王旭 童欣 張謙

[摘要] 目的 分析不同質(zhì)子泵抑制劑對急性冠脈綜合征患者雙聯(lián)抗血小板治療效應(yīng)的影響。 方法 回顧性分析2014年1月～2015年1月于本院診治的126例ACS患者臨床資料，按照不同治療方式分為三組，三組患者均行氯吡格雷+阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療，44例對照組患者未進(jìn)行質(zhì)子泵抑制劑治療，研究A組41例患者繼續(xù)行奧美拉唑治療，研究B組41例患者則行泮托拉唑治療。對比三組臨床治療效果。 結(jié)果 三組心腦血管不良事件總發(fā)生率均較低，依次為11.36%、14.63%、19.51%，且組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；研究A、B組消化道并發(fā)癥總發(fā)生率依次為12.20%、17.07%，均顯著低于對照組27.27%（P<0.05）；三組治療后ADP聚集率均低于治療前，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。 結(jié)論 不同PPI對急性冠脈綜合征患者雙聯(lián)抗血小板治療效應(yīng)無影響，但可減少消化道并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 奧美拉唑；泮托拉唑；ACS；雙聯(lián)抗血小板

[中圖分類號] R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）09-0034-03

[Abstract] Objective To analyze the effect of different proton pump inhibitors（PPI） on the therapeutic effect of dual antiplatelet therapy for patients with ACS. Methods The clinical data of 126 patients with ACS admitted to our hospital for treatment from January 2014 to January 2015 were reviewed and divided into three groups according to the different treatments. All of the three groups were given dual antiplatelet therapy of clopidogrel plus aspirin. While the 44 patients in the control group were not given PPI therapy， the 41 patients in study group A were treated with omeprazole and the 41 cases in study group B with pantoprazole for treatment. The clinical effects in the three groups were compared. Results The total incidences of adverse cardiovascular events in the three groups were low， which were respectively 11.36%， 14.63%， and 19.51%， and there was no significant difference among the three groups （P>0.05）. The total incidence of complications related to digestive tract in study group A and B was respectively registered at 12.20% and 17.07%， significantly lower than that in the control group， which was 27.27%（P<0.05）. After treatment， ADP aggregation in the three groups showed lower than before the treatment， and statistically significant difference was registered （P<0.01）. Conclusion Different PPI produces no significant impact on the therapeutic effect of dual antiplatelet therapy for patients with ACS， and it can reduce the complications related to digestive tract.

[Key words] Omeprazole； Pantoprazole； ACS； Dual antiplatelet

雙聯(lián)抗血小板治療（氯吡格雷+阿司匹林）治療急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者效果確切，現(xiàn)已成為該疾病患者臨床常規(guī)治療方案[1，2]。但是雙聯(lián)抗血小板治療容易增加胃潰瘍等腸胃道并發(fā)癥，故該治療方案有待臨床進(jìn)一步研究、改進(jìn)。大量臨床經(jīng)驗表明，在ACS患者雙聯(lián)抗血小板治療過程中加以適量質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPI）不僅療效良好，且可彌補(bǔ)雙聯(lián)抗血小板治療缺陷，即降低胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率[3]。本研究通過對本院ACS患者在雙聯(lián)抗血小板治療中加以不同質(zhì)子泵抑制劑，取得較滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月～2015年1月于本院診治的126例ACS患者臨床資料，均符合《心血管疾病防治指南和共識（2008年版）》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查確診，本研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者自愿簽署知情同意書。排除合并血液疾病，凝血功能異常，肝腎功能嚴(yán)重障礙者。按照不同治療方式分為對照組（44例）、研究A組（41例）、研究B組（41例）；對照組男女比例21∶23，年齡45～78歲，平均（68.52±9.25）歲；研究A組男女比例20∶21，年齡45～77歲，平均（67.95±8.02）歲；研究B組男女比例19∶22，年齡44～78歲，平均（68.25±7.95）歲；受教育程度：高中及以下29例，?？?7例，本科25例，本科以上25例。三組上述各項臨床基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

三組患者均接受300 mg氯吡格雷（河南新帥克制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123116，75mg）嚼服負(fù)荷，再予75 mg/d；300 mg阿司匹林（哈爾濱泰華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H23020521，0.3 g）嚼服負(fù)荷，再予100 mg/d，雙聯(lián)抗血小板治療。對照組未行PPI治療；研究A組予40 mg奧美拉唑（浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠，國藥準(zhǔn)字H20030309，20 mg）治療，1次/d；研究B組予40 mg泮托拉唑（華北制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20066495，40 mg）治療，1次/d；三組均持續(xù)治療4周。

1.3觀察指標(biāo)

主要心腦血管不良事件：非致死性心肌梗死、緊急靶血管血運重建、腦卒中、心性死亡；消化道并發(fā)癥：消化道出血、消化道潰瘍、便血/便潛血陽性、消化道不適；血小板（ADP）聚集率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)均用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗或方差分析，計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組主要心腦血管不良事件發(fā)生情況比較

三組心腦血管不良事件總發(fā)生率均較低，并且三組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 三組消化道并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究A、B組消化道并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對照組（P<0.05），但是研究A、B組總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 三組治療前后ADP聚集率比較

三組治療后ADP聚集率均較治療前低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；但是治療后組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3討論

阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合抗血小板治療ACS患者可以有效阻礙ADP聚集，減低心源性猝死風(fēng)險，降低心肌梗死復(fù)發(fā)幾率等心腦血管危險事件發(fā)生率[5]。但是，雙聯(lián)抗血小板治療易增加患者消化道出血、消化道潰瘍等可能，由于阿司匹林主要是通過抑制胃黏膜前列腺素合成，從而對患者胃腸道黏膜造成損傷，而氯吡格雷主要是通過阻礙患者血小板釋放，可促進(jìn)內(nèi)皮增長，并加速潰瘍修復(fù)的血管內(nèi)皮生長因子，致使?jié)兙貌挥蟍6，7]。ACS患者一旦發(fā)生消化道出血，將可激活凝血系統(tǒng)，從而影響其血容量、心肌灌注等。有研究結(jié)論表示，消化道出血是引發(fā)ACS患者在6個月內(nèi)死亡的獨立危險因素[8，9]。由此可知，臨床探索出與雙聯(lián)抗血小板配伍治療的藥物，以降低胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率尤為重要，現(xiàn)已成為當(dāng)下亟待解決的問題。

經(jīng)大量臨床多變量研究結(jié)果分析，PPI用于ACS患者雙聯(lián)抗血小板治療中，并未增加心腦血管危險事件發(fā)生率，效果確切，同時可以預(yù)防或者減少胃腸道并發(fā)癥[10-13]。該結(jié)論在本研究結(jié)果中得到充分驗證，即三組心腦血管不良事件總發(fā)生率均較低，依次為11.36%、14.63%、19.51%，且組間比較均未顯示高度差異；研究A、B組消化道出血、消化道潰瘍等胃腸道并發(fā)癥總發(fā)生率依次為12.20%、17.07%，均顯著低于對照組27.27%?？紤]很可能是由于PPI可阻礙胃酸分泌，提升胃內(nèi)pH值，降低胃蛋白酶活性，對預(yù)防消化道潰瘍、上消化道出血等胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生具有積極作用。分析本研究中所采用的PPI可知，其中奧美拉唑?qū)儆谥苄匀鯄A性藥物的一種，極易聚集在酸性環(huán)境中，臨床應(yīng)用中可特異性作用于患者胃壁細(xì)胞質(zhì)子泵部位，主要通過二硫鍵和質(zhì)子泵的巰基發(fā)生不可逆行結(jié)合效應(yīng)，以阻礙H+、K+-ATP酶活性，從而達(dá)到減少胃液中的酸含量治療目的[14，15]。泮托拉唑?qū)儆谝环N不可逆質(zhì)子泵抑制劑，可減少胃酸分泌，即在胃壁細(xì)胞酸性環(huán)境中被激活成環(huán)次磺胺，然后特異性作用于質(zhì)子泵的巰基以共價鍵結(jié)合，致使其喪失泌酸功能[16，17]。由此可知，PPI用于ACS患者雙聯(lián)抗血小板治療中具有有效性、可行性。

在本研究數(shù)據(jù)中可以看出，三組治療后ADP聚集率均較治療前顯著降低（P<0.01）。同時與王悅等[18]臨床研究結(jié)論類似，說明本研究中所采用的PPI對雙聯(lián)抗血小板治療總體效應(yīng)無影響?？紤]可能與患者體內(nèi)抗血小板治療復(fù)雜的作用機(jī)制相關(guān)，即當(dāng)氯吡格雷代謝途徑受阻時，阿司匹林作用途徑容易發(fā)生代償，從而保證總體抗血小板治療效果。本研究因時間、樣本量等因素限制，未對兩組患者藥物治療不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行對比分析，有待進(jìn)一步臨床研究予以驗證補(bǔ)充。

綜上所述，不同PPI（奧美拉唑、泮托拉唑）用于ACS患者雙聯(lián)抗血小板治療中，不僅未對療效造成影響，而且可降低消化道出血、潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣及應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 孫蕾，劉長綱，張旭霞. 雙聯(lián)抗血小板長期治療老年冠心病患者的可行性分析[J]. 中國實用醫(yī)藥，2013，8（29）：134-135.

[2] 孫瑜，崔振雙，依桂燕. 急診溶栓治療急性冠脈綜合征的時間窗與治療后心功能、炎癥因子的相關(guān)性分析[J]. 臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（11）：839-841.

[3] Silber S，Albertsson P，Avilés FF. Guidelines for percutaneous coronary interventions. The task force for percutaneous coronary interventions of the European Society of Cardiology[J]. European Heart Journal，2005，14（8）：804-847.

[4] 胡大一. 心血管疾病防治指南和共識2008[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：18.

[5] Popma JJ，Berger P，Ohman EM. Antithrombotic therapy during percutaneous coronary intervention：The seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy[J]. Chest，2004，14（z1）：5761-5782.

[6] Divchev D，Nienaber C，Ince H. Therapy strategies for acute coronary syndrome and after coronary interventions.Antiplatelet agents and anticoagulants[J]. Internist（Berlin），2011，25（11）：1292-1300.

[7] 朱英姿，蔣躍絨. 雙聯(lián)抗血小板長期治療老年冠心病患者的可行性及療效觀察[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（6）：44-47.

[8] 劉波，郭靖濤，丁彥，等. 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后氯吡格雷與奧美拉唑聯(lián)合應(yīng)用不良臨床結(jié)局的觀察[J]. 中國醫(yī)藥，2012，7（9）：1064-1065.

[9] 冷建洪，鄧小軍. 氯吡格雷預(yù)防冠心病介入治療后心血管不良事件發(fā)生的臨床效果觀察[J]. 實用心腦肺血管病雜志，2013，21（6）：77-78.

[10] 史琳，王曉玲，楊小芳. 強(qiáng)化抗血小板治療在急診冠狀動脈介入術(shù)中的觀察及護(hù)理[J]. 齊齊哈爾學(xué)院學(xué)報，2013，17（14）：2327-2328.

[11] 王春明，楊毅寧. PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療研究進(jìn)展[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，36（8）：1210-1211.

[12] 任樹文. 氯吡格雷與阿司匹林治療老年冠心病療效124例對比研究[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2012，25（9）：1875-1876.

[13] 張雁. 氯吡格雷預(yù)防缺血性腦血管病復(fù)發(fā)的療效觀察[J].菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校學(xué)報，2012，17（2）：18-19.

[14] 趙小兵. 氯吡格雷與拜阿司匹林治療心絞痛的療效比較[J]. 臨床合理用藥雜志，2012，25（8A）：8-9.

[15] 王少華. 氯吡格雷與阿司匹林治療老年冠心病療效對比研究[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2012，14（18）：7-8.

[16] 秦宇，林媛媛，張文麗，等. 2009～2011年醫(yī)院口服質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用分析[J]. 中國醫(yī)藥，2013，8（7）：1009-1010.

[17] 朱玉周. 雷貝拉唑和奧美拉唑治療消化性潰瘍療效比較[J]. 臨床合理用藥雜志，2012，25（33）：32-33.

[18] 王悅，李雅君. 質(zhì)子泵抑制劑對冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后雙重抗血小板治療的影響[J]. 中國醫(yī)藥，2013，8（1）：10-11.

（收稿日期：2015-12-15）