靳江波 李傳禹 賀剛 李堂貴 蔡周文 林月秋 李冬生 何松 李卓陽(yáng) 施越 熬成順 孟洋

[摘要] 目的 探討利用改良髖關(guān)節(jié)直接外側(cè)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。方法 整群選擇自2010年10月—2015年10月期間在該院進(jìn)行的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)187例患者，分為對(duì)照組（后外側(cè)入路）76例，實(shí)驗(yàn)組（改良直接外側(cè)入路）111例。觀察兩組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、并發(fā)癥、疼痛VAS評(píng)分及Oswestry功能障礙數(shù)的差別。結(jié)果 2組手術(shù)時(shí)間（65 min vs 61 min）、切口長(zhǎng)度（11.2 cm vs 11.6 cm）、并發(fā)癥（5.3% vs 7.2%）、疼痛VAS評(píng)分及Oswestry功能障礙數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)中失血量（16.25 mL vs 46.25 mL），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 經(jīng)改良直接外側(cè)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，具有良好暴露、操作順暢、對(duì)組織結(jié)構(gòu)干擾小、破壞少，術(shù)中出血量少，值得臨床應(yīng)用與推廣。

[關(guān)鍵詞] 髖關(guān)節(jié)；直接外側(cè)入路 ；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

[中圖分類號(hào)] R68 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）03（c）-0099-03

Modified Hip Direct Lateral Approach Total Hip Arthroplasty

JIN Jiang-bo， LI Chuan-Yu， HE Gang， LI Tong-gui， CAI Zhou-wen， LIN Yue-qiu， LI Dong-sheng， He Song，

LI Zhuo-yang， SHI Yue， AO Cheng-shun， MENG Yang

Kunming Tongren Hospital orthopedics， Kunming，Yunnan Province，650228 China

[Abstract] Objective To investigate the use of modified direct lateral hip approach total hip arthroplasty. Methods Since October 2010 - the total hip in October 2015 in our department during the replacement surgery 187 cases were divided into a control group （lateral approach） 76 cases， the experimental group （modified direct lateral approach） 111 cases. Were observed incision length， operative time， intraoperative blood loss， complications， pain VAS and Oswestry disability score difference numbers. Results 2 operation time （65 min vs 61 min）， cut length （11.2 cm vs 11.6 cm）， complications （5.3% vs 7.2%）， pain VAS and Oswestry disability scores count was no significant difference （P>0.05）， intraoperative blood loss （16.25 mL vs 46.25 mL） difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The modified direct lateral approach total hip arthroplasty， with good exposure， smooth operation， organizational structure interference， less damage， less blood loss， worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Hip； Direct lateral approach；Total hip arthroplasty

經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)已在我國(guó)二級(jí)以上醫(yī)院廣泛開(kāi)展。臨床常見(jiàn)手術(shù)入路方式包括髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路、髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路和髖關(guān)節(jié)直接外側(cè)入路3種，其中應(yīng)用最為廣泛的為后外側(cè)入路，但其存在遺留慢性疼痛、異位骨化等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。傳統(tǒng)入路方式為直接外側(cè)入路，因其操作相對(duì)復(fù)雜、暴露局限等原因臨床應(yīng)用較少。近年來(lái)由于醫(yī)療水平的發(fā)展，臨床研究者對(duì)傳統(tǒng)直接外側(cè)入路進(jìn)行了改良，即改良直接外側(cè)入路，該種入路方式對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小，且遠(yuǎn)期并發(fā)癥低于后外側(cè)入路。鑒于此，為進(jìn)一步分析改良直接外側(cè)入路的臨床效果，該研究整群選取2010年10月—2015年10月期間在該科進(jìn)行的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)187例患者，分別采用后外側(cè)入路與改良直接外側(cè)入路治療，對(duì)比其臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此研究對(duì)象整群選自2010年10月—2015年10月期間在該院進(jìn)行的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)187例患者，將其隨機(jī)分為2組。對(duì)照組76例，男43例，女33例，年齡38～76歲，平均年齡（42.17±3.7）歲，股骨頭壞死40例，骨關(guān)節(jié)炎14例，外傷性股骨頭/頸骨折19例，陳舊性股骨頸骨折不愈合3例。實(shí)驗(yàn)組111例，男76例，女35例，年齡32～79歲，平均年齡（43.37±4.1）歲，股骨頭壞死59例，骨關(guān)節(jié)炎19例，外傷性股骨頭/頸骨折23例，陳舊性股骨頸骨折不愈合10例。2組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有分組研究對(duì)比價(jià)值。所有入選患者均無(wú)明顯手術(shù)禁忌，髖臼形態(tài)良好，無(wú)股骨近端畸形。簽署知情同意書，并經(jīng)該院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

2組均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。對(duì)照組：后外側(cè)入路，側(cè)臥位，按照Gibson入路進(jìn)行操作；假體安裝完畢后，常規(guī)C型臂透視觀察假體位置；術(shù)畢沖洗術(shù)野，放置引流管，0號(hào)可吸收線縫合關(guān)節(jié)囊，3號(hào)可吸收線間斷縫合筋膜和皮下，縫線縫合皮膚。

實(shí)驗(yàn)組：改良直接外側(cè)入路，側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)伸直位，經(jīng)股骨大粗隆中線稍偏前側(cè)縱向直行切口，長(zhǎng)10～12 cm，其中1/3位于粗隆近側(cè)，2/3位于粗隆以遠(yuǎn)；沿切口依次切開(kāi)皮膚、皮下組織和闊筋膜至骨膜下，用電刀于骨膜下向前內(nèi)側(cè)剝離，同時(shí)助手輔助外旋患肢增加暴露，直至顯露小粗隆為止；將闊筋膜張肌翻向前方，縱行切開(kāi)關(guān)節(jié)囊顯露出股骨頭和股骨頸；余下操作同傳統(tǒng)方法，假體安轉(zhuǎn)完畢及術(shù)畢操作同對(duì)照組。注意：切口向遠(yuǎn)端勿超過(guò)5 cm，以免損傷旋股外側(cè)動(dòng)脈的橫支，出血明顯，止血困難[2-3]。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

1.3.1 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗感染治療3～5 d，24～48 h引流量少于50 mL/d拔除引流管，1周內(nèi)鎮(zhèn)痛治療，48～72 h后患肢CPM功能練習(xí)，利伐沙班口服至術(shù)后2周，3個(gè)月內(nèi)保護(hù)下患肢部分負(fù)重。

1.3.2 隨訪及觀察指標(biāo) 術(shù)后1、3、6、12、24、36個(gè)月復(fù)查，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分，關(guān)節(jié)活動(dòng)Harris評(píng)分[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所得數(shù)據(jù)利用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組病例中，對(duì)照組手術(shù)切口平均11.26 cm，術(shù)中失血量平均186 mL，手術(shù)時(shí)間平均65 min；實(shí)驗(yàn)組手術(shù)切口平均10.78 cm，術(shù)中失血量平均148 mL，手術(shù)時(shí)間平均61 min；手術(shù)切口差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)中失血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后，對(duì)照組出現(xiàn)3例線孔反應(yīng)，1例脂肪液化，經(jīng)換藥后好轉(zhuǎn)；實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)5例線孔反應(yīng)，3例脂肪液化，經(jīng)積極換藥后愈合，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。2組均未出現(xiàn)脫位、傷口或假體周圍感染、肺感染及肺栓塞和DVT等的情況。2組病歷術(shù)后1、3、6、12、24個(gè)月及36個(gè)月復(fù)查，患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能良好，2組病例均獲得12～36個(gè)月隨訪，平均20.5個(gè)月。

2.1 兩組病例術(shù)后疼痛VAS評(píng)分比較

2.2 兩組病例術(shù)后Harris評(píng)分比較

3 討論

我國(guó)使用人工全髖關(guān)節(jié)置換治療髖部疾病起始于20世紀(jì)70年代初。經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)已在我國(guó)二級(jí)以上醫(yī)院廣泛開(kāi)展。常用的手術(shù)入路有3種：髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路、髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路和髖關(guān)節(jié)直接外側(cè)入路。其中，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路（又稱Gibson入路）因其對(duì)髖部結(jié)構(gòu)破壞最小、干擾最少，是最常用的人工髖關(guān)節(jié)外科顯露途徑[5]；但Gibson入路仍然要切斷梨狀肌、閉孔內(nèi)肌和上、下孖肌，加重患者術(shù)后疼痛、延遲術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能鍛煉時(shí)間，造成部分患者遺留慢性疼痛、異位骨化甚至髖部外展受限等遠(yuǎn)期不良后果[6]。

該院骨科自2010年10月前后，在總結(jié)既往經(jīng)驗(yàn)、反復(fù)分析傳統(tǒng)手術(shù)途徑的基礎(chǔ)上，應(yīng)用改良髖關(guān)節(jié)直接外側(cè)入路進(jìn)行了111例全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，并與后外側(cè)入路行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口、并發(fā)癥、疼痛VAS評(píng)分及Oswestry功能障礙數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)中失血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可見(jiàn)，改良髖關(guān)節(jié)直接外側(cè)入路行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)安全可靠，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，可與后外側(cè)入路相媲美，甚至優(yōu)于該種方式。桑偉林等[7]學(xué)者以160例患者進(jìn)行研究，其中78例為直接前方入路，82例為后側(cè)方入路，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：直接前方入路組術(shù)后Harris評(píng)分、疼痛評(píng)分與后側(cè)方入路組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），他認(rèn)為直接前方入路能促進(jìn)術(shù)后盡快康復(fù)，有效提高髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。該研究與其結(jié)果基本一致。這可能是由于改良髖關(guān)節(jié)直接外側(cè)入路暴露直接，其自股骨大粗隆處劈開(kāi)闊筋膜后進(jìn)行全層骨膜下剝離，不額外切斷其他肌肉組織即能清晰顯露術(shù)野，故而使術(shù)中出血量更少，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷更小，利于術(shù)后盡快康復(fù)；另外術(shù)后不會(huì)明顯增加患者疼痛程度，有利于患者早期開(kāi)始髖關(guān)節(jié)功能練習(xí)，有助于減少異位骨化的發(fā)生率[8]。此外，有文獻(xiàn)報(bào)道[9]，該種入路方式遠(yuǎn)期疼痛發(fā)生率和疼痛程度更低。而臨床研究表明[10]，改良髖關(guān)節(jié)直接外側(cè)入路降低了手術(shù)操作難度和風(fēng)險(xiǎn)（遠(yuǎn)離坐骨神經(jīng)），更有利于縮短手術(shù)時(shí)間，減少失血量，更便于基層醫(yī)院和初學(xué)者操作。

綜上所述，經(jīng)改良直接外側(cè)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，具有良好暴露、操作順暢、對(duì)組織結(jié)構(gòu)干擾小、破壞少，術(shù)中出血量少，值得臨床應(yīng)用與推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 余德濤，邢禎全，張福聰.改良外側(cè)小切口與后外側(cè)吉布森入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效對(duì)比[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（34）：4196-4197.

[2] 陳戎波，王仁，李小建，等.改良前外側(cè)入路對(duì)老年股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的安全性分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29（4）：376-377.

[3] 俞永，張奉銀，曹曉波. 改良髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路行初次人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)68例臨床分析[J]. 中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)，2014，7（10）：941-944.

[4] 畢紅賓，王永清，趙志輝，等.前外側(cè)微創(chuàng)入路和傳統(tǒng)后側(cè)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效比較[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2015，14（2）：44-46.

[5] 覃歡，韋善平. 小切口與常規(guī)切口后外側(cè)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的比較研究[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24（10）：1076-1078.

[6] 劉金釗，姜寧，高鵬，等.全髖關(guān)節(jié)置換關(guān)節(jié)囊修復(fù)對(duì)預(yù)后功能的影響[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志，2014（6）：414-418.

[7] 桑偉林，朱力波，陸海明，等.直接前入路與后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的對(duì)比研究[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2015（5）：584-588.

[8] 羅治國(guó)，陳亞洲，李貴堅(jiān). 改良髖關(guān)節(jié)前外側(cè)切口入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床分析[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015（2）：291-292.

[9] 曹長(zhǎng)琦，李鋒，張克，等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后異位骨化的臨床研究[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（8）：673-675.

[10] 雷翔宇，孔莉，王靜，等. 改良外側(cè)入路人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用體會(huì)[J]. 中醫(yī)臨床研究，2011，3（7）：83-84.