梁香存, 王　慶, 梁　凱, 才虹美, 梁　健, 張紅斌, 趙　敏

(1. 河北省胸科醫(yī)院 肺腫瘤二科, 河北 石家莊, 050041; 2. 石家莊經(jīng)濟(jì)學(xué)院 職工醫(yī)院, 河北 石家莊, 050031)

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Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌調(diào)強(qiáng)放療不勾畫(huà)臨床靶區(qū)的初步研究

梁香存1, 王慶1, 梁凱2, 才虹美1, 梁健1, 張紅斌1, 趙敏1

(1. 河北省胸科醫(yī)院 肺腫瘤二科, 河北 石家莊, 050041; 2. 石家莊經(jīng)濟(jì)學(xué)院 職工醫(yī)院, 河北 石家莊, 050031)

摘要:目的研究Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌調(diào)強(qiáng)放療不勾畫(huà)臨床靶區(qū)的可行性。方法80例行調(diào)強(qiáng)放療的Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌患者，隨機(jī)分為研究組(不勾畫(huà)臨床靶區(qū))和對(duì)照組(勾畫(huà)臨床靶區(qū))。比較2組患者的療效及毒副反應(yīng)。結(jié)果2組有效率、局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、1年生存率均無(wú)顯著差異(P>0.05)，而3～4級(jí)放射性肺炎發(fā)生率有顯著差異(P<0.05)。結(jié)論Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌調(diào)強(qiáng)放療不勾畫(huà)臨床靶區(qū)并未增加局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及降低1年生存率，但3～4級(jí)放射性肺炎發(fā)生率顯著降低。

關(guān)鍵詞:Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌; 調(diào)強(qiáng)放療; 臨床靶區(qū); 放射性肺炎

肺癌惡性程度高、死亡率高，大部分患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已為Ⅲ期。NCCN指南將同步放化療推薦為Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。同步放化療在提高療效的同時(shí)，也增加了放射性肺炎的發(fā)生概率[1]。腫瘤靶區(qū)(GTV)、臨床靶區(qū)(CTV)、內(nèi)靶區(qū)(ITV)、計(jì)劃靶區(qū)(PTV)是目前調(diào)強(qiáng)放療靶區(qū)勾畫(huà)的標(biāo)準(zhǔn)。本研究探討Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌調(diào)強(qiáng)放療不勾畫(huà)臨床靶區(qū)的可行性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取行調(diào)強(qiáng)放療的Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌患者80例，隨機(jī)分為研究組(不勾畫(huà)臨床靶區(qū))40例和對(duì)照組(勾畫(huà)臨床靶區(qū))40例。入組標(biāo)準(zhǔn)：肺癌經(jīng)病理證實(shí)；TNM分期Ⅲ期；ECOG分級(jí)0～1級(jí)；初治者；無(wú)影響治療順利完成的疾病。研究組中男28例，女12例，年齡35～64歲，中位年齡53歲，≤60歲25例，>60歲15例；ECOG分級(jí)0級(jí)30例，1級(jí)10例；體質(zhì)量減輕>5%的3例，≤5%的37例。對(duì)照組中男24例，女16例，年齡37～65歲，中位年齡55歲，≤60歲23例，>60歲17例；ECOG分級(jí)0級(jí)32例，1級(jí)8例；體質(zhì)量減輕>5%的2例，≤5%的38例。2組患者一般資料比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。

1.2治療計(jì)劃

患者仰臥位，胸膜固定，強(qiáng)化CT模擬定位，層厚5 mm掃描，瓦里安的TPS計(jì)劃系統(tǒng)。GTV的勾畫(huà)：肺內(nèi)病灶在肺窗(窗寬1 600 HU、窗位-800 HU)下勾畫(huà)，縱膈淋巴結(jié)病灶在縱膈窗(窗寬400 HU、窗位20 HU)下勾畫(huà)，陽(yáng)性淋巴結(jié)判斷標(biāo)準(zhǔn)為短徑≥10 mm。CTV的勾畫(huà)：鱗癌GTV外擴(kuò)6 mm形成CTV，腺癌GTV外擴(kuò)8 mm形成CTV[2]。ITV的勾畫(huà)：模擬定位機(jī)測(cè)量呼吸動(dòng)度。勾畫(huà)CTV組: CTV外擴(kuò)3～15 mm呼吸動(dòng)度形成ITV。不勾畫(huà)CTV組：GTV外擴(kuò)3～15 mm呼吸動(dòng)度形成ITV。PTV的勾畫(huà): ITV外擴(kuò)5 mm的擺位誤差形成PTV。處方劑量: 95%PTV 54 Gy～60 Gy/27～30 F/5.4～6 W。放療第1天同步EP方案化療：依托泊苷50 mg/m2, 第1～5天、第29～33天，順鉑50 mg/m2, 第1、8、29、36天。放療結(jié)束再行2周期鞏固化療，21 d為1個(gè)周期。腺癌化療方案：培美曲塞500 mg/m2, 第1天，順鉑75 mg/m2, 第1～3天。鱗癌化療方案：吉西他濱1 000 mg/m2, 第1、8天，順鉑75 mg/m2, 第1～3天。

1.3復(fù)查的界定

放療結(jié)束復(fù)查胸部CT進(jìn)行短期療效評(píng)定，1年內(nèi)每3個(gè)月全面復(fù)查1次。復(fù)查項(xiàng)目：腹部及頸部超聲、胸部強(qiáng)化CT、腦強(qiáng)化MRI、骨掃描。

1.4復(fù)發(fā)的界定

邊緣復(fù)發(fā)：PTV邊緣5 mm范圍內(nèi)或外腫瘤復(fù)發(fā)。野內(nèi)復(fù)發(fā)：超過(guò)PTV邊緣內(nèi)5 mm范圍腫瘤復(fù)發(fā)。

2結(jié)果

2.1治療方式

研究組腺癌23例，鱗癌17例；同步化療1周期6例, 2周期34例；鞏固化療0周期2例，1周期6例，2周期32例。對(duì)照組腺癌25例，鱗癌15例；同步化療1周期9例，2周期31例；鞏固化療0周期4例, 1周期9例, 2周期27例。2組患者腫瘤分型、同步化療周期數(shù)、鞏固化療周期數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2靶體積、劑量及短期療效

2組GTV平均體積無(wú)顯著差異(P>0.05), 但2組PTV平均體積比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組GTV平均劑量、PTV平均劑量無(wú)顯著差異(P>0.05)。2組短期療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組GTV、PTV體積、劑量及短期療效比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.3復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移

研究組局部復(fù)發(fā)8例(20.0%)，其中野內(nèi)復(fù)發(fā)7例(17.5%), 邊緣復(fù)發(fā)1例(2.5%); 對(duì)照組局部復(fù)發(fā)7例(17.5%), 其中野內(nèi)復(fù)發(fā)6例(15.0%), 邊緣復(fù)發(fā)1例(2.5%)。2組復(fù)發(fā)情況比較無(wú)顯著差異(P=1.000)。研究組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移5例(12.5%)，對(duì)照組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移6例(15.0%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.691)。

2.4放化療相關(guān)的毒副反應(yīng)

毒性反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組織急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。2組患者血液毒性、放射性食管炎比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)。研究組放射性肺炎的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　放化療相關(guān)的毒副反應(yīng)

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.5生存結(jié)果

研究組生存時(shí)間≥1年的患者33例，生存時(shí)間<1年的患者7例, 1年生存率為82.5%; 對(duì)照組生存時(shí)間≥1年的患者31例，生存時(shí)間<1年的患者9例，1年生存率為77.5%。2組1年生存率無(wú)顯著差異(P=0.576)。

3討論

研究[3]表明，調(diào)強(qiáng)放療增加了肺受到低劑量照射的體積，肺受低劑量照射的體積與放射性肺炎的發(fā)生密切相關(guān)。研究[4]指出，調(diào)強(qiáng)放療提高了雙肺V5，V5的提高使肺低劑量照射體積增大，從而增加了放射性肺炎的發(fā)生。放射性肺炎一旦發(fā)生，必須終止放療。Cai S等[5]研究表明，接受調(diào)強(qiáng)放療的局限期小細(xì)胞肺癌省略CTV外擴(kuò)區(qū)域，這樣并未增加局部復(fù)發(fā)率及降低總生存率，但是顯著降低了放射性肺炎的發(fā)生率。

Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌調(diào)強(qiáng)放療是否也可以省略勾畫(huà)臨床靶區(qū)呢？不勾畫(huà)臨床靶區(qū)后，作者更關(guān)注是否會(huì)增加邊緣復(fù)發(fā)率及降低總生存率。本研究結(jié)果顯示，研究組局部復(fù)發(fā)8例，其中野內(nèi)復(fù)發(fā)7例，邊緣復(fù)發(fā)1例；對(duì)照組局部復(fù)發(fā)7例，其中野內(nèi)復(fù)發(fā)6例，邊緣復(fù)發(fā)1例，2組比較無(wú)顯著差異(P=1.000)。研究組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移5例，對(duì)照組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移6例, 2組在局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面比較無(wú)顯著差異(P=0.691)。2組1年生存率無(wú)顯著差異(P=0.576)，但2組3～4級(jí)放射性肺炎發(fā)生率有顯著差異(P=0.034)。究其原因有: ① 放療劑量是一個(gè)重要的預(yù)后因素。不勾畫(huà)CTV可以縮小放療靶區(qū)，使GTV更容易獲得足夠的放療劑量，足夠的放療劑量可以降低局部復(fù)發(fā)[6-7]。在保護(hù)正常組織的同時(shí)，GTV甚至可以獲得殺滅乏氧細(xì)胞所需的更高的放療劑量。② 亞臨床病灶散在于GTV的邊緣，其具有較低的瘤負(fù)荷，氧供豐富。因此，亞臨床病灶放射敏感性較高[8]。放療中，即使同側(cè)肺門、縱膈及氣管旁淋巴結(jié)不在放療靶區(qū)內(nèi)，其受到的非故意性的照射劑量可能達(dá)到40～50 Gy[9]。非故意性的照射劑量足以殺滅亞臨床病灶。本研究中PTV與GTV之間8 mm范圍內(nèi)的區(qū)域約受到一半的總放療劑量照射。③ 非小細(xì)胞肺癌相對(duì)于小細(xì)胞肺癌放療不敏感，容易局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[10]。治療失敗的主要原因是局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但是死亡常常是由于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移導(dǎo)致器官功能衰竭造成的[11]。

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Preliminary research on stage Ⅲ non-small cell lung cancer patients treated with intensity-modulated radiotherapy without delineation of clinical target volume

LIANG Xiangcun1, WANG Qing1, LIANG Kai2, CAI Hongmei1,LIANG Jian1, ZHANG Hongbin1, ZHAO Min1

(1.TheSecondDepartmentofLungCancer,HebeiChestHospital,Shijiazhuang,Hebei, 050041;2.Worker′sHospital,ShijiazhuangUniversityofEconomics,Shijiazhuang,Hebei, 050031)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the feasibility of omitting delineation of clinical target volume for stage Ⅲ non-small cell lung cancer (NSCLC) patients treated with intensity-modulated radiotherapy. MethodsEigthy patients with stage Ⅲ NSCLC were treated with IMRT. They were randomly divided into study group (without delineation of clinical target volume) and control group (delineation of clinical target volume). Clinical efficacy and adverse reactions were compared between two groups. ResultsThere were no significant differences in effective rate, the local relapse rate, the rate of distant metastases and the l-year survival rate between two groups (P>0.05), but there was significant difference in incidence rate of grade 3 to 4 radiation pneumonia (P<0.05). ConclusionWithout delineation of clinical target volume for stage Ⅲ non-small cell lung cancer (NSCLC) patients treated with intensity-modulated radiotherapy dose not increase the local relapse rate and the rate of distant metastasis as well as reduce the 1 year survival rate, but the incidence rate of grade 3 to 4 radiation pneumonia decrease significantly.

KEYWORDS:stage Ⅲ non-small cell lung cancer; intensity-modulated radiotherapy; clinical target volume; radiation pneumonia

中圖分類號(hào):R 734.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)07-031-03

DOI:10.7619/jcmp.201607009

收稿日期:2015-12-20