司徒穎芬

【摘要】 目的：觀察氯胺酮、曲馬多、舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響，并評價其麻醉效果及安全性。方法：選取2012年3月-2015年8月期間在本院進(jìn)行骨科下肢手術(shù)治療的120例患者作為研究對象，按照對接數(shù)字表法將其分為單純曲馬多組、氯胺酮+曲馬多組和舒芬太尼+曲馬多組，每組40例。比較三組術(shù)后不同時間的VAS評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分，對患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評估。結(jié)果：三組術(shù)后6、9、12、24、48 h的VAS評分值隨時間均呈下降趨勢，其中舒芬太尼+曲馬多組和單純曲馬多組的VAS評分差異較大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。三組術(shù)后3、6、9、12、24 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分逐漸下降，舒芬太尼+曲馬多組的治療效果更佳，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。舒芬太尼+曲馬多組在MMSE、MQ評分中與其他兩組差距均較明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：舒芬太尼對于患者實施超前鎮(zhèn)痛的臨床效果較好，且術(shù)后患者認(rèn)知功能障礙無明顯影響，值得廣泛應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 舒芬太尼； 曲馬多； 超前鎮(zhèn)痛

Effect of Preemptive Analgesia with Ketamine，Tramadol，Sufentanil on the Postoperative Cognitive Dysfunction in Elderly Patients after Surgery/SITU Ying-fen.//Medical Innovation of China，2016，13（09）：074-077

【Abstract】 Objective：To observe the effect of preemptive analgesia with Ketamine，Tramadol，Sufentanil on the postoperative cognitive dysfunction（POCD） in elderly patients after surgery，and evaluate the effect and safety of anesthesia.Method：A total of 120 patients with lower limb surgery in department of orthopedics admitted to our hospital from March 2012 to August 2015 were selected as the research objects，and they were divided into the Tramadol group，Ketamine combined with Tramadol group and Sufentanil combined with Tramadol group according to docking digital table method，40 cases in each group.The visual analogue scale（VAS） analgesic score and Ramesy sedative score in different time after operation among the three groups were compared，and cognitive function of the three groups were evaluated.Result：Along with the increase of time，the VAS scores of 6，9，12，24，48 h had the tendency of decrease（P<0.05）.Along with the increase of time，the Ramesy sedative score of 3，6，9，12，24 h had the tendency of decrease，Sufentanil combined with Tramadol group had better analgesic effect（P<0.05）.The scores of MMSE and MQ in Sufentanil combined with Tramadol group were significantly higher than those in the other two groups，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The clinical effect of Sufentanil for preemptive analgesia is better，longer action time，and no significant effect on cognitive function of postoperative patients，so it is worthy to be popularized and applied widely.

【Key words】 Sufentanil； Tramadol； Preemptive analgesia

First-authors address：The Second Peoples Hospital of Kaiping City，Kaiping 529300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.09.021

隨著社會的不斷進(jìn)步，物質(zhì)水平的提高導(dǎo)致人們對于疼痛耐受能力開始逐漸降低，而對于需要進(jìn)手術(shù)治療的患者，術(shù)后疼痛是每個患者都需要面臨的一個問題。近年來國內(nèi)外廣泛開展超前鎮(zhèn)痛技術(shù)，目前這一技術(shù)主要在麻醉及疼痛門診治療中有所涉及，隨著對于臨床應(yīng)用以及相關(guān)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究，對于超前鎮(zhèn)痛定義為：是一種能夠?qū)颊咧袠袀鬟f以及對外周損傷沖動有一定阻止的治療方法，通過術(shù)前對于患者進(jìn)行減少有害刺激傳入導(dǎo)致患者的外周神經(jīng)以及中樞系統(tǒng)有一定的敏感化，并可以減少術(shù)后對于鎮(zhèn)痛藥物的用量。目前這一方式已在臨床上廣泛應(yīng)用于內(nèi)臟痛、癌性痛或神經(jīng)病理性疼痛的治療[1-2]。本研究將三種鎮(zhèn)痛藥物對患者進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，比較術(shù)后鎮(zhèn)痛效果以及對認(rèn)知功能的影響，以評價其臨床效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年3月-2015年8月期間在本院進(jìn)行骨科下肢手術(shù)治療的120例患者作為研究對象，按照對接數(shù)字表法將其分為三組，每組40例。三組采用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級，范圍Ⅰ～Ⅱ級。單純曲馬多組中，男25例，女15例；年齡60.3～78.4歲，平均（67.7±7.2）歲；體重42.6～91.5 kg，平均（64.5±3.5）kg。氯胺酮+曲馬多組中，男26例，女14例；年齡61.2～77.4歲，

平均（68.5±7.2）歲；體重42.9～92.5 kg，平均（65.5±3.5）kg。和舒芬太尼+曲馬多組中，男24例，

女16例；年齡60.7～78.5歲，平均（68.2±7.2）歲；體重41.6～90.5 kg，平均（64.6±3.7）kg。三組患者的性別、年齡及體重等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）在本院行手術(shù)前有急性疼痛癥狀的患者，且術(shù)前3個月內(nèi)未應(yīng)用其他鎮(zhèn)痛藥者；（2）無藥物過敏史的患者；（3）患者及其家屬均已被告知本研究的研究目的、方法和意義，自愿參加本研究并簽署知情同意書[3]。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）入院治療前3個月內(nèi)有其他鎮(zhèn)痛藥物治療史或酗酒的患者；（2）中、重度肝腎功能不全的患者；（3）抑郁癥或高血壓患者；（4）60周歲以下的患者[4]。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法 所有患者術(shù)前禁飲食6～8 h以上。入手術(shù)室后取仰臥位，常規(guī)開放上肢靜脈通路，輸注乳酸鈉林格氏液5 mL/min，常規(guī)監(jiān)測BP、HR、CVP、ECG、SpO2。所有患者均采用靜吸復(fù)合全麻。麻醉誘導(dǎo)給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg和順苯磺阿曲庫銨0.2 mg/kg靜注快速誘導(dǎo)氣管插管，術(shù)中持續(xù)吸入七氟烷、泵注瑞芬太尼及丙泊酚維持麻醉與鎮(zhèn)痛，間斷順苯磺阿曲庫銨維持肌松，術(shù)中維持PETCO2于35～40 mm Hg，BIS值在40～60之間[5-7]。

所有患者術(shù)后均采用相同PCIA鎮(zhèn)痛方法：舒分太尼1.0 μg/kg+右美托咪啶2.0 μg/kg+昂丹司瓊4 mg，用0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL，背景劑量為2 mL/h，單次負(fù)荷量1 mL，鎖定時間15 min。

1.3.2 超前鎮(zhèn)痛方法

1.3.2.1 單純曲馬多組 在對患者進(jìn)行手術(shù)前，對患者給予適量曲馬多注射液（國藥準(zhǔn)字：H10960107；生產(chǎn)廠家：石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司）100 mg/次，針對患者進(jìn)行緩慢注射，或?qū)⑷芤夯烊?%～10%的葡萄糖注射液中進(jìn)行稀釋后，進(jìn)行靜脈滴注[8]。

1.3.2.2 氯胺酮+曲馬多組 在對患者進(jìn)行手術(shù)前進(jìn)行氯胺酮和曲馬多注射，其中在1.3.2.1的基礎(chǔ)上給予適量的氯胺酮（國藥準(zhǔn)字：H20054748；生產(chǎn)廠家：西安漢豐藥業(yè)有限公司）靜脈注射1 mg/kg。

1.3.2.3 舒芬太尼+曲馬多組 在對患者進(jìn)行手術(shù)前進(jìn)行舒芬太尼和曲馬多注射，其中在1.3.2.1的基礎(chǔ)上給予適量的舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字：H20054256；生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限公司）靜脈注射0.30～1.5 μg/kg[9]。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 觀察應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥后兩組患者的療效，包括術(shù)后VAS疼痛評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分。采用簡明精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）和記憶商評分（MQ）對患者進(jìn)行認(rèn)知功能的評估[10]。

1.4.1 VAS評分 VAS評分0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛感越強(qiáng)。0分（患者無痛），1～4分（患者輕度疼痛），5～6分（患者中度疼痛，應(yīng)用藥物的鎮(zhèn)痛效果較差），7分以上（患者重度疼痛，藥物鎮(zhèn)靜效果差），滿分（患者劇烈疼痛，鎮(zhèn)痛無效）[11]。

1.4.2 Ramsay評分 Ramsay評分1～6分，1～4分，分?jǐn)?shù)越高，鎮(zhèn)靜效果越佳，5分及5分以上，為過度。1分（患者輕度躁動不安），2分（患者處于平靜配合狀態(tài)），3分（患者陷入嗜睡狀態(tài)，但能夠服從醫(yī)生的指令要求），4分（患者進(jìn)入正常的睡眠，能夠被喚醒），5分（患者沉睡狀態(tài)加深，反應(yīng)變得遲鈍），6分（患者進(jìn)入深度睡眠，不能夠被叫醒）[12]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)后不同時間VAS評分情況比較 三組術(shù)后6、9、12、24、48 h的VAS評分值隨時間均呈下降趨勢，其中舒芬太尼+曲馬多組和單純曲馬多組的VAS評分差異較大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 三組患者術(shù)后不同時間Ramsay鎮(zhèn)靜評分情況比較 三組術(shù)后3、6、9、12、24 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分逐漸下降，舒芬太尼+曲馬多組的治療效果更佳，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 三組患者認(rèn)知功能評估情況比較 單純曲馬多組和氯胺酮+曲馬多組在MMSE、MQ評分在術(shù)后比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。而舒芬太尼+曲馬多組與單純曲馬多組及氯胺酮+曲馬多組在MMSE、MQ評分中的差距均較明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

對于進(jìn)行手術(shù)治療的患者而言，術(shù)后給患者帶來的創(chuàng)傷以及術(shù)后疼痛是患者所面臨的一個巨大問題。但隨著患者對于醫(yī)療水平的要求不斷提高，患者對鎮(zhèn)痛的要求也開始越來越高。因此如何在術(shù)后減輕患者的疼痛感，給麻醉工作者提出了挑戰(zhàn)，無痛、微創(chuàng)、舒適、安全的臨床診治過程成為關(guān)注的焦點[13-15]。隨著患者年齡的不斷增長，機(jī)體內(nèi)各個器官的代償能力開始逐漸下降，且老年患者常伴有一種或兩種以上的慢性疾病。因此在對于老年患者進(jìn)行麻醉時存在較多禁忌，也是麻醉過程中的高危人群，同樣老年患者對于術(shù)后的疼痛要求更高。因此如何對患者術(shù)后疼痛程度的減少以及對術(shù)后認(rèn)知功能障礙無明顯影響進(jìn)行了相應(yīng)的研究。

在本次研究中，針對患者采用三種不同的方式進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，本文采用的超前鎮(zhèn)痛是采用一定的麻醉鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物對于患者的機(jī)體耐受程度進(jìn)行提高，減輕患者術(shù)后疼痛的閾值。這三種方式分別為單純曲馬多組、氯胺酮+曲馬多組以及舒芬太尼+曲馬多組。曲馬多是一種可待因合成藥物，其作用機(jī)制主要通過對于患者腦組織內(nèi)5-羥色胺及去甲腎上腺素重吸收的抑制作用，以及位于患者體內(nèi)的由中樞系統(tǒng)分支的阿片類受體相互抑制的下行系統(tǒng)來對患者發(fā)揮相應(yīng)的中樞性鎮(zhèn)痛作用，且對于患者的應(yīng)激反應(yīng)也有相應(yīng)的抑制作用。但對于有阿片類藥物依賴作用的患者禁止使用，且對于心臟疾病患者進(jìn)行謹(jǐn)慎使用，因此對于整體的鎮(zhèn)痛效果一般。氯胺酮在對于機(jī)體承受能力較弱的患者中，在麻醉蘇醒期中容易出現(xiàn)惡心及嘔吐狀況，且個別嚴(yán)重患者會導(dǎo)致躁動的行為出現(xiàn)，對于整體麻醉蘇醒期的穩(wěn)定性有一定的風(fēng)險。因此在舒芬太尼和曲馬多聯(lián)合使用時，舒芬太尼能夠更容易通過患者的血腦屏障，在患者體內(nèi)的血漿蛋白結(jié)合率較高，藥物的半衰期較短，且對患者的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度較大，對于一些手術(shù)時間較長，且術(shù)后疼痛感較為明顯的患者使用兩者結(jié)合發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果較好。此外舒芬太尼在機(jī)體的代謝中，經(jīng)過患者的肝內(nèi)進(jìn)行相應(yīng)的生物轉(zhuǎn)化，并經(jīng)由患者的腎臟進(jìn)行排除，且對患者進(jìn)行肌注治療后90%以上的藥物均可以與體內(nèi)的血漿蛋白結(jié)合，并能夠有效改善單一使用的局限性，降低一定的藥物毒性，故兩者結(jié)合整體治療效果較好。

在本次研究中，對于三組超前鎮(zhèn)痛進(jìn)行臨床比較發(fā)現(xiàn)，三組術(shù)后6、9、12、24、48 h的VAS評分值隨時間呈下降趨勢，其中舒芬太尼+曲馬多組和單純曲馬多組的VAS評分差異較大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。三組Ramsay鎮(zhèn)靜評分在術(shù)后3、6、9、12、24 h逐漸下降，舒芬太尼聯(lián)合曲馬多治療效果更佳，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。單純曲馬多組和氯胺酮+曲馬多組術(shù)后MMSE、MQ評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而舒芬太尼+曲馬多組在MMSE、MQ評分中與其他兩組差距均較明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，在老年患者進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛的比較中，舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果較好，并對患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響程度較低，故這一方式值得在臨床上進(jìn)行廣泛應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]高峰，馬翔，蔡杰衡.曲馬多超前鎮(zhèn)痛對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛的影響觀察[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2013，9（1）：119-120.

[2]朱開秀，韋建軍，呂建勇.曲馬多超前鎮(zhèn)痛對婦科腹腔鏡手術(shù)后疼痛的影響[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11（3）：405-406.

[3]孟馥芬，維拉，楊峰.曲馬多伍用小劑量納洛酮在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（5）：436-438.

[4]陳秀斌，李海冰，金春紅，等.曲馬多超前鎮(zhèn)痛對婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)后疼痛影響的前瞻性隨機(jī)對照研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（3）：207-209.

[5] Gharaei B，Jafari A，Aghamohammadi H，et al.Opioid-sparing effect of preemptive bolus low-dose ketamine for moderate sedation in opioid abusers undergoing extracorporeal shock wave lithotripsy：a randomized clinical trial[J].Anesthesia and Analgesia，2013，116（1）：75-80.

[6]吳學(xué)東，趙建華，方志源.曲馬多超前鎮(zhèn)痛對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛的鎮(zhèn)痛效果[J].江蘇醫(yī)藥，2010，36（11）：1331-1332.

[7]楊昶.曲馬多超前鎮(zhèn)痛對子宮切除術(shù)患者術(shù)后疼痛和惡心嘔吐的影響[J].華西醫(yī)學(xué)，2010，25（9）：1704-1705.

[8]楊龍慧，高愛敏，白炳生，等.氟比洛芬酯聯(lián)合舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛對老年腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（19）：3585-3587.

[9] El Sonbaty M I，Aboel Dahab H，Mostafa A，et al.Preemptive peritonsillar ketamine infiltration：postoperative analgesic efficacy versus meperidine[J].Middle East Journal of Anesthesiology，2011，21（1）：43-51.

[10]蔣宗明，陳忠華，鄭羨河，等.帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對骨科患者術(shù)后血IL-1β、IL-6和IL-8水平的影響[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2010，32（13）：1485-1486.

[11]許麗雙.舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛對老年原發(fā)性高血壓患者應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中華高血壓雜志，2009，17（1）：78-79.

[12]鄭羨河，蔣宗明，陳忠華，等.氟比洛芬酯預(yù)防瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏的臨床研究[J].中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2010，15（8）：916-919.

[13] Ortner C M，Posch M，Roessler B，et al.On the ropivacaine-reducing effect of low-dose sufentanil in intrathecal labor analgesia[J].Acta Anaesthesiologica Scandinavica，2010，54（8）：1000-1006.

[14]王雙紅，孫妍.舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛對肛腸病術(shù)后的影響[J].醫(yī)學(xué)信息旬刊，2013，26（8）：202-203.

[15]史曉燕.帕瑞昔布鈉聯(lián)合地佐辛超前鎮(zhèn)痛對開胸手術(shù)患者術(shù)后舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛效果的觀察[J].中國藥物與臨床，2013，13（1）：95-97.

（收稿日期：2015-10-16） （本文編輯：歐麗）