張明陽(yáng)+韓洋+劉志東+劉偉

摘 要 目的： 觀察舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定在急診剖宮產(chǎn)中對(duì)產(chǎn)婦麻醉效果的影響。方法： 硬膜外麻醉下行急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦120例，隨機(jī)分為4組，每組30例。所有產(chǎn)婦均先給予0.75%羅哌卡因15 ml，然后B組再靜脈給予舒芬太尼10 μg、C組靜脈15 min內(nèi)泵入右美托咪定0.5 μg/kg、D組靜脈給予舒芬太尼10 μg聯(lián)合靜脈15 min內(nèi)泵入右美托咪定0.5 μg/kg。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦循環(huán)呼吸狀況，觀察不良反應(yīng)和新生兒的情況。結(jié)果：B組、D組胎兒取出前鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于A組（P<0. 05）；C組、D組焦慮評(píng)分低于A組（P<0. 05）；C組、D組生命體征波動(dòng)小于A組，且惡心、嘔吐、低血壓、寒戰(zhàn)發(fā)生率低于A組（P<0. 05）。結(jié)論：在急診剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉中舒芬太尼和右美托咪定靜脈聯(lián)合給藥能夠增強(qiáng)胎兒取出前鎮(zhèn)痛效果，抑制牽拉反應(yīng)，減少生命體征波動(dòng)，降低惡心嘔吐、低血壓、寒戰(zhàn)發(fā)生率。

關(guān)鍵詞 右美托咪定 舒芬太尼 硬膜外麻醉 急診剖宮產(chǎn)

中圖分類號(hào)：R614.42； R719.8 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2016）21-0020-03

The anesthesia effects of sufentanil combined with dexmedetomidine on 30 cases of puerperae with emergency caesarean section

ZHANG Mingyang*， HAN Yang， LIU Zhidong， LIU Wei**（Department of Anesthesiology， Tengzhou Central Peoples Hospital， Tengzhou 277500， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the anesthesia effects of sufentanil and dexmedetomidine on puerperae undergoing emergency cesarean section. Methods： One hundred and twenty cases of puerperae were randomly divided into four groups with 30 cases each. All the puerperae were first epidurally injected with 0.75% ropivacaine 15 ml， then group B was intravenously given 10 μg of sufentanil， group C was intravenously pumped 0.5 μg/kg of dexmedetomidine within 15 min while group D was given 10 μg of sufentanil combined with 0.5 μg/kg of dexmedetomidine within 15 min. During operations， their circulatory and respiratory conditions were continuously monitored， while the adverse reactions occurred in these women and newborns were observed. Results： The anesthesia effects were better in group B and D than group A. The anxiety scores were lower in group C and D than group A. The fluctuation in vital signs was less in group C and D than in group A. The incidence of nausea， vomiting， hypotension， chill was lower in group C and D than in group A. Conclusion： In the epidural anesthesia of emergency cesarean section， intravenous co-administration of sufentanil and dexmedetomidine can enhance analgesic effects before delivery of baby， inhibit draw reaction， decrease the fluctuation in vital signs and reduce the incidence of adverse reactions such as nausea， vomiting， hypotension and chill.

KEY WORDS dexmedetomidine； sufentanil； epidural anesthesia； emergency cesarean section

急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦情緒緊張焦慮，要求麻醉起效迅速且對(duì)新生兒無(wú)呼吸抑制等不良影響。臨床上常用的硬膜外麻醉需要一定的起效時(shí)間且產(chǎn)婦有牽拉反應(yīng)，而全身麻醉對(duì)新生兒有呼吸抑制。右美托咪定具有抗焦慮、抑制交感活性、無(wú)呼吸抑制、維持生命體征穩(wěn)定等藥理性質(zhì)[1-3]，但其鎮(zhèn)痛作用差。舒芬太尼具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，大劑量有呼吸抑制作用，沒(méi)有抑制交感活性的作用。已有研究提示右美托咪定聯(lián)用舒芬太尼能夠增強(qiáng)剖宮產(chǎn)術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛效果[4-5]。本研究觀察比較右美托咪定和舒芬太尼單獨(dú)及聯(lián)合用于急診剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，在產(chǎn)婦及家屬對(duì)術(shù)中用藥知情同意的情況下選擇在硬膜外麻醉下行急診剖宮產(chǎn)的妊娠產(chǎn)婦120例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA） Ⅰ或Ⅱ級(jí)，20～38歲，身高（160.4±4.1）cm，體重（75.5±8.5）kg，排除對(duì)藥物過(guò)敏、胎兒異常、心血管疾病、精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等病史者。產(chǎn)婦隨機(jī)均分為4組，每組30例。A組：?jiǎn)渭冇材ね饨o予0.75%羅哌卡因15 ml；B組：0.75%羅哌卡因15 ml復(fù)合舒芬太尼10 μg；C組：0.75%羅哌卡因15 ml復(fù)合右美托定0.5 μg/kg泵入；D組：0.75%羅哌卡因15 ml復(fù)合右美托咪啶0.5 μg/kg泵入加舒芬太尼10 μg靜脈注射。

1.2 方法

4組產(chǎn)婦術(shù)前均無(wú)用藥， 入室后監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、血壓（BP）、心率（HR）及血氧飽和度（SpO2），建立靜脈通道。產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，經(jīng)L2-3或L3-4行硬膜外穿刺，硬膜外腔向頭側(cè)置管3 cm。4組均首先注入0.75%羅哌卡因4 ml 試驗(yàn)量，觀察5 min ，確定無(wú)藥物誤入蛛網(wǎng)膜下隙后給予0.75 %羅哌卡因11 ml，立即消毒鋪巾，手術(shù)開(kāi)始。B組切皮時(shí)靜脈給予舒芬太尼10 μg， C組切皮時(shí)給予右美托咪啶0.5 μg/kg泵入，15 min泵完。D組切皮時(shí)靜脈給予舒芬太尼10 μg之后給予右美托咪啶0.5μg/kg泵入，15 min泵完。為了觀察藥物對(duì)產(chǎn)婦呼吸是否有影響，4組患者均不吸氧。

1.3 觀察指標(biāo)

采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估產(chǎn)婦的疼痛程度[6-8]、焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）評(píng)定產(chǎn)婦的焦慮程度[9-11]。觀察記錄產(chǎn)婦生命體征變化及新生兒出生后1 min、5 min 阿氏（Apgar）評(píng)分。觀察記錄各組產(chǎn)婦出現(xiàn)皮膚瘙癢，惡心嘔吐，心動(dòng)過(guò)緩，血壓下降，寒戰(zhàn)的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

4組產(chǎn)婦年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。B組、D組胎兒取出前鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于A組（P<0.05），C 組、D組焦慮評(píng)分低于A組（P<0.05，表2）；C組、D組生命體征波動(dòng)小于A組（P<0.05，表3）。C 組、D組產(chǎn)婦惡心嘔吐，血壓下降和寒戰(zhàn)的例數(shù)低于A組（表4）。4組新生兒出生后1 min、5 min Apgar評(píng)分均在8分以上，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

硬膜外麻醉為急診剖宮產(chǎn)術(shù)的常用麻醉方法，比全身麻醉對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響小，比腰硬聯(lián)合麻醉神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥少，但需要一定的起效時(shí)間。急診剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)要求盡快地開(kāi)始手術(shù)，產(chǎn)婦經(jīng)常因硬膜外麻醉沒(méi)有充分起效而疼痛。這種疼痛和焦慮在切皮至新生兒取出時(shí)最明顯。靜脈應(yīng)用舒芬太尼和右美托咪定各有優(yōu)缺點(diǎn)：右美托咪啶鎮(zhèn)痛作用弱，起效慢，但是能夠增強(qiáng)其它鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛作用；舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，起效快，用量大時(shí)雖有呼吸抑制作用，但由于能透過(guò)胎盤而在胎兒體內(nèi)代謝和消除快，體內(nèi)無(wú)蓄積。已有研究提示小劑量靜脈應(yīng)用舒芬太尼對(duì)產(chǎn)婦和新生兒是安全的[12]。本研究在切皮時(shí)給藥，距胎兒取出時(shí)間僅5～10 min，減少了藥物通過(guò)胎盤的時(shí)間，對(duì)新生兒Apgar評(píng)分無(wú)明顯影響。小劑量靜脈應(yīng)用舒芬太尼和硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔注射舒芬太尼同樣能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，給藥方式更為簡(jiǎn)便。由于舒芬太尼在硬膜外麻醉后靜脈給藥，與硬膜外[13]或蛛網(wǎng)膜下腔[15]注射相比，縮短了術(shù)前準(zhǔn)備的時(shí)間，能更快地開(kāi)始急診剖宮產(chǎn)手術(shù)。

疼痛和焦慮反應(yīng)大多由于麻醉平面不足引起，麻醉平面要達(dá)到T4才能有效抑制牽拉反應(yīng)，但是容易抑制呼吸和循環(huán)。由于急診剖宮產(chǎn)要求快速開(kāi)始手術(shù)而且不抑制呼吸，本研究中產(chǎn)婦的麻醉平面在T8-T6左右，硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛效果不能夠抑制牽拉反應(yīng)，而且由于硬膜外給藥速度快容易引起低血壓。小劑量的舒芬太尼抑制牽拉反應(yīng)效果不夠理想，劑量太大容易引起呼吸抑制。右美托咪定增強(qiáng)了舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果，而且沒(méi)有呼吸抑制作用，具有抑制交感神經(jīng)的作用，且能較好緩解產(chǎn)婦的焦慮[2]，生命體征波動(dòng)小，防止了硬膜外給藥速度過(guò)快引起的低血壓。兩者聯(lián)合用藥既減輕了切皮至新生兒取出時(shí)產(chǎn)婦的疼痛，又能較好地緩解產(chǎn)婦的焦慮，生命體征更加穩(wěn)定，無(wú)心率和SpO2嚴(yán)重下降的情況，惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、低血壓比單純硬膜外麻醉發(fā)生率低，適合急診剖宮產(chǎn)手術(shù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 崔松勤， 魏曉佳， 許忠玲. 右美托咪啶在妊娠期高血壓綜合征患者剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用效果觀察[J]. 山東醫(yī)藥， 2014， 54（48）： 56-57.

[2] 龐紅利， 洪道先. 右美托咪啶在剖宮產(chǎn)術(shù)中的鎮(zhèn)靜作用[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用， 2013， 7（22）： 142-143.

[3] Phan H， Nahata MC. Clinical uses of dexmedetomidine in pediatric patients[J]. Paediatr Drugs， 2008， 10（1）： 49-69.

[4] 周舸， 陳潔琳. 右美托咪啶混合舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛的效果[J]. 吉林醫(yī)學(xué)， 2014， 35（25）： 5686-5687.

[5] 劉先保， 張春芳， 陳濤， 等. 右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果影響[J]. 臨床醫(yī)學(xué)工程， 2015， 22（3）： 296-297， 300.

[6] 嚴(yán)廣斌. 視覺(jué)模擬評(píng)分法[J/OL]. 中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版）， 2014， 8（2）： 34.

[7] 劉明娟， 姚明， 黃兵， 等. 體感誘發(fā)電位刺激儀和視覺(jué)模擬量表用于術(shù)后疼痛評(píng)估的比較[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 2013， 29（6）： 948-950.

[8] 張宇. 視覺(jué)模擬評(píng)分法對(duì)腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)中患者疼痛的評(píng)估[J]. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)， 2012， 32（8）： 37-38.

[9] 王征宇， 遲玉芬. 焦慮自評(píng)量表（SAS）[J]. 上海精神醫(yī)學(xué)， 1984（2）： 73-74.

[10] 李玉芬， 李彬彬. 應(yīng)用焦慮自評(píng)量表對(duì)臨床護(hù)理人員心理健康狀況的調(diào)查分析[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南， 2013， 11（24）： 785-786.

[11] 王秀梅， 鄒玉敏， 朱勁松. 護(hù)理干預(yù)對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎合并下消化道出血患者治療效果及焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表評(píng)分的影響[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2013， 10（7）： 136-137， 140.

[12] 鄧雪峰， 孫芳， 張野. 舒芬太尼輔助硬膜外麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 安徽醫(yī)藥， 2013， 17（11）： 1956-1958.

[13] 鄒家平， 曹少珍， 鄧曉勤. 舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因硬膜外麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志， 2009， 25（7）： 594-596.

[14] 羅小會(huì)， 廖琴， 孫銘陽(yáng)， 等. 0.75%羅哌卡因復(fù)合不同劑量舒芬太尼腰麻在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志， 2012， 28（6）： 570-572.

[15] 楊曉英，刁樞.高滲氯化鈉-羥乙基淀粉注射液用于子癇前期孕婦腰麻下剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床觀察[J]. 上海醫(yī)藥， 2011， 32（11）： 545-547.