謝佩佩，孫美娜，張振乾，范愛(ài)娥，劉克(青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東青島266003)

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呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染89例病原菌檢測(cè)結(jié)果分析

謝佩佩，孫美娜，張振乾，范愛(ài)娥，劉克(青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東青島266003)

摘要：目的分析神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)內(nèi)呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染(VAP)的病原菌檢測(cè)結(jié)果，為臨床防治VAP提供依據(jù)。方法 選取89例VAP患者，回顧性分析下呼吸道分泌物檢出的病原菌及藥敏情況。結(jié)果89例VAP患者共檢出病原菌150株，革蘭陰性桿菌92株(61.33%)，革蘭陽(yáng)性球菌34株(22.67%)，真菌24株(16.00%)。前五位病原菌依次為肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌、鮑氏不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和真菌。鮑氏不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南及美羅培南的敏感性較好，耐藥率分別為22.22%、16.37%和22.22%。銅綠假單胞菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦耐藥率分別為12.50%和18.75%，對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為50%和56.25%。肺炎克雷伯桿菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率分別為16.67%和12.50%。大腸埃希菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率為0，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率為7.69%。肺炎克雷伯桿菌及大腸埃希菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株的檢出率分別為62.50%和66.67%。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌占檢出金黃色葡萄球菌的47.62%。結(jié)論 NICU患者VAP主要病原菌為革蘭陰性桿菌，其對(duì)哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦有較滿意的敏感性。哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦可作為NICU內(nèi)VAP的臨床經(jīng)驗(yàn)用藥。

關(guān)鍵詞：肺部感染；病原菌；耐藥性；呼吸機(jī)相關(guān)性感染;重癥監(jiān)護(hù)室

呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染(VAP)是重癥醫(yī)學(xué)科較為常見(jiàn)的肺部感染類(lèi)型，神經(jīng)重癥患者一般情況較差，長(zhǎng)期意識(shí)不清，呼吸機(jī)輔助通氣的應(yīng)用率較高，神經(jīng)重癥?？艻CU內(nèi)VAP占肺部感染比率較高,但VAP的相關(guān)報(bào)道較少。2010年7月～2015年6月，我院神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)共收治VAP患者89例?，F(xiàn)將其病原菌檢測(cè)結(jié)果回顧性分析如下，以為臨床防治神經(jīng)重癥患者VAP提供理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1臨床資料2010年7月～2015年6月入住我院神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室，建立人工氣道且接受呼吸機(jī)輔助通氣VAP患者89例，男49例、女40例，年齡16～85(66.5±4.9)歲。原發(fā)疾?。耗X卒中32例，重度顱腦外傷23例，腦血管畸形和動(dòng)脈瘤18例，顱內(nèi)腫瘤術(shù)后7例，顱內(nèi)感染5例，其他顱腦疾病4例。均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》中VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2標(biāo)本采集方法氣道分泌物采集由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員負(fù)責(zé)，均采集氣道深部標(biāo)本。每日晨間6:30～7:30采集1次，連續(xù)采集3 d。同一患者氣道深部分離得到相同細(xì)菌認(rèn)定為同一株菌。

1.3病原學(xué)培養(yǎng)及鑒定病原學(xué)培養(yǎng)及鑒定由本院檢驗(yàn)科細(xì)菌室根據(jù)相關(guān)操作規(guī)范完成。細(xì)菌鑒定采用ATB expression 自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀(法國(guó)生物梅里埃公司)完成。

1.4藥敏試驗(yàn)病原學(xué)藥敏試驗(yàn)由本院檢驗(yàn)科細(xì)菌室根據(jù)相關(guān)操作規(guī)范完成。采用ATB藥物敏感系統(tǒng)及瓊脂擴(kuò)散法(K-B法)。藥敏紙片采用法國(guó)生物梅里埃公司配套產(chǎn)品，實(shí)驗(yàn)藥物為哌拉西林/他唑巴坦、頭孢噻吩、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶、亞胺培南、美羅培南、環(huán)丙沙星、阿米卡星、復(fù)方磺胺甲惡唑12種。判斷標(biāo)準(zhǔn)按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NCCl5)2000年標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923及銅綠假單胞菌ATCC 27853。

2結(jié)果

2.1病原菌分布89例VAP患者下呼吸道分泌物共培養(yǎng)分離病原菌150株，其中革蘭陰性(G-)桿菌92株(61.33%)，包括克雷伯菌屬24株、不動(dòng)桿菌屬18株、銅綠假單胞菌屬16株、埃希菌屬13株、變形桿菌屬6株、沙雷菌屬5株、嗜麥芽窄食單胞菌5株、腸桿菌屬3株、其他7株；革蘭陽(yáng)性(G+)球菌34株(22.67%)，包括金黃色葡萄球菌21株、凝固酶陰性葡萄球菌9株、糞腸球菌4株；真菌24株(16.00%)，包括白假絲酵母菌9株、光滑假絲酵母菌5株、熱帶假絲酵母菌3株、近平滑假絲酵母菌3株、其他真菌4株。單一病原菌感染者占58.43%，兩種病原菌感染者占28.09%，三種及以上病原菌感染者占13.48%。前五位病原菌為肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌、鮑氏不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和真菌。未培養(yǎng)出霉菌。

2.2G-桿菌藥敏情況鮑氏不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南及美羅培南的耐藥率分別為22.22%、16.37%和22.22%，對(duì)其他常用抗菌藥物的耐藥率均在70%以上。銅綠假單胞菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦耐藥率分別為12.50%和18.75%，對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為50%和56.25%。見(jiàn)表1。

檢出菌株中未發(fā)現(xiàn)對(duì)亞胺培南及美羅培南耐藥的腸桿菌科細(xì)菌。肺炎克雷伯桿菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率分別為16.67%和12.50%。大腸埃希菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率為0，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率為7.69%。肺炎克雷伯桿菌及大腸埃希菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株的檢出率分別為62.50%和66.67%。哌拉西林/他唑巴坦對(duì)所有檢出的腸桿科細(xì)菌的敏感性均在80%以上。大腸桿菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率達(dá)到33.33%外，其他腸桿科細(xì)菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率均在20%以下。見(jiàn)表2。

表1　　　　NICU患者VAP主要非發(fā)酵菌對(duì)常用抗生素

表2　NICU患者VAP腸桿菌科細(xì)菌對(duì)常用抗生素的耐藥情況

2.3G+球菌藥敏情況耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)占檢出金黃色葡萄球菌的47.62%。MRSA對(duì)萬(wàn)古霉素及替考拉寧的敏感率均為100%，對(duì)利奈唑胺、利福平和復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率分別為40%，60%和50%。

2.4真菌藥敏情況90%以上白假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌和近平滑假絲酵母菌對(duì)氟康唑和伊曲康唑敏感。

3討論

VAP是呼吸機(jī)輔助通氣最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率在15%～70%，病死率在24%～76%[1]。VAP是NICU患者醫(yī)院獲得性感染的主要類(lèi)型之一，這與NICU專科收治患者特點(diǎn)密切相關(guān)，是導(dǎo)致神經(jīng)危重癥患者死亡的重要原因，嚴(yán)重影響該人群患者的臨床預(yù)后。住院時(shí)間的延長(zhǎng)使ICU患者發(fā)生VAP的概率增加，且發(fā)生耐藥菌感染的概率同樣增加[2]。人工氣道的建立改變了正常氣道結(jié)構(gòu)，破壞了氣道防御屏障，上呼吸道病原微生物極易由此進(jìn)入下呼吸道[3]。人工氣道內(nèi)氣體及液體的流動(dòng)，吸痰管與人工氣道的碰撞使生物被膜脫落入下呼吸道是VAP反復(fù)遷延不愈的重要原因[4]。

本組資料顯示G-桿菌占所有VAP檢出病原菌的61.33%。居于首位的病原菌為肺炎克雷伯桿菌，其次為金黃色葡萄球菌和鮑氏不動(dòng)桿菌。非發(fā)酵菌和腸桿科細(xì)菌的檢出比例接近，感染病原菌以銅綠假單胞菌為主，這與綜合ICU患者VAP病原菌以非發(fā)酵菌為主存在差異。NICU患者VAP肺炎克雷伯桿菌檢出率高的原因可能：①顱腦手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物主要為三代頭孢菌素，使ESBLs+肺炎克雷伯桿菌得以存活；②主動(dòng)外排機(jī)制；③藥物作用靶點(diǎn)改變；④醫(yī)療環(huán)境的交叉感染等[5]。近年來(lái)產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯桿菌株檢出率有增加趨勢(shì)，本組資料顯示ESBLs+肺炎克雷伯桿菌占所有檢出肺炎克雷伯桿菌的62.5%。ESBLs是由質(zhì)粒介導(dǎo)的能水解氧亞氨基β-內(nèi)酰胺抗菌藥物且可被β-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制的β-內(nèi)酰胺酶,可水解三代頭孢菌素等單酰胺類(lèi)抗菌藥物，可通過(guò)結(jié)合、轉(zhuǎn)化和轉(zhuǎn)導(dǎo)等形式使該基因在菌種間擴(kuò)散。臨床抗菌治療中使用加酶抑制劑的抗菌藥物哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦替代三代頭孢菌素可控制這種趨勢(shì)的發(fā)展[6]。檢出的150株細(xì)菌中G+球菌占22.67%(34株)。臨床減少氟喹諾酮類(lèi)廣譜抗菌藥物的使用，可顯著減少M(fèi)RSA的發(fā)生率。

控制耐藥菌株的傳播是控制耐藥菌廣泛感染的主要途徑[7]。減少人工氣道的反復(fù)建立、加強(qiáng)氣道的濕化、床頭常規(guī)抬高30°～45°、每日評(píng)估拔管及撤機(jī)、減少抑酸劑的使用、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生、完善呼吸機(jī)使用操作規(guī)范、加強(qiáng)環(huán)境消毒、加強(qiáng)耐藥菌感染病例的隔離等均有助于降低VAP的發(fā)生[8]。在神經(jīng)ICU單元內(nèi)，經(jīng)驗(yàn)性治療VAP首選哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦等加酶抑制劑的抗菌藥物。對(duì)于重度VAP，應(yīng)早期使用亞胺培南或美羅培南控制感染病情，同時(shí)留取標(biāo)本培養(yǎng)。病原菌及藥敏性一旦確定，應(yīng)盡量避免不規(guī)范的經(jīng)驗(yàn)性用藥，及時(shí)進(jìn)行微生物檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果合理選用抗菌藥物。

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(收稿日期：2015-10-18)

中圖分類(lèi)號(hào)：R563

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2016)13-0085-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.13.034

通信作者：劉克(E-mail:wangqlqd@126.com)