林　兵，馬小陶，王亞非，石　勱(中日友好醫(yī)院營養(yǎng)科，北京　100029)

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糖尿病患者維生素D的膳食攝入狀況調(diào)查

林兵，馬小陶，王亞非，石勱
(中日友好醫(yī)院營養(yǎng)科，北京100029)

摘要:目的:了解我國糖尿病患者群體維生素D的膳食攝入狀況，為維生素D缺乏的防治提供依據(jù)。方法:收集2014年8月—2014年11月的糖尿病住院患者和門診患者，收集患者年齡、性別、身高、體重、伴有基礎(chǔ)疾病等基本資料，按年齡分成人組(26～64周歲)和老年人組(＞65周歲)。采用24h膳食回顧法調(diào)查就診前一天的膳食情況，參考美國農(nóng)業(yè)部發(fā)布的食物成分表，計算出膳食總能量和維生素D的攝入量。同時采用簡化食物頻率法調(diào)查過去1個月內(nèi)患者高維生素D食物的進食頻率，同時調(diào)查含維生素D膳食補充劑或功能性食品的攝入。結(jié)果:糖尿病患者機體維生素D的缺乏普遍存在，且更加嚴(yán)重，成人組和老年人組血清維生素D水平分別為40.9±11.4、36.2±15.5nmol/L。由于營養(yǎng)治療限制了富維生素D食物的應(yīng)用，糖尿病患者維生素D的總攝入(271.7±91.3、332.6±111.3U)明顯低于同齡正常人每日推薦量(400、600U)，這對糖尿病維生素D缺乏的防治提出了挑戰(zhàn)。結(jié)論:糖尿病患者維生素D攝入明顯不足，體內(nèi)維生素D普遍缺乏，為防治維生素D缺乏，除戶外活動動外可能需要膳食補充劑或強化食品額外補充。

關(guān)鍵詞:糖尿病;維生素D;膳食攝入

近年來，維生素D因與骨骼肌肉系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)疾病、癌癥等相關(guān)而倍受關(guān)注，大量的人群資料表明，維生素D缺乏在現(xiàn)今全球仍是普遍的難題［1］。糖尿病患者常規(guī)需接受醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療以控制血糖，防治各種并發(fā)癥，其營養(yǎng)治療原則是低熱卡低脂肪膳食模式，各種營養(yǎng)素攝入較正常人少，富維生素D食物的攝入更加被嚴(yán)格限制，因此面臨維生素D缺乏的形勢更加嚴(yán)峻［2］。本研究通過運用膳食回顧法和簡化食物頻率法，調(diào)查糖尿病患者維生素D攝入情況，同時分析富維生素D食物的攝入頻率，為糖尿病患者維生素D缺乏的防治提供依據(jù)。

1　對象和方法

1.1對象

選取中日友好醫(yī)院2014年8月—2014年11月(秋冬季)住院患者和門診患者，納入標(biāo)準(zhǔn): (1)臨床診斷為糖尿病; (2)進行糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，控制總熱量，三餐規(guī)律; (3)能配合完成24h膳食回顧和食物頻率調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)除膳食補充劑外，應(yīng)用維生素D進行醫(yī)學(xué)治療; (2)伴有嚴(yán)重肝、腎、腸等功能疾病影響膳食攝入者; (3)服用抗驚厥藥、華法林、糖皮質(zhì)激素類藥物等不能完成調(diào)查者。

1.2方法

(1)臨床資料收集:入院后搜集患者的基本資料，包括年齡、性別、身高、體重、吸煙史、飲酒史、各種疾病史(是否存在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、肺感染、腦卒中、高血壓、糖尿病)等。(2) 24h膳食回顧:采用24h膳食回顧問卷進行調(diào)查，詳細(xì)記錄患者前一天的進食情況，住院患者在入院當(dāng)天完成調(diào)查，以避免誤差。由于《中國食物營養(yǎng)成分表》均沒有食物維生素D含量，維生素D攝入量計算采用美國農(nóng)業(yè)部營養(yǎng)素標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫中的維生素D含量表［3］。(3)食物頻率調(diào)查:采用自制簡化食物頻率量表進行調(diào)查，食物種類為維生素D含量大于10U/100g的食物，包括魚類、蘑菇類、蛋類、動物內(nèi)臟類、肉類及魚肝油、強化食品等含維生素D補充劑的攝入頻率，以次/每周表示，以進食量大于25g (生重)為有效次數(shù)。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果與分析

2.1一般情況

由于維生素D的推薦攝入量分為成人(26～64周歲)和老年人(大于65周歲)，因此，本研究采用同樣的分組以與推薦標(biāo)準(zhǔn)進行比較?？偣餐瓿烧{(diào)查55例，合格48例，年齡26～80歲，平均年齡57.6歲，其中成人組27例、老年人組21例;男性28例、女性20例;糖化血紅蛋白和血清維生素D的水平見表1。

表1　糖化血紅蛋白和血清維生素D水平

2.2糖尿病患者維生素D攝入情況

接受糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的糖尿病患者，按年齡分組，分別統(tǒng)計其維生素D攝入水平、合并膳食補充劑的攝入水平和能量攝入水平，結(jié)果可以看出，糖尿病患者接受營養(yǎng)治療，控制了能量攝入，且老年人控制更加嚴(yán)格。而維生素D攝入普遍不高，且老年人的攝入量低于成人組，但無統(tǒng)計學(xué)意義，老年人組額外服用維生素D的膳食補充劑多于成人組(3/21: 1/27)，由于維生素D的額外補充劑量通常較大(大于1 000U)，雖然人數(shù)少，但是顯著提高了平均水平(表2)。

表2　維生素D攝入水平

2.3糖尿病患者富維生素D食物的攝入頻率分析

從《食物成分表》中將富維生素D分為蘑菇類(400～600U/100g)、海魚類(300～600U/100g)、蛋類(40～80U/100g)、動物肝臟類(30～80U/100g)、肉類(10～40U/100g)、普通奶制品(2～20 U/100g)，糖尿病患者雖然控制進食蛋類和肉類的總量，但進食頻率尚可平均每天1～2次，而動物肝臟、魚類偏少，平均每周不足1次，而奶制品的攝入基本達(dá)到了理想的數(shù)量和頻次。

表3　富維生素D食物攝入頻率分析(次/周)

3　討論

正常人體的維生素D大部分靠紫外線照射后的代謝轉(zhuǎn)換，約10%～20%的維生素D經(jīng)口進食獲得，維生素D的水平受到攝入、轉(zhuǎn)化、代謝、季節(jié)、敏感性等眾多因素的影響，包括，其中膳食攝入是其中關(guān)鍵因素之一。本研究主要從飲食較規(guī)律的糖尿病患者角度出發(fā)，了解其維生素D水平和膳食攝入情況。

同行研究通常將血清維生素D水平低于25nmol/L視為嚴(yán)重缺乏，低于50nmol/L為缺乏，50～74nmol/L為不足，大于75nmol/L為正常，根據(jù)報道，成人維生素D缺乏的比例從20%～80%不等［4，5］，而已有證據(jù)表明糖尿病患者血清維生素D水平低于正常人群［6］。從結(jié)果可以看出，糖尿病患者的維生素D水平普遍較低，與既往的報道相符，分析其原因可能有: (1)膳食攝入量少，糖尿病是一種血糖代謝異常疾病，其治療首先要求嚴(yán)格控制飲食，包括限制飲食的總能量和許多高糖高脂的食物。(2)戶外時間過少，糖尿病患者的運動建議一般是輕度和中度為主，尤其是有低血糖風(fēng)險的群體更對戶外活動避之不及，而已有的證據(jù)表明，戶外活動時間與血清維生素D水平成正比，糖尿病患者的這一特點可能是引起低血清維生素D水平的主要原因之一。(3)季節(jié)因素，秋冬季有陽光的時間少，且天氣寒冷，膳食攝入普遍降低，入選患者在這一時期血清維生素D水平低于春季和夏季。

由于近年來維生素D的生理作用相繼被揭示和證明，其在防治骨質(zhì)代謝、內(nèi)分泌代謝、心血管系統(tǒng)、癌癥等方面均有重要的生理意義，因此，我國最新版的《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量2013》里提高了維生素D的推薦攝入量，成人維生素D的每日推薦攝入量由200U增長為400U，老年人(＞65歲)由400U增長為600U，但仍被認(rèn)為過于保守，美國內(nèi)分泌協(xié)會的成人推薦攝入量為600U、老年人為800U，維生素D膳食攝入是維持機體所需必要途徑之一。我國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南中指出，機體維生素D水平低不利于血糖控制，常規(guī)補充含維生素D的復(fù)合維生素有助于控制血糖減緩并發(fā)癥，因此維生素D的膳食攝入不應(yīng)低于正常人群。從上面的結(jié)果可以看出，糖尿病患者膳食攝入的維生素D量過低，明顯低于我國的營養(yǎng)素膳食推薦攝入量，也低于我國人群的平均攝入量(320U)。通過膳食頻率法分析，作為典型的內(nèi)陸型城市膳食特點，維生素D含量最高的海魚類和蘑菇類進食普遍偏少，而且由于糖尿病病患者的特殊性，大量補充富含維生素D的食物與糖尿病營養(yǎng)治療相背，糖尿病患者通常主動或者被強制要求減少魚肉類、動物內(nèi)臟、油脂類等富維生素D的攝入，這加重了維生素D缺乏的狀況。

國內(nèi)外維生素D缺乏的防治策略有補充強化食品、延長陽光暴露和提高膳食攝入。關(guān)于膳食攝入是否是維生素D水平低的主要原因目前仍有爭論，因為大部分學(xué)者認(rèn)為只要有足夠的陽光照射，在太陽直射下，每天露出小臂小腿30min，機體就能以7脫氫膽固醇為原料合成足夠的維生素D，正常成人的合成量估計能達(dá)到3 000U，當(dāng)然人體皮膚的合成功能具有個體差異且合成速率并不一致，受到血清維生素D水平的反饋調(diào)節(jié)［7］。但是在戶外時間少、陽光不足、緯度較高以及秋冬季節(jié)時，通過皮膚合成的維生素D明顯減少，難以達(dá)到機體所需的量，血清維生素D含量明顯低于大部分學(xué)者建議的最佳水平75nmol/L。雖然目前許多營養(yǎng)醫(yī)師同行都會建議嚴(yán)格控制飲食的糖尿病患者補充部分復(fù)合維生素，許多的研究結(jié)果也證明了其有效性，但是本研究的結(jié)果顯示，目前糖尿病患者使用含維生素D的膳食補充劑的比例仍然較低(1周內(nèi)服用過的比例為14.6%，7/48)，且只有3人規(guī)律服用(分別為250、1 200和1 600U)，由于缺乏類似大樣本的調(diào)查，無法與其他人群比較。維生素D強化食品目前并沒人得到普通人的認(rèn)同，在國外，一份強化食品通常含100U的維生素D，已經(jīng)開始逐漸推廣［8］，在我國雖然有專家提出過類似倡議，但由于在食品安全的大環(huán)境下，推廣頗為不利。因此，從另一方面來說，對糖尿病患者防治維生素D缺乏而言，除了保證膳食攝入之外，必要的戶外活動時間是必要和迫切的，每天陽光照射時間應(yīng)不少于0.5h，戶外活動時間不少于1h。

4　結(jié)論

糖尿病患者接受營養(yǎng)治療時，限制了總能量的攝入以及富維生素D食物的攝入，這可能是導(dǎo)致糖尿病患者維生素D缺乏的原因之一，需進一步的研究加以明確。與普通人群相比，糖尿病患者面臨維生素D缺乏的問題更加嚴(yán)重，因此應(yīng)鼓勵患者進行戶外活動，如果受客觀條件限制缺少必要的戶外活動時間，為了減輕維生素D的缺乏，膳食外補充維生素D是必要的，包括強化食品和膳食補充劑。

參考文獻

［1］Hossein-nezhad A，Holick MF.Vitamin D for health: a global perspective［J］．Mayo Clin Proc，2013，88(7) :720-755．

［2］Lu L，et al.Plasma25－h(huán)ydrnxyvitamin D concentration and metabolic syndrome among middle-aged and elderly Chinese individuals［J］．Diabetes Care，2009，32:1278-1283．

［3］USDA National Nutrient Database for Standard Reference ［DB/OL］．http: / /ndb.nal.usda.gov/，2014-11-01．

［4］盧冬喜，等.老年住院患者維生素D營養(yǎng)狀況分析及相關(guān)研究［J］．中華內(nèi)分泌代謝雜質(zhì)，2013，29(3) :245-247．

［5］石勱，等．老年2型糖尿病患者生命質(zhì)量的影響因素分析［J］．中國食物與營養(yǎng)，2015，21(9) :75-79．

［6］Kostoglou-Athanassiou I，et al.Vitamin D and glycemic control in diabetes mellitus type 2［J］．Ther Adv Endocrinol Metab，2013，4(4) :122-128．

［7］陳偉，等.《中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南》的建立與解讀［J］．中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2011，33(3) :253-256．

［8］Wacker M，et al.Sunlight and Vitamin D: A global perspective for health［J］．Dermatoendocrinol，2013，5(1) :51-108．

(責(zé)任編輯李婷婷)

Investigation on Dietary Vitamin D Intake in Diabetes Patients

LIN Bing，MA Xiao-tao，WANG Ya-fei，SHI Mai
(Department of Nutrition，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China)

Abstract:【Objective】To study the dietary vitamin D intake in diabetes to provide the evidence for the prevention of vitamin D deficiency.【Method】Inpatients and outpatients of diabetes were selected from August 2014 to November 2014.Basic information including age，gender，height，weight and basic diseases were collected.24 h dietary review method was used to investigate dietary intake before the day，and the total dietary energy and vitamin D intake were calculated refering to USDA National Nutrient Database.At the same time，the simplified food frequency survey over the past month was used to survey the ingestion frequency of high vitamin D food and dietary supplements containing vitamin D or functional food intake.【Result】The vitamin D deficiency was common in diabetic patients，and even more serious.Because of the limits of the application of rich vitamin D food in diabetic nutrition therapy，the vitamin D intake was significantly lower than the average，which was a major challenge for the prevention of vitamin D deficiency in diabetes.【Conclusion】Vitamin D intake of diabetic patients was insufficient obviously and the body vitamin D level was lacked.To maintain the adequated vitamin D，dietary supplements or fortified food supplements might be needed besides the outdoor activities．

Keywords:diabetes mellitus; vitamin D; dietary intake

通訊作者:王亞非(1965—)，女，學(xué)士，主管技師，研究方向:糖尿病營養(yǎng)。

作者簡介:林兵(1986—)，男，碩士，醫(yī)師，研究方向:營養(yǎng)與慢性病。