為卡方自由度比=2．649，漸進殘差均方和平方根=0．065，良適性適配指標=0．94，增值適配指數=0．98，非規(guī)準適配指數=0．98，比較適配指數0．98;農村全科醫(yī)生績效考核優(yōu)秀者勝任力素質各維度評分均明顯高于合格者(P＜0．01)。結論:構建的農村全科醫(yī)生勝任力測評體系可以作為測評農村全科醫(yī)生勝任能力的依據。

［關鍵詞］農村全科醫(yī)生;勝任力素質模型;德爾菲法專家咨詢;權重系數

［作者單位］蚌埠醫(yī)學院1．全科醫(yī)學教育發(fā)展研究中心，2．思政部，3．護理學系，安徽蚌埠233030

《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》(國發(fā)〔2011〕23號)［1］明確指出，全科醫(yī)生主要工作是在基層社區(qū)承擔常見病、多發(fā)病的診療和轉診、病人康復和慢性病管理、預防保健、健康管理等一體化服務，是綜合程度較高的醫(yī)學人才，是居民健康的“守門人”。在指導意見的總體目標中指出，到2020年在我國基本形成“首診在基層”的服務模式和系統(tǒng)規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式;全科醫(yī)生與居民建立比較穩(wěn)定的服務關系，實現每萬名居民擁有2～3名合格的全科醫(yī)生。我國農村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作的特殊性、艱巨性和復雜性決定了農村與城市全科醫(yī)生勝任力素質要求有較大的差異。目前醫(yī)學界的研究主要集中在如何提升全科醫(yī)生數量和學歷層次上，對農村全科醫(yī)生的勝任力素質研究較少。為了彌補這一不足，本研究試圖運用勝任力素質模型的經典理論，開發(fā)出一套評估農村全科醫(yī)生勝任力素質的指標體系，為進一步完善農村全科醫(yī)生制度提供參考依據。

1　資料與方法

1．1一般資料訪談對象包括安徽省蚌埠地區(qū)、滁州地區(qū)30名全科醫(yī)生，其中男24名(80%)，女6名(20%) ; 10名市/縣衛(wèi)生與計劃生育委員會衛(wèi)生行政管理者，其中男8名(80%)，女2名(20%) ; 10名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長，均為男性(100%)，進行結構式訪談。訪談對象中本科及以上學歷18名(36%)，專科及以下學歷32名(64%) ;年齡(43．34±7．182)歲。德爾菲法專家咨詢的30名專家均為本科及以上學歷，其中男26名(86．7%)，女4名(13．3%) ; 市/縣衛(wèi)生與計劃生育委員會衛(wèi)生行政管理者11名(36．7%)，高等醫(yī)學院校教師8名(26．7%)，疾病控制中心專家6名(20．0%)，社區(qū)衛(wèi)生管理者5名(16．7%)。

1．2方法

1．2．1理論框架理論框架是最為經典的勝任力素質冰山模型理論［2－5］，運用關鍵事件訪談以及主題分析法提取農村全科醫(yī)生勝任力素質特征，并結合農村全科醫(yī)生的工作特點編制問卷，對問卷進行預測試，同時選擇基層衛(wèi)生管理專家和醫(yī)學院校醫(yī)學教育專家進行德爾菲法專家咨詢，對問卷的題目進行篩選，確立農村全科醫(yī)生勝任力素質測評指標及維度，采用探索性和驗證性因子分析法進行分析，并對績效優(yōu)秀者和一般者進行統(tǒng)計檢驗，為進一步完善農村全科醫(yī)生的勝任力素質提出相關建議。

1．2．2關鍵事件訪談本研究首先采取目的抽樣原則，抽取結構式訪談對象。其中30名全科醫(yī)生均是經過轉崗培訓［1］取得全科醫(yī)生證書的人員。所有被訪者均簽署知情同意書，并同意對訪談過程進行錄音和記錄。對于市/縣衛(wèi)生與計劃生育委員會衛(wèi)生行政管理者和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長的訪談內容: (1)訪談者自我介紹并說明訪談目的。(2)被訪談者介紹本人的一般情況、所管轄醫(yī)院的基本情況和全科醫(yī)生的概況。(3)總體來講，您對近年來全科醫(yī)生的工作滿意嗎? (4)您認為如何對全科醫(yī)生進行角色定位? (5)您認為一名工作績效優(yōu)秀的全科醫(yī)生應該掌握哪些方面的知識?具備哪些方面的能力?具有哪些個性特征? (6)您認為一名工作績效優(yōu)秀的全科醫(yī)生和一名工作績效一般的全科醫(yī)生在知識、能力以及素質方面有什么區(qū)別? (7)您認為目前全科醫(yī)生在知識、能力和素質方面最欠缺的是什么?如何進行培訓提升? (8)對于目前的全科醫(yī)生工作，您還有哪些意見和建議?對農村全科醫(yī)生的訪談內容: (1)訪談者自我介紹并說明訪談目的。(2)被訪談者介紹本人的一般情況。(3)您當初為什么選擇做農村全科醫(yī)生? (4)您的日常工作內容和崗位職責有哪些? (5)您認為一名工作績效優(yōu)秀的農村全科醫(yī)生應該具備哪些知識、能力和素質? (6)請您談談在最近1～2年中，您負責過的最失敗/最不滿意的3個事例和最成功/最滿意的3個事例。關鍵事件訪談涉及到情境、任務、行動和結果4個問題類別，具體訪談內容如下: (1)情境。當時是什么樣的情境?是什么因素導致這樣的情境?在這個情境中都有哪些人參與? (2)任務。您當時面臨的主要任務是什么?目標是什么? (3)行動。在當時的情境下，您采取的行為有哪些?您當時心中有哪些想法?感覺是什么樣的(例如，自信、害怕、興奮) ?您如何看待其他人對事例的態(tài)度(例如，肯定或否定)或相同事例的處理?您當時內心有什么想法激勵您那樣行動? (4)結果。最后的結果是什么?在事例處理過程中又發(fā)生了什么?每位被訪者的訪談時間在30 min至1 h。

1．2．3運用主題分析提取勝任力素質特征對訪談內容運用NVivo8．0質性分析軟件進行分析，提取勝任力素質特征。

1．2．4問卷調研(1)預調研。對提取的勝任力素質特征進行分析，編制預調研問卷。預調研問卷包括72個條目，在安徽的蕪湖、滁州、合肥、阜陽、蚌埠、碭山等地共抽取農村全科醫(yī)生150人進行調查，對調查結果進行探索性因素分析，按照特征值＞1，因子載荷＞0．5的原則篩選題項，形成了包括63個題項的問卷，采用德爾菲法專家咨詢，根據專家意見進行刪減，最終形成正式問卷，包含59個題項，在此基礎上構建了包括59項勝任特征9個勝任力素質維度的農村全科醫(yī)生勝任力素質模型。(2)正式調研。59個題項的調研問卷采用Likit 5級評分。培訓臨床醫(yī)學專業(yè)和全科醫(yī)學專業(yè)大學二年級和大學三年級的醫(yī)學生作為調查員，與課題組成員共同組成6個調研小組，利用2014年暑假在中部6省進行調研，共發(fā)放問卷1 480份，收回問卷1 480份，其中有效問卷1 458份，有效率為98．5%。為了進一步檢驗勝任力素質模型結構，本研究在調查問卷的一般信息欄設置了個人績效考評項目，內容包括上一年度的考核等級是不合格/合格/優(yōu)秀?受到服務對象的歡迎程度是低/中/高?自己給自己的工作表現打分可以得多少分(60分以下/61～70分/71～80 分/81～90分/ /91～100分) ?

1．3統(tǒng)計學方法采用t檢驗。

2　結果

2．1主題分析法提取勝任特征結果對訪談內容運用NVivo8．0質性分析軟件進行分析。共提取了72項行為測量題目，再根據題目的內涵以及專家的意見歸納為9個勝任力素質維度:個人特質、職業(yè)道德能力、心理適應性、基本公共衛(wèi)生服務能力、臨床基本能力、信息管理能力、系統(tǒng)分析能力、溝通與合作能力和非醫(yī)學專業(yè)知識(見表1)。德爾菲法專家咨詢:專家的積極程度100%，權威程度Cr =0．89。

表1　農村全科醫(yī)生勝任力素質模型

2．2問卷調研結果回收的有效問卷中，安徽360人(24．7%)，湖南201人(13．8%)，湖北188人(12．9%)，河南319人(21．9%)，江西193人(13．2%)，山西197人(13．5%) ;其中男1 230人(84．4%)，女228人(15．6%) ; 20～歲150人(10．3%)，30～歲544人(37．3%)，40～歲626人(42．9%)，50～歲100人(6．9%)，60～歲38人 (2．6%) ;本科及以上410人(28．1%)，?？?78人(53．4%)，中專270人(18．5%) ;初級職稱461人(31．6%)，中級職稱604人(41．4%)，高級職稱393 人(26．9%) ;參加工作時間≤5年136人(9．3% )，＞5～10年201人(13．8%)，＞10～15年271人(18．6%)，＞15～20年312人(21．4%)，＞20～25 年316人(21．7%)，＞25～30年146人(10．0%)，＞30年76人(5．2%)。隨機將有效問卷分為兩部分，一半進行探索性因素分析，檢驗出取樣適切性量數=0．976，P =0．000;共提取9個公因子，累計解釋方差75．128%;另外一半數據進行驗證性因素分析，各項擬合指標分別為卡方自由度比(χ2/df) =2．649，漸進殘差均方和平方根=0．065，良適性適配指標=0．94，增值適配指數=0．98，非規(guī)準適配指數= 0．98，比較適配指數=0．98。問卷整體和9個維度分問卷的克朗巴哈系數分別為:問卷整體0．975、個人特質0．912、職業(yè)道德能力0．889、心理適應性0． 890、基本公共衛(wèi)生服務能力0．857、臨床基本能力0．908、信息管理能力0．911、系統(tǒng)分析能力0．892、溝通與合作能力0．870和非醫(yī)學專業(yè)知識0．886。

2．3農村全科醫(yī)生勝任力素質評分比較所調查的農村全科醫(yī)生績效考核成績都在合格及以上。根據調查結果將考核成績從高到低進行排列，分為27%的優(yōu)秀組、46%的良好組和27%的合格組，前27%的優(yōu)秀組和后27%的合格組的勝任力素質各維度評分比較，優(yōu)秀組各個維度評分均明顯高于合格組(P＜0．01) (見表2)。

表2　農村全科醫(yī)生優(yōu)秀組與合格組的勝任力素質評分比較(n =393;±s;分)

表2　農村全科醫(yī)生優(yōu)秀組與合格組的勝任力素質評分比較(n =393;±s;分)

分組　　個人特質　　職業(yè)道德能力心理適應性基本公共衛(wèi)生服務能力臨床基本能力信息管理能力系統(tǒng)分析能力溝通與合作能力非醫(yī)學專業(yè)知識優(yōu)秀組　4．32±0．614 4．26±0．590 4．39±0．606 4．41±0．558 4．22±0．621 4．19±0．581 4．05±0．662 4．37±0．612 4．09±0．461合格組　3．26±0．690 3．15±0．712 3．55±0．813 3．88±0．872 3．89±0．913 3．06±0．924 3．21±0．765 3．61±0．853 3．81±0．514 t　22．75　23．80　16．42　10．15　5．92　20．52　16．46　14．35　8．04 P　?。?．01　?。?．01　　＜0．01　?。?．01　?。?．01　?。?．01　　＜0．01　?。?．01　?。?．01

3　討論

全科醫(yī)生又稱家庭醫(yī)生，是執(zhí)行全科醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供者［1］。全科醫(yī)生具有獨特的知識、技能和態(tài)度，不分性別、年齡和健康問題向服務家庭的每個成員提供綜合性、系統(tǒng)性和連續(xù)性的預防服務、健康維持和醫(yī)療照顧。?？漆t(yī)療所處理的往往為生物醫(yī)學上的重病，一般需要昂貴的醫(yī)療資源，解決少數人的疑難問題，處于衛(wèi)生服務金字塔的上部。全科醫(yī)療處于衛(wèi)生服務金字塔的最底層，處理的往往是常見的健康問題，充分利用家庭和社區(qū)的衛(wèi)生資源，成本低廉即能夠維護大多數民眾的健康，并干預管理各種慢性病及存在的功能性障礙問題。這些健康問題主要涉及服務對象的健康信念、社會角色和生活方式。因此，全科醫(yī)生的醫(yī)療服務具有初級性、預防性、中介性、社會性、長期性和全面性的特征。初級性是指全科醫(yī)生處理的疾病基本是初發(fā)病的、最常見的甚至有些是可以自愈的。預防性是指全科醫(yī)生的主要職責是傳播健康理念，預防疾病的發(fā)生和發(fā)展。中介性是指全科醫(yī)生很多是對發(fā)生的較為嚴重的疾病作出初步判斷和處理，然后向?？漆t(yī)院進行轉診。社會性是指全科醫(yī)生處理的問題可能是由于社會因素引起或由于社會角色混亂造成的身心健康或生理功能紊亂。長期性體現在兩個方面，一是服務對象的長期性，一般是一定區(qū)域內的簽訂契約的居民，只要是繼續(xù)簽約，全科醫(yī)生提供的服務可能是一輩子;二是全科醫(yī)生經常會處理一些慢性疾病和嚴重疾病的后期康復，因此醫(yī)療服務的提供是長期的。全面性是全科醫(yī)生和專科醫(yī)生相對的，其所處理的疾病可能涉及到幾乎所有的疾病類型。由此可見，全科醫(yī)生的角色是多樣的，包括健康教育者、醫(yī)療專家、醫(yī)療社會工作者、健康管理者等［1］。

勝任力指能力/勝任/稱職［2－6］。目前對勝任力的研究領域十分寬廣，所有研究幾乎都是建立在麥克利蘭博士研究的基礎之上［2－8］，麥克利蘭博士認為勝任力是與員工的工作績效或工作中其他重要成果直接相聯(lián)系的特質、動機、知識、能力、技能等。目前的研究［2－13］成果均認為，勝任力能將績效優(yōu)秀者與績效一般者區(qū)分開來，能夠通過令人信服的方式測量出個人特質、自我概念、動機、價值觀、態(tài)度、知識和可識別的行為技能等。勝任力具有可以預測員工未來的工作績效、與任務情境具有動態(tài)的聯(lián)系、能夠區(qū)分業(yè)績優(yōu)秀者與一般者的特征［6－10］。有學者［2－10］對勝任力的研究主要集中在管理勝任力之上，研究了各種領域和各種層級領導者的勝任力。全科醫(yī)生既非?？漆t(yī)生也非通科醫(yī)生，具有自己的專業(yè)體系、學術研究和職業(yè)價值，也就是說全科醫(yī)生具有自己獨立的能力衡量標準。當然全科醫(yī)生的勝任力素質總是和工作績效相聯(lián)系的，評價全科醫(yī)生勝任力也應該是在全科醫(yī)生的實踐過程中進行。因此，我們借鑒人力資源管理研究中關于勝任力的研究［2－15］，構建農村全科醫(yī)生勝任力素質模型的指標體系。本研究在關鍵事件訪談的基礎上，結合農村全科醫(yī)生的崗位要求、工作職能分析、衛(wèi)生與計劃生育委員會全科醫(yī)生規(guī)范化培訓大綱、全球最低醫(yī)學標準等構建農村全科醫(yī)生勝任力素質測評體系，對構建體系進行實證調研，使用探索性和驗證性因素分析建立了農村全科醫(yī)生勝任力素質模型，并使用測評體系檢測能否區(qū)分農村全科醫(yī)生的工作績效，結果表明，構建的模型具有邏輯性、科學性和實用性，所編制的問卷具有良好的信度和效度，能夠為我國中部農村地區(qū)培訓和甄選全科醫(yī)生提供參考依據。

本研究較為系統(tǒng)地構建了農村全科醫(yī)生勝任力素質測評體系，將在農村衛(wèi)生人力資源管理中起到基礎性和導向性的作用，根據勝任力素質測評體系制定科學合理的鄉(xiāng)村醫(yī)生轉崗培訓計劃和培訓制度，使培訓后能夠“人崗匹配”，有助于促進農村衛(wèi)生人力資源開發(fā)和管理實踐的發(fā)展。構建的農村全科醫(yī)生勝任力素質測評體系，能夠為農村訂單定向醫(yī)學生教育培養(yǎng)提供更為科學有效的依據，根據勝任力素質測評體系對農村訂單定向醫(yī)學生培養(yǎng)方案進行進一步修訂，深入貫徹教育部等六部委的《關于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》(教研［2014］2號)［16］，建立學校、社區(qū)、預防保健機構和醫(yī)院的聯(lián)動培養(yǎng)機制，加強教育機構和衛(wèi)生等部門的通力合作，加大全科醫(yī)學生人文素養(yǎng)的培養(yǎng)力度，不斷完善培養(yǎng)方案、調整課程設置，開展多種教學方法，進一步提升農村訂單定向醫(yī)學生培養(yǎng)質量，為農村地區(qū)培養(yǎng)下得去、留得住、用得好、流得動和能夠勝任農村衛(wèi)生工作的全科醫(yī)生。

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(本文編輯馬啟)

·預防醫(yī)學·

A study on the competency evaluation index system of the rural general practitioners

SHEN Zheng-fu1，2，LI Dan-dan3，QI Yu-long1，YANG Xiu-mu1，3，MENG Bei3，HE Qing-gong2
(1．Department of Research Center for General Practice Education Development，2．Department of Ideology and Polities，3．Department of Nursing Science，Bengbu Medical College，Bengbu Anhui 233030，China)

［Abstract］Objective: To develop the competency evaluation index system of the rural general practitioners．Methods: Thirty general practitioners from Bengbu and Chuzhou，10 administrators from the health and Family Planning Commission in city/county and 10 presidents from township hospitals were interviewed using the critical incident interview method，the results of which were analyzed by NVivo8．0．software．Thirty experts were consulted with Delphy expert consultation for two rounds．The 1 458 rural general practitioners from Henan，Hunan，Shanxi，Hubei，Anhui and Jiangxi provinces were investigated by questionnaire．Results: Nine competency quality dimensions(including personal trait，occupation moral ability，psychological adaptability，basic public health service ability，basic clinical skill，information management capability，system analysis capability，communication capability，cooperation capability and nonmedical professional knowledge) were extracted according to the meaning of the subject and opinions of experts．The results of Delphy expert consultation showed that the enthusiasm and authority degree of experts were 100% and Cr = 0．89，respectively．The exploratory factor analysis results showed that the kaiser-meyer-olkin was 0．976，the P value was 0．000，9 common factors were extracted，the cumulative variance was 75．128%，the Cronbach' s α of the total questionnaire and various dimensions of the questionnaire was from 0．857 to 0．975．The results of confirmatory factor analysis showed that the χ2/df was 2．649，the root mean square error of approximation was 0．065，the goodness of fit index was 0．94，the incremental fit index was 0．98，the non-normed fit index was 0．98 and the comparative fit index was 0．98．The score of each dimension in the performance excellence general practitioners was significantly higher than that in qualifier(P＜0．01)．Conclusions: The development of the rural general practitioner competency assessment system can be used as the evaluating basis of the competency of rural general practitioner．

［Key words］rural general practitioner; competency model; Delphy expert consultation; weight coefficient

［作者簡介］申正付(1968－)，男，教授．

［基金項目］教育部人文社會科學研究規(guī)劃基金項目(12YJAZH111) ;教育部大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)實踐項目(201310367010) ;安徽省教育廳重大教學改革研究項目(2013zdjx108) ;安徽省教育廳人文社會科學研究重點項目(SK2015A118) ;安徽省大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)實踐項目(AH201310367010)

［收稿日期］2015-10-30

［文章編號］1000-2200(2016) 01-0084-05

［中圖法分類號］R 939

［文獻標志碼］A

DOI:10．13898/j．cnki．issn．1000-2200．2016．01．027